Anda di halaman 1dari 45

Hipertensi

Diagnosis, Pencegahan dan Terapi

MUZAKKIR AMIR

Definisi Hipertensi (JNC VI)


Dikatakan Hipertensi apabila tekanan darah secara konsisten terbaca
140/90 mm Hg pada orang dewasa.
Klasifikasi tekanan darah pada seseorang berumur 18 dan lebih

Category
Optimal
Normal
High-normal
Hypertension*
Stage 1
Stage 2
Stage 3

Systolic
(mm Hg)

Diastolic
(mm Hg)

<120

dan

<80

<130
130-139

dan
atau

<85
85-89

140-159
160-179
180

atau
atau
atau

90-99
100-109
110

*Based on the average of two or more readings taken at each of two or more visits after an initial screening.
The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. November 1997. NIH
publication 98-4080

WHO-ISH (1999)
Klasifikasi Derajat Tekanan Darah menurut WHO-ISH
1999 yang diadaptasi dari JNC VI 1997

1
2
3
4
5
6
7

Kategori

Sistolik
(mmHg)

Diastolik
(mmHg)

Optimal
Normal
Normal Tinggi
Hipertensi derajat 1 (ringan)
Subgrup : perbatasan
Hipertensi derajat 2 (sedang)
Hipertensi derajat 3 (berat)
Hipertensi Sistolik
(Isolated Systolic Hypertension)

120
130
130 - 139
140 - 159
140 - 149
160 - 179
180
140

80
85
85 - 89
90 - 99
90 - 94
100 - 109
110
90

Definisi Hipertensi (JNC VII)


Klasifikasi tekanan darah pada seseorang berumur 18 dan lebih

Category

Systolic
(mm Hg)

Diastolic
(mm Hg)

Normal
Pre Hipertensi
Hipertensi
Stage 1
Stage 2

<120
120-139

dan
atau

<80
80-89

140-159
> 160

atau
atau

90-99
>100

Prevalensi dari Hipertensi


Hipertensi salah satu dari penyakit yang sering dijumpai di klinik
prevalence of hypertension (%)

70
60

SBP > 140 mm Hg


DBP > 90 mm Hg

65

70-79

80+

54

50

44

40
30
20

64

21
4

11

18-29

30-39

10
0
age (yrs)

40-49

50-59

60-69

Franklin, S.S., J Hypertens 1999; 17 (suppl 5): S29-S36

Prevalensi :
Berdasar kriteria Hipertensi WHO 1968 (tekanan darah > 160/95
mmHg), prevalensi hipertensi di dunia sekitar 5-18 %. Prevalensi
hipertensi di Indonesia tidak jauh berbeda yaitu sekitar 6-15 %,
walaupun dilaporkan adanya prevalensi yang rendah yaitu :
- Ungaran
1,8 %
- Lembah Balim
0,6 %
serta adanya prevalensi yang tinggi :
- Silungkang
19,4 %
- Talang
17,8 %
Prevalensi Hipertensi di Jawa Timur hampir sama yaitu :
- Sumberpucung (1976)
10 %
- Lawang
(1987)
11 %
- Kampak
(1987)
17 %

Presentasi pasien hipertensi


yang terkontrol
< 140/90 mmHg
USA
27

England
6

Canada
16

France
24

< 160/95 mmHg


Finland

Spain

20.5

20

Germany
22.5

Scotland

Australia
19

India

17.5

> 65 years

USA: JNC VI. Arch Intern Med 1997


Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997
Canada: Joffres et al. Am J Hypertens 1997
England: Colhoun et al. J Hypertens 1998
France: Chamontin et al. Am J Hypertens 1998

Adapted from G. Mancia / L. Ruilope

Total Mortality and Continuous


Ambulatory Blood Pressure
Systolic Blood Pressure
events/100 pt/yrs

Diastolic Blood Pressure


5

5
4

2
1
< 140

mm Hg

mm Hg
140-159 160-179 180-199 200+

< 80

80-89

90-99

100-109

110+

Assessment of the 24-hour blood pressure load is


a good clinical method to identify high-risk patients
Khattar, R.S. et al. Circulation 1999; 100:1071-4

Risiko Infark Miokard dan Stroke


15

5-year risk (%)

10

5
MI

Stroke

0
0

100

200

300

Systolic blood pressure (mm Hg)


Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4

Cumulative Incidence of CHF : Normotensives


and Stage 1 and 2 Hypertensives
20

Stage 2+ hypertension

15
CHF
Cumulative
Incidence 10
(%)

Stage 1+ hypertension

5
Normal BP

5
10
Years From Baseline Exam

15

Lenfant C, Roccella EJ. J Hypertens Suppl. 1999;17:S3-S7.


Data from Levy D et al. JAMA. 1996;275:1557-1562.

Benefits of Lowering BP
Average Percent Reduction
Stroke incidence

3540%

Myocardial infarction

2025%

Heart failure

50%

Hipertensi
Berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan :

Primer (essential)
tidak ada penyebab yang spesifik yang dapat
diidentifikasi
95% dari kasus hipertensi

Sekunder
diketahui penyebabnya
5% dari kasus hipertensi
penyakit ginjal merupakan penyebab dari 90%
kasus hipertensi sekunder

Hypertension :
The Disease Continuum
Early Paradigm

Natural History of CVD Progression


Elevated BP

Target Organ Damage

Elevated BP

Target Organ Damage

More Recent Paradigm

Vascular Dysfunction
A Proposed Future Paradigm

Endothelial
Dysfunction

Vascular
Dysfunction

Elevated BP

Target Organ
Damage

LVH
Renal
Damage

MI

Angina
Pectoris

Stroke

Etiology Hypertension
Secondary Hypertension :

Renal disease :
Renal arterial disease
Renal parenchymal disease
Renal tumors
Arteritis (polyarteritis nodosa, neurofibromatosis)
Endocrine Disorders
Cushings syndrome
Acromegaly
Primary aldosteronism
Pheochromocytoma
Coarctation of the aorta
Neurologic disorders
Increased intra cranial pressure (tumor)
Drug-induced hypertension
Corticosteroids
Amphetamines
Oral contraceptives
Psychogenic disorders

Komplikasi Hipertensi
Eyes
retinopathy

Kidneys
renal failure

Brain
stroke

Heart
ischaemic heart disease
left ventricular hypertrophy
heart failure

Peripheral arterial disease

Kerusakan Target Organ!!


Kerusakan yang disebabkan
oleh hipertensi tergantung :

Besarnya peningkatan
tekanan darah

Lamanya kondisi tekanan


darah yang tidak
terdiagnosis dan tidak
diobati

Symptoms

Headache
Dizziness
Fatigue
Pounding of the heart
Symptoms are not specific and no more frequent than
in patients with normotension.

Symptoms of complications : heart failure,


chest pain, claudication, vision

Evaluasi Klinik Hipertensi :


Evaluasi klinik dan laboratorium
dilakukan untuk 4 tujuan :
1. Konfirmasi
tingkatnya

Hipertensi

Hipertensi

dan

menentukan

2. Untuk
menyingkirkan
Hipertensi Sekunder

dan

menemukan

3. Untuk menentukan Kerusakan Organ Target


4. Untuk mencari Faktor Risiko Kardiovaskuler dan
Kondisi Klinik lain yang mempengaruhi
Prognosis dan Pengobatan Hipertensi.

Riwayat Klinik :
Riwayat keluarga HT, DM, dislipidemia, PJK, stroke atau penyakit ginjal
Lama dan tingkat tekanan darah tinggi sebelumnya dan hasil pengobatan serta
efek samping obat antihipertensi sebelumnya

Riwayat atau gejala sekarang PJK dan gagal jantung, penyakit serebrovaskuler,
penyakit vaskuler perifer, DM, pirai, dislipidemia, asma bronkhiale, penyakit
ginjal, dan informasi obat yang diminum

Penilaian faktor risiko termasuk diet lemak, natrium dan alkohol, jumlah rokok,
tingkat aktifitas fisik, dan peningkatan berat badan sejak awal dewasa

Riwayat obat-obatan atau bahan lain yang dapat meningkatkan tekanan darah

termasuk kontrasepsi oral, obat anti-keradangan non-steroid, kokain dan


amfetamin.

Faktor pribadi, psikososial dan lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi hasil

pengobatan antihipertensi termasuk situasi keluarga, lingkungan kerja dan latar


belakang pendidikan.

Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik lengkap termasuk pengukuran tekanan

darah yang teliti


Pengukuran tinggi dan berat serta kalkulasi BMI (Body mass
Index) yaitu berat dalam kg dibagi tinggi dalam m 2
Pemeriksaan sistim kardiovaskuler terutama ukuran jan-tung,
bukti adanya gagal jantung, penyakit arteri karotis, renal dan
perifer lain serta koarktasio aorta
Pemeriksaan paru adanya ronkhi dan bronkhospasme serta
bising abdomen,
Pemeriksaan fundus optikus dan sistim syaraf untuk
mengetahui kemungkinan adanya kerusakan serebro-vaskuler.

Pengukuran Tekanan Darah :

Karena adanya variasi yang besar TD, diagnosis hipertensi harus


berdasarkan beberapa kali pengukuran yang diambil pada beberapa
kesempatan (waktu) yang terpisah.
TD biasanya diukur secara tak langsung dengan sphygmo-manometer
air raksa atau alat noninvasif lainnya pada posisi duduk atau telentang.
sebelum pengukuran penderita istirahat 5 menit diruangan yang tenang
ukuran manset lebar 12-13 cm serta panjang 35 cm, ukuran lebih kecil
pada anak-anak dan lebih besar pada penderita gemuk (ukuran sekitar
2/3 lengan)
diperiksa pada fosa kubiti dengan cuff setinggi jantung (ruang antar iga
IV)
TD dapat diukur pada keadaan duduk atau telentang, pada JNC VII
dianjurkan pada posisi duduk

Pengukuran Tekanan Darah :

TD dinaikkan sampai 30 mmHg (4.0 kPa) diatas tekanan sistolik


(palpasi), kemudian diturunkan 2 mmHg/detik (0,3 kPa/detik) dan
dimonitor dgn stetoskop diatas a brakhialis.

tekanan sistolik ialah tekanan pada saat terdengar suara Korotkoff I


sedangkan tekanan diastolik pada saat Korotkoff V menghilang. Bila
suara tetap terdengar, dipakai patokan Korotkoff IV (muffling sound).

pada pengukuran pertama dianjurkan pada kedua lengan terutama


bila terdapat penyakit pembuluh darah perifer.

kadang perlu pengukuran pada posisi duduk/telentang dan berdiri


untuk mengetahui ada tidaknya hipotensi postural terutama pada
orang tua, diabetes mellitus dan keadaan lain yang menimbulkan hal
tersebut (pemberian penyekat alfa).

Pengukuran tekanan darah ambulatory


Sekarang terdapat alat otomatis untuk mengukur
tekanan darah selama 24 jam atau lebih.
Indikasi pemeriksaan tersebut (ABPM = Ambulatory
Blood Pressure Monitoring) ialah sebagai berikut :
1. Adanya variasi tekanan darah yang besar
2. Office hypertension
3. Dicurigai adanya episode hipotensi
4. Hipertensi yang resisten terhadap pengobatan

Pemeriksaan lain-lain
Pemeriksaan Laboratorium :

Urinalisis untuk darah, protein dan gula serta pemeriksaan mikroskopik urin
Serum kalium, kreatinin, gula darah puasa & 2 jam dan profil lemak, asam urat
Pemeriksaan tambahan :
Pemeriksaan hormonal seperti pengukuran aktifitas renin plasma, aldosteron
plasma dan katekolamin urine atas indikasi khusus (hipertensi sekunder)

Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan foto polos dada
Ekhokardiografi diperiksa bila mencurigakan adanya keru-sakan organ

target (LVH atau kelainan jantung yang lain)


Ultrasonografi vaskuler bila mencurigakan adanya penyakit arteri karotis,
aorta atau perifer yang lain
Ultrasonografi renal bila dicurigai adanya penyakit ginjal
Angiografi

Goals of Therapy
(JNC-VII)
Reduce CVD and renal morbidity and mortality.
Treat to BP <140/90 mmHg or BP <130/80 mmHg
in patients with diabetes or chronic kidney
disease.
Achieve SBP goal especially in persons >50 years
of age.

Minimal BP Goal of Therapy


Recommendations (SBP/DBP mmHg)
Patient Type

JNC VI

Uncomplicated HTN

< 140/90

Hypertension with
diabetes mellitus

< 130/85
< 130/80*
< 130/85

Heart failure
Hypertension with
renal impairment

< 125/75

*National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group.

Proteinuria > 1 g/24h.


(Bakris GL, et al for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive
Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000) (JNC VI. Arch Intern Med. 1997)

CVD Risk Factors


Hypertension*
Cigarette smoking
Obesity* (BMI >30 kg/m2)
Physical inactivity
Dyslipidemia*
Diabetes mellitus*
Microalbuminuria or estimated GFR <60 ml/min
Age (older than 55 for men, 65 for women)
Family history of premature CVD
(men under age 55 or women under age 65)
* Components of the metabolic syndrome.

Target Organ Damage


Heart
Left ventricular hypertrophy
Angina or prior myocardial infarction
Prior coronary revascularization
Heart failure
Brain
Stroke or transient ischemic attack
Chronic kidney disease
Peripheral arterial disease
Retinopathy

Terapi Hipertensi

Terapi Non-farmakologis
Menurunkan berat badan (5-20 mmHg/10 kg)
Latihan dan olah raga (4-9 mmHg)
Menghindari alkohol yang berlebihan
Mengurangi asupan garam (2-8 mmHg)
Stop merokok
Menurunkan asupan lemak jenuh

Terapi Hipertensi

Terapi Farmakologis
tujuan terapi antihipertensi
Memperbaiki fx. Endothel (?)
untuk menurunkan resistensi vaskular sistemik
mempertahankan curah jantung
mempertahankan suplai darah ke organ dan
jaringan
Pengobatan diberikan seumur hidup
Kepatuhan yang buruk merupakan penyebab
kegagalan terapi antihipertensi yang paling besar

Pilihan terapi antihipertensi


Diuretik
Beta-blocker
Antagonis kalsium
ACE-inhibitor
Angiotensin II receptor antagonis
(AIIRA)/ARB
Alpha1-blocker (sentral & perifer)

Risk Stratification and Treatment


(JNC-VI)

Risk Group B
(At Least 1 Risk
Risk Group A
Factor, Not Including
Blood Pressure Stages (No Risk Factors Diabetes; No
(mmHg)
No TOD/CCD)
TOD/CCD)

Risk Group C
(TOD/CCD and/or
Diabetes, With or
Without Other Risk
Factors)

High-normal
(130-139/89-89)

Lifestyle
modification

Drug therapy

Stage 1
(140-159/90-99)

Lifestyle
Lifestyle
modification
modification
(up to 12 months) (up to 6 months)

Drug therapy

Stages 2 and 3
(> 160/> 100)

Drug therapy

Drug therapy

Lifestyle
modification

Drug therapy

For example, a patient with diabetes and a blood pressure of 142/94 mmHg plus left ventricular
hypertrophy should be classified as having stage 1 hypertension with target organ disease (left
ventricular hypertrophy) and with another major risk factor (diabetes). This patient would be categorized
as Stage 1, Risk Group C, and recommended for immediate initiation of pharmacologic treatment.

Algorithm for Treatment of Hypertension


Lifestyle Modifications

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)


(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling
Indications

With Compelling
Indications

Stage 1 Hypertension

Stage 2 Hypertension

(SBP 140159 or DBP 9099


mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.

(SBP >160 or DBP >100 mmHg)


2-drug combination for most
(usually thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension
specialist.

Drug(s) for the compelling


indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.

Classification and Management


of BP for adults
SBP*
BP classification
mmHg

DBP*
mmHg

Lifestyle
modification

Normal

and <80

Encourage

<120

Initial drug therapy


Without compelling
indication

With compelling
indications

Prehypertension

120139 or 8089

Yes

No antihypertensive drug
indicated.

Stage 1
Hypertension

140159 or 9099

Yes

Thiazide-type diuretics for most.


May consider ACEI, ARB, BB, Drug(s) for the
CCB, or combination.
compelling indications.
Other antihypertensive
Two-drug combination for most drugs (diuretics, ACEI,
ARB, BB, CCB) as
(usually thiazide-type diuretic
needed.
and ACEI or ARB or BB or
CCB).

Stage 2
Hypertension

>160

or >100

Yes

* Treatment determined by highest BP category.

Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic
hypotension.

Drug(s) for compelling


indications.

Compelling Indications for


Individual Drug Classes
Compelling Indication Initial Therapy Options Clinical Trial Basis
Heart failure

THIAZ, BB, ACEI, ARB,


ALDO ANT

ACC/AHA Heart Failure


Guideline, MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES

Postmyocardial
infarction

BB, ACEI, ALDO ANT

ACC/AHA Post-MI
Guideline, BHAT,
SAVE, Capricorn,
EPHESUS

High CAD risk

THIAZ, BB, ACE, CCB

ALLHAT, HOPE,
ANBP2, LIFE,
CONVINCE

Compelling Indications for


Individual Drug Classes
Compelling Indication

Initial Therapy Options

Clinical Trial Basis

Diabetes

THIAZ, BB, ACE, ARB,


CCB

NKF-ADA Guideline,
UKPDS, ALLHAT

Chronic kidney disease

ACEI, ARB

NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN,
AASK

Recurrent stroke
prevention

THIAZ, ACEI

PROGRESS

Reasons of inadequate BP Control

Acceptance of inadequate control by physician

BP goals are more aggressive than in previous years

Difficulty achieving BP control with one agent/suboptimal


regimens
Lack of compliance due to :
perceived side effects of antihypertensive
medication(s)
frequency of dosing/multiple agents to attain control

(Adapted from JNC VI. Arch Intern Med. 1997)

Hipertensi
Secondary Hypertension :
Renal disease

Interference with renal control systems over cardiovascular


system - activation of renin-angiotensin-aldosterone (RAA)
system, leading to increased blood volume & hence hypertension

Renal artery
stenosis

Atherosclerotic narrowing of decreased vasodilatory mechanisms


leading to reduced renal blood flow and activation of RAA system

Endocrine disorders
Hyperaldosteronism
(Conns syndrome)
Cushings syndrome

Excessive aldosterone production leading to salt and water


retention and increased blood volume
Excessive ACTH secretion leading to salt and water retention and
increased blood volume

Phaeochromocytoma

Tumour of the adrenal medulla producing excessive adrenaline,


causing vasoconstriction

Pregnancy

Complex, involving fluid volume and hormonal fluctuations

Coarctation of the
aorta

Congenital localised narrowing of the aortic lumen, causing


increased afterload and peripheral resistance in the upper body

Certain drugs,
e.g. corticosteroids,
oral contraceptives
and vasoconstrictors

Complex and various

Anda mungkin juga menyukai