HEPATICA EN EL
PACIENTE
ANCIANO.
Dr . Julio Sergio Urrutia Guerrero.
Medicina Interna-Geriatria.
Hospital Espaol de Mxico.
2014.
El HIGADO ENVEJECIDO
Alta capacidad de regeneracin.
Compleja ultraestructura y arquitectura
tisular.
Hepatocitos: clulas tetraploides
Por lo tanto:
En el anciano se compromete la regeneracin
heptica.
La VELOCIDAD de regeneracin es menor en
el anciano.
La induccin de proliferacin del hepatocito y
la expresin de los consecuentes genes esta
bloqueada o disminuida en el anciano (switchoff)
La represin de la proliferacin celular una
vez iniciada esta comprometida en el anciano
Se observa un papel importante de VEGF,
ETIOLOGIA
HEPATITIS AGUDA POR VIRUS B (MAS
FECUENTE)
SOBREDOSIS DE PARACETAMOL
ANATOMIA PATOLOGICA
DESAPARICION CASI TOTAL DE LOS
CUADRO CLINICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA:
SI LA APARICION DE LA ENCEFALOPATIA es
CLINICA.
EDEMA CEREBRAL Y LA HIPERTENSION
HIPERTENSION ENDOCRANEANA:
1-Rigidez de descerebracion
2-Alteraciones del tamao pupilar
3-Hipertension arterial
4-Crisis convulsivas
SIGNOS Y SINTOMAS DE
INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR.
ICTERICIA :SIGNO precoz,en casos fulminante
DIAGNOSTICO
DETERMINAR LA TASA DE
PROTROMBINA(HIPOPROTROMBINEMIA)
MARCADORES DE INFECCION AGUDA DE
HEPATITIS
NIVELES DE PARACETAMOL EN SANGRE.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
EVOLUCION Y
PRONOSTICO
MORTALIDAD:60 A 90 %
MEJOR PRONOSTICO PARA VIRUS A O
PARACETAMOL.
AOS
TRATAMIENTO
CORRECCION DE LAS ALTERACIONES DE
Situacin clnica
estable
Sepsis
Cul es la
epidemiologa de la
IHCA?
Alcohol
Hemorragia Frmacos
Evento precipitante
Fracaso Circulatorio
SHR
Encefalopata
Organos diana
Ensayo RELIEF
Estudio aleatorizado multicntrico europeo
MARS+SMT Vs. SMT
Variable principal
Supervivencia libre de trasplante a los 28 das
Clculo del tamao muestral
20 % de reduccin en mortalidad en el grupo
experimental (de 40 % a 20 %)
176 pacientes
Acutely
decompensated liver
cirrhosis
Presumed cirrhosis
AND intrahepatic
cholestasis (BL>5
mg/dl) without
evidence of
extrahepatic origin
following events
48 hours prior to
as a consequence of
enrollment
the natural course of
HCC> 4 cm or tumoral
cirrhosis
and non-tumoral portal
Very low platelet count
vein thrombosis
(less than 50000/mm3)
Severe cardiopulmonary
INR >2.3
disease
Need for renal
Pregnancy and lactation
replacement therapy
Hemodynamic
within 3 days prior to
instability (MAP < 60
inclusion
mmHg despite
Uncontrolled infection/
vasopressor therapy)
Infection without ABCs
for at least 24 hours
Patient in stable
clinical
condition
Sepsis
Alcohol
Hemorragia Frmacos
Evento precipitante
Circulatory failure
HRS
Encephalopathy
Multiorgan
142
(80%)
77
(43.75%)
Hemorragia
25
(14.2%)
Alteraciones
electrolticas
18
Es frecuente la presencia de ms
(10.2%)
de un evento precipitante
Otras
11 (6.25
Patient in stable
clinical
condition
Sepsis
Bleeding
Alcohol
Drugs
Precipitating event
Circulatory failure
HRS
Encephalopathy
Multiorgan
heptico
Bilirrubina (mg/dl)
INR
MELD (puntos)
Child-Pugh (puntos)
60
75 % de casos
Bil> 18 mg/dl
50
40
25 % de casos
Bil> 35 mg/dl
30
20
10
0
Total bilirubin at
admission
26.2 (11.2)
1,77 (0.39)
26,11 (8.03)
10,64 (1.61)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
75 % de casos
MELD> 22
25 % de casos
MELD> 32
MELD score at admission
Patient in stable
clinical
condition
Sepsis
Bleeding
Alcohol
Drugs
Precipitating event
Fracaso Circulatorio
SHR
Encefalopata
Organos diana
10
25 % de casos
Cr> 2.5 mg/dl
Hepatorenal syndrome
98 (55.7 %) 8
6
Hyperbilirubinemia>20
125 (71%)
4
mg/dl
2
Hepatic encephalopathy 78 (44 %)
Hepatic Encephalopathy 29 (15.4%) 0
Serum Creatinine at baseline
grade 2
grade 2
Hepatorenal syndrome
21 (11.2 %)
Hyperbilirubinemia >20
50 (26.6 %)
mg/dl
HE plus HRS
13 (6.9 %)
46.7 %
HE plus Hyperbilirubinemia 11 (5.8 %)
HRS plus
39 (20.7 %)
Hyperbilirubinemia
SOFA
7 (6-9)
Three events
25 (13.3
% of SOFA>8
25 % %)
Necesidad de
23 (12.6 %)
ventilacin
Resumen
La definicin actual de IHCA se caracteriza
por:
Estar habitualmente asociada a ingesta
alcohlica excesiva
Marcado deterioro de la funcin heptica
Asociacin frecuente a fracaso multiorgnico
Pacientes de muy alto riesgo para trasplante
heptico
Agudizada ?
Cambios fisiopatolgicos
12
19,8
8
6
10
10
22,9
HVPG
Etoh Cirrhosis
15
20,5
9,4
8
7,5
20
1200
1000
800
600
25
14
din.seg.cm-5
30
l/min
mmHg
Cambios hemodinmicos en la
IHCA
833
821
666
400
200
CO
AAH 100
SV
R
HCV Cirrhosis
Infliximab
Amonio arterial
Incremento de la concentracin de
amonio
en IHCA
400
300
200
100
0
Sanos
Cirrosis
TIPS
IHCA
FHF
PIC
Aumento de la
presin intracraneal
Encefalopata
heptica
Trastorno neuropsiquitrico
controlados (40-60 %)
mg/dl
MELD: Pocos pacientes con MELD tan elevado
en la elaboracin del modelo
SOFA/APACHE: Proceden de pacientes de
cuidados crticos y no incorporan aspectos
esenciales de la enfermedad heptica
APROXIMACIONES AL PRONOSTICO
Sistemas
pronsticos
Influencia pronstica de
cambios fisiopatolgicos
Diseo de tratamientos basados
en la patogenia de la enfermedad
Supervivencia
Mediadores
inflamatorios
Disfuncin
leucocitaria
Activacin
leucocitaria
en reposo
Fagocitosis
Alteracin
circulatoria
Rincn et al.
APT 2007
Disfuncin endotelial
Mookerjee et al.
Hepatology 2007
Flujo portal
Duvoux et al.
Hepatology 2004
Spahr et al.
J Hepatol 2004
Mookerjee et al.
Hepatology 2007
Respuesta
al tratamiento
Genes
candidatos
Expresin gentica
diferencial
Colmenero et al.
Gastro 2007
Sistemas pronsticos
Funcin
discriminante
MELD
Glasgow
Lille
Clinic
Bilirrubina
Tiempo de
protrombina
Bilirrubina
INR
Creatinina
Edad
Leucocitos
Urea
Bilirrubina
Protrombina
Edad
Insuficiencia
renal
Albmina
Tiempo de
protrombina
Bilirrubina
Bilirrubina 7
da
Edad
Bilirrubina
INR
Creatinina
> < 32
Nivel de
corte
no definido
>< 9
<6.7
6.7-8.99
> 9
N de
Validaci
paciente n
s
Estratos
pronstic
os
Prediccin
de
respuesta
Maddre
y
No
++
+++
2
estratos
No
MELD
No
RLOG
+++
No
++
Interna
RLOG
++
++
2
estratos
+++
Interna
RLOG
++
++
2
estratos
+++
+++
3
estratos
No
Glasgo
w
Lille
CLINIC
++
Interna Cox
Externa
80
60
40
20
No disfuncin
Riesgo
Dao
Fracaso Renal
MH: Anlisis
Multivariado
Edad
Ascitis
Categoria FOS
Categoria RIFLE*
OR
IC 95%
45.8
5.2 - 403,7
.001
2.6 14.2
<.000
2.5
1.2 5.2
<.000
100
80
60
40
AUC
IC 95%
Modelo
.91 (.03)
.84 -.96
MELD
.83 (.04)
.74 - .89
.046
SOFA
.81 (.04)
.73 - .88
.001
CTP p
.76 (.05)
.67 - .84
.001
20
100-Specificity
20
40
60
80
100
Tratamiento
Tratamiento de las complicaciones
Tratamiento de la hemorragia digestiva
Tratamiento del sndrome hepatorrenal
Tratamiento de la encefalopata
Tratamiento de la coagulopata
Soporte nutricional
Tratamiento de las infecciones
Tratamiento de la I. suprarrenal relativa
Tratamiento del factor desencadenante
Tratamiento de la hepatitis aguda alcohlica
Soporte heptico artificial ?
mmHg
45
HVPG
change during MARS therapy
40
35
P = 0,02
Mean decrease
2318 %
30
25
22.36 mmHg
17.57.3 mmHg
Baseline
4h
End of session
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
0,6
10
5
WHVP FHVP
Baseline
End first session
2,4
0,8
NS
15
10
1,0
30
20
15
35
25
20
40
P = 0,01
Baseline ADMA Final ADMA
mmHg
140
120
100
80
60
40
20
0
14.4 %
p=0.009
76 13
87 19
Baseline E
ndsession
Din.seg.cm -5
SVRI
140
0p=0.008
120
0
1000
80
0
600
400
200
0
B
aseline Endsession
612 295
24 %
750 347
L/min
CO
10 %
14 p=0.015
12
10
8
6
9 2.5
4 10.2 2.4
2
0
Baseline Endsesion
mmHg
PCP
NS
20 NS
15
10
22 4 4
21
8 5
12.7
5 12.5
0
Baseline Endsession
PRA
30
pg/ml
800
700
600
25
500
20
400
15
300
10
200
100
35
0
pg/ml
3000
2500
p=0.04
18 %
p=0.08
55 %
pg/ml
300
ANP
p=0.04
200
1500
150
1000
100
500
50
Baseline End sessions
53 %
250
2000
p=0.04
NE
ALDOSTERONE
62 %
Effect
N of patients
Author/year
IL 18, caspase 1
Unaffected
10/ACLF
IL6, TNF
Unaffected
5 /HRS
Improvement
15/ACLF
Unaffected
9/ACLF
RCT
Unaffected
9/ACLF
RCT
Unaffected
32/ACLF
IL6, TNF
Improvement
Improvement
13
Improvement
24
Ambronio/ Acta
Biomed, 2003
RCT
Biochemical
improvemen
t
Hemodynami
c efects
HE
efects
Survival
Stange
13
No
Yes
N/A
Yes
69 %
Schmidt
No
Yes
Yes
No
50 %
Jalan
No
Yes
Yes
Yes
50 %
Di Campli
13
No
Yes
N/A
Yes
38 %
Mitzner
13
Yes
Yes
Yes
No
Yes
37.5 %
Vs 0 %
Heemann
23
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
90 %
Vs. 55
%
Sen
18
Yes
Yes
Yes
Yes
No 45
%in
both
Hassanai
70
Yes
N/A
Yes
Yes
N/A
MARS in hepatorenal
syndrome
Type I Hepatorenal syndrome
n=13
Hemodiafiltration
n=5
Primary end-point
30-day survival
Spontaneous decrease in Br
n=12
Included patients
n=24
SMT
n=12
SMT + MARS
n=12
2/12 (17 %)
Primary end-point
Bilirubin< 15 mg/dL (3 days)
5/12 (42 %)
6/12 (50 %)
Secondary end-point
In-hospital mortality
1/12 (8 %)
Cons
Small sample size
End-point different
to mortality
Patient selection
No differences in adverse
events between groups
Heeman et al. Hepatology 2002
Absence of inclusion
criteria
n=10
Exclusion criteria
n=2
MARS
n=39
4.00
80%
3.50
2.50
MARS
SMT
70%
MARS
SMT
3.00
60%
50%
2.00
40%
1.50
30%
1.00
20%
0.50
0.00
0
SMT
n=31
Primary end-point:
Two grade improvement
in HE
percent with 1st improvement
Included patients
n=70
10%
12
24
36
48
60
72
hours
84
96
10
8
120
0%
0
12
24
36
48
60 72
hours
84
96
108 120
Time to improvement
Pacientes trasplantados
Pacientes no trasplantados
GRACIAS