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CURSO DE COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS EN GINECO OBSTETRICIA

HEMORRAGIA POST PARTO

DR. SANTIAGO CABRERA RAMOS


Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa
Past Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
26 Mayo del 2014

Introduccin
La hemorragia postparto
es la principal causa de
muerte materna en pases
pobres.
Riesgo absoluto de
muerte es mucho menor
en pases ricos (1 \100,000
vs 100 \ 100,000 en pases
pobres).

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA PERU 1980 - 2015

93
Reducir la Mortalidad Materna y
Perinatal en el Per como
expresin de una Maternidad
Saludable, Segura y Voluntaria;
con la participacin multisectorial
y el compromiso de
la sociedad

Corregir Cuadro con datos


de ENDES 92, 96 y 2000

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA POR PAISES DE AMERICA LATINA. 2010


WHO, UNICEF, UNFPA. and WORLD BANK

Per esta entre los 20 pases que mas


a avanzado en la reduccin de la MM
en el mundo y con posibilidad de llegar
a cumplir la meta del V ODM

Registro de la notificacin de las Muerte Materna


2000 2012

433
Fuente: DGE

LDCA-ESNSSR

Muerte Materna Directa

Capacidad resolutiva???
RRHH capacitados y comprometidos
Atencin pre gestacional
Acceso a MAC
Banco de sangre
Sistema de Referencia

Fuente: FIEMM-NOTISP DGE- MINSA

Muerte Materna Indirecta

SD
31%
Abstinencia
Peridica
5%
Barrera
3% Hormonal
11%

50% No Uso

DIU
0%

Muerte materna segn ciclos de vida. Per 2008 - 2012

FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica - DGE-MINSA

Promedio: 28
aos
Mnima: 13 aos
Mxima: 45 aos

Hemorragia Posparto
+
+
+
+

Parto vaginal (500 ml),


Cesrea (1000 ml),
Cesrea repetida ms Histerectoma (1500
ml) e
Histerectoma de Urgencia (3500 ml)

Hemorragia Postparto
Clsicamente se define como la prdida
sangunea calculada mayor de 500 ml
despus de un parto. tambin cuando se
constata la cada del hematocrito en 10
puntos luego del tercer estado del parto o
cuando existe la necesidad de transfusin
sangunea.

Definicin de Hemorragia
Obsttrica
"Cualquier sangrado anormal en cantidad o
duracin, o aquella hemorragia que
amenaza con ocasionar una inestabilidad
hemodinmica en la madre, debe generar
el diagnstico e inducir el manejo
inmediato
10

HPP
+

La hemorragia post-parto ocurre en


aproximadamente el 4 % de partos
vaginales y 6 % de partos por cesrea.

La muerte mundial por hemorragia postparto en pases en vas de desarrollo


ocurre en 1 por 1000 partos

Mousa H, Alffirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). The
Cochrane Library, vol. 1. Oxford7 Update Software; 2003.

11

HPP

La Organizacin Mundial de la
Salud estim en 20 millones el
nmero anual de las complicaciones
maternales por Hemorragia Postparto

WHO report of technical working group. The prevention and management of


postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organisation (1999)
WHO/MCH/90-97.

12

Atona Uterina y Muerte


Materna
Principal causa PPH
1 \ 20 partos
80% de casos de PPH
50% de muertes maternas

Per: Porcentaje de muertes maternas


segn momento
de fallecimiento ao 2006

14
Fuente: DGE - MINSA

Causa de Atona Uterina


Sobredistencin
Infeccin Uterina.
drogas (relajantes uterinos)
Fatiga Uterina despus de T de P
prolongado o inducido.
Inversin Uterina
Retencin Placentaria

Atona Uterina
Factores de riesgo
Placenta previa
Historia de PPH previa
Obesidad
Multiparidad
Raza asitica o hispnica
Preeclampsia
Sin embargo solo pequeo (%) de mujeres con factores
de riesgo hacen PPH
16

Cuidados Intensivos en Obstetricia - 3era edicin 2011


Thomas H. Strong, Jr.
Thomas J. garite

17

Causas de HPP

18

Atona Uterina
La indecisin retrasa la terapia y conlleva a
hemorragia excesiva que puede provocar
coaguolopata dilucional y severa hipovolemia,
hipoxia tisular, y acidosis.
Esto dificultara control de la hemorragia e
incrementar riesgo de histerectoma, shock
hemorrgico y muerte.
Novello, A, King, JC. Health Advisory: Prevention of Maternal Deaths Through
Improved Managementof Hemorrhage. 2006

Al termino del embarazo el flujo uterino


atravs del sitio placentario es
aproximadamente 600 cc/min.

Luego del alumbramiento: contraccin de


fibras miometriales alrededor de las
arteriolas espirales

20

HPP
El sangrado puede se rpido y dejar
poco tiempo para la indecison:
TENER UN PROTOCOLO BIEN
ESTABLECIDO

21

22

Cuidados Intensivos en Obstetricia - 3era edicin 2011


Thomas H. Strong, Jr.
Thomas J. garite

23

Estadiaje Clnico de la
Hemorragia
Severidad

Hallazgos

% sangre

Minima

ninguna

Leve

taquicardia (>100)
20-25
vasoconstriccion perifrica

Moderada

taquicardia (100-120)
hipotension (80mhg)
debilidad
oliguria

Severa

taquicardia (>120)
hipotension (<60)
alteracin de conciencia
anuria

15-20

25-35

> 35
24

Manejo de la atona
Uterina
Profilaxis: manejo activo del TP
Instalacin de va endovenosa
Drogas Uterotnicas:
oxitocina 40 U en un litro de solucin salina normal o
10 unidades intramuscular (incluyendo miometrio)
metilergonovina 0.2 MG y M (incluyendo
directamente miometrio)
puede repetirse cada 2 a 4 horas
Carboprost Tromethamine (PGF 2 alpha): 250 MCG y
M (incluyendo miometrio) cada 15 a 90 minutos hasta
una dosis total de 2 MG si no hay asma.
Carbetocina
Misoprostol

tonia Uterina: Medidas Salvadora

The Management of Postpartum Hemorrhage, in Scottish Obstetrics


26
Guidelines. Update March, 2003.

Misoprostol
Es un metilster (anlogo sinttico) de la PG natural E1
con metilacin del C16.
Es bien absorbido a nivel gstrico, se detecta a nivel
srico en 90 s y rpidamente se desterifica en su
metabolito biolgicamente activo: cido misoprostlico
(MPA).
Es termoestable y barato.

27

Misoprostol
Manejo activo del tercer periodo con 600 ug VO fue
menos efectivo que uterotnicos convencionales con
respecto a prdida sangunea de 1L o ms (7 estudios,
22,749 mujeres, RR=1,3).
EA ms comunes: escalofros y fiebre.
Su uso se ha difundido en pases en desarrollo, sin
estudios sistemticos que documenten la efectividad, dosis
ptima o riesgos de su tratamiento.
28

Misoprostol
Misoprostol en dosis orales de 200 ug oral + 400 sublingual o rectal redujo el
sangrado medido de 500ml o ms en mujeres con dx. clnico de HPP.
Se necesitan ms estudios para evaluar el outcome del paciente, la ruta
ptima de administracin, la dosis y la interaccin con otros oxitcicos.
La dosis por VO no debe pasar los 600 Ag, por riesgo de hiperpirexia.

29

Vas de administracin

Pharmacokinetics and adverse-effect profile of rectally administered misoprostol in


the third stage of labor. Obstet Gynecol. 2003 May;101(5 Pt 1):968-74.

30

Cul es la dosis y va?


Debe usarse por la va:
oral.
sublingual.
No hay sustento para recomendar va rectal
Dosis:
una nica dosis 600 g.

Langenbach C. Int J Gynaecol Obstet 2006


31

Carbetocina

Anlogo de larga accin de oxitocina.


100 MCG.
IV lento, dosis nica.
Fcil de administrar.

Carbetocina
4 estudios (1037 mujeres): el riesgo de HPP fue similar
con oxitocina.
Hubo una reduccin estadsticamente significativa en la
necesidad de un agente uterotnico (RR=0,44).
Comparado con la oxitocina, para quienes se sometieron
a cesrea pero no para parto vaginal.
Hubo una disminucin de la necesidad de masaje uterino
en los partos vaginales y por cesrea (RR=0,38; RR=0,70).
No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos
adversos entre la carbetocina y la oxitocina.

The Cochrane Library 2006, nmero 2

Factor VII recombinante activado

La literatura actual sobre la utilizacin de


rFVIIa en obstetricia y ginecologa es limitada.
En conjunto, los datos publicados muestran
que rFVIIa puede ser una alternativa como
agente hemosttico en mujeres de alto riesgo o
cuando la HPP no responde a la terapia
convencional.
34

Factor VII recombinante activado

35

Factor VII recombinante activado


Dosis de 16.7 a 120 mcg/kg en bolo simple cada 2 horas
hasta hemostasis
Control de sangrado de 10 a 40
Droga muy cara (casi $1 por mcg) y puede aumentar el
riesgo de tromboembolismo.
(Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1270-8. )

36

NovoSeven - FVIIa recombinante


Mecanismo de accin
Para iniciar la hemostasia
es necesaria la interaccin
entre el FT y el FVIIa,

FT

Fibrina
Fibringeno

Trombina

Trombina
Plaqueta
activada

En concentraciones
farmacolgicas, el rFVIIa
activa directamente al FX
sobre la superficie de las
plaquetas activadas en el
sitio de la lesin.
Esta activacin inicia el
burst de trombina
independientemente del
FVIII y FIX.
Este mecanismo es
independiente del FT.

Protrombina
El burst de trombina es
esencial para la formacin de
un cogulo de fibrina 37
estable.

r-FVIIa en el sangrado obsttrico


intratable
Timing de uso
Sangrado de ms de 1.5 volemia.

Gua Helsinski 07

Luego de 8-12 U de hemocomponentes.

Gua

Australiana 08

Antes de que se instale un sangrado


coaguloptico.
Karalapillai 06

(Eventualmente) antes de histerectoma.

Italia

08, Australia 08

Inmediatamente luego del fracaso de un


38
pack hemosttico

38

Recomendaciones del Comit de Expertos


Nacionales
An reconociendo la ausencia de guas de recomendacin
especficas para obstetricia

Perfil mnimo
Plaquetas >20.000mm
TP y APTT <1.8
pH > 7.1
Fibringeno >60mg
Hto > 24%,

39

Recomendaciones del Comit de


Factor rVIIa
Expertos
Nacionales
Esquema sugerido

Dosis inicial 90 y 120 g/kg


Bolo endovenoso en 3 a 5 minutos.
Sangrado persistente
Repetir segunda dosis a los 20-30 minutos
No se justifica una tercera dosis progresar a ciruga.
+
40

TRATAMIENTO CON HEMODERIVADOS


Producto

Contenido

Volumen (ml)

Efecto

Concentrado de
eritrocitos

Eritrocitos, Leucocitos,
Plasma

240

Aumenta Hto 3% unidad,


hemoglobina 1g/dl

Plaquetas

Plaquetas, eritrocitos,
leucocitos, Plasma

50

Aumenta cifra de
trombocitos
5000-10000/mm3 por unidad

PFC

Factores V y VIII,
fibringeno,
antitrombina III

250

Aumenta fibringeno
10 mg/dl

Crioprecipitado

Factores VIII y XIII,


fibringeno, FVW

40

Aumenta fibringeno
10 mg/dl

FVW, factor de Von Willebrand; Hto, hematcrito; PFC, plasma fresco congelado
41

Taponamiento Uterino
Este mtodo cay en desuso despus del
decenio de 1950.
Maier et al; A J Obstet Gynecol:1993 es todava
un mtodo simple, seguro y eficaz para controlar
la HPP. Cuando se usa, debe tenerse cuidado de
taponear sistemticamente el fondo de un lado y
evitar la creacin de espacios muertos donde se
acumule la sangre.
42

Taponamiento Uterino

43

Tratamiento Quirrgico
Ligadura Bilateral de Arteria Uterina
80% de xito
Ligamento ancho y 2-3 cm miometrio
Sutura del ligamento tero-ovrico
No afecta embarazos subsecuentes
Oleary Obstet Gynecol..1980
Fahmyet al. Obstet Gynecol..1987

44

Ligadura de la Arteria
Hipogstrica

Ligadura de Arterias Iliacas


Internas
( Hipogstricas )
Cirujano experto.
xito: slo 42 %
Si fracasa: Histerectoma mayor morbilidad.
Debe reservarse a la mujer hemodinmicamente
estable, de poca paridad que desea conservar su
capacidad reproductiva.
46

Suturas Compresivas
En primer lugar se aplica
compresin bimanual al
tero para saber si la
hemorragia puede
controlarse por dicha
maniobra.
Catgut crmico del Nro 2
y aguja redonda de 75 mm.

47

48

La Tcnica B-Lynch

Alternativa para procedimientos


quirrgicos mayores para el control de la
circulacin arterial plvica o
histerectoma.
La sutura B-Lynch es til debido a su
simplicidad, seguridad, capacidad para
salvar vidas, capacidad para preservar el
tero y la fertilidad.
El costo-beneficio hace que su
aplicacin sea de especial importancia
en pases en desarrollo, como medida
tanto profilctica como teraputica.
49

Sutura B-Lynch

Impacto significativo en tratamiento conservador de la HPP


1300 aplicaciones reportadas (comunicacin Personal de CB-Lynch).
Tcnicas similares como Chos Square y Modificacin de Haymen
Se deberan tratar que los gineclogos y obstetrices, tanto en pases
desarrollados como no desarrollados deberan buscar entrenamiento
en estas tcnicas.
Se lograra un impacto en la morbi-mortalidad y en la prdida de
fertilidad

50

51

53

54

Se tomaron 7 pacientes a los que se les


practic la sutura en U tras PPH.
El tratamiento tuvo xito en todos, y se
preserv el tero.
Regres el patrn menstrual normal en
los 5 que devolvieron el cuestionario
No se encontraron comorbilidades
relacionadas a Qx en 6 pacientes

55

56

Procedimiento Hayman
Tcnica B-Lynch modificada:
Ms simple y rpida.
Se evita tener que hacer
una histerotoma en el
segmento inferior (en HPP
tras parto vaginal).
Peligro terico de tero
atrapado y retencin de
sangre.
Hacen falta ms estudios.

57

Procedimiento Hayman
11 mujeres recibieron
compresin Hayman por
HPP masiva (>2L)
Buena compresin uterina
y hemostasis en 10
mujeres de 11 (90.9%). No
se requiri otra intervencin
PO sin complicaciones en
todos los casos
Loquios normal,
menstruacin sin retraso
58

59

Puntos de Gilstrap

60

Suturas mltiples en
cuadrado de Cho

61

Baln Uterino
Tcnicas alternativas a la quirrgica en PHH:
Compresin uterina: Requiere habilidades y tiempo, riesgo
de dao uterino y endometriosis.
Catteres hidrostticos: Se ha usado el baln gstrico,
catter Foley, el baln Bakri y un condn-catter.

62

Baln de Bakri
Fcil administracin
Rpida evaluacin de
efectividad
Fcil
medicin
de
prdidas sanguneas por el
lumen
Remocin rpida sin
otro acto quirrgico
Manejo conservador de
hemorragia

63

Se registraron 8 casos durante Feb


2001 a Dic 2004 que recibieron catter
Rusch.
El catter se insert cuando fall el
manejo inicial, y tras el manejo de las
complicaciones (desgarros, retencin de
cogulos).
64

Procedimiento :
Se infl el baln con una jeringa de 100mL, usando agua
caliente hasta que venza la resistencia.
La presin requerida es equivalente a la usada en un
catter Foley.
Finalizado el procedimiento, la vagina es taponada con
gasa para mantener el baln en su sitio.
Se insert luego un catter urinario, se inici terapia
antibitica y un goteo de mantenimiento de Sintocinon (40
UI en 1L de salino).
65

Resultados:

66

Discusin
Incluso si se requiere ciruga, el uso del baln
reduce las prdidas sanguneas y da oportunidad
de corregir coagulopatas.
El tto mdico de HPP no es muy efectivo en
casos de placenta previa, coagulopata, fibroides
uterinos mltiples y placenta accreta.
El baln Rsch ha demostrado ser muy efectivo
en estos casos.
67

La ventaja con otros


dispositivos-baln
es
la
capacidad de hasta 1.5 L
que tiene
Se demostr en este
estudio que se necesita
hasta 1L de sol. salina para
crear
un
taponamiento
efectivo
El nico paciente que fall
en este estudio fue uno con
placenta acreta que slo
recibi un baln inflado con
240mL
68

Baln Uterino
INDICACIONES
HPP severa atnica que no responda a tto mdico
HPPS debido a producto retenido, si el paciente
sigue sangrando tras remocin
HPPS por falla coagulatoria
HPP tras cesrea
HPP por fibroides uterinos
Profilaxis en mujeres de alto riesto o cuando HPP
puede empeorar el cuadro
HPP secundaria
CONTRAINDICACIONES
HPP traumtica

69

Journal of Obstetrics and Gynaecology, May 2006; 26(4): 335 338

Tubo Sengstaken-Blakemore
Resultados
El tamponamiento previno la ciruga en 88% de
los pacientes. La hemorragia fue controlada en
71% de los casos (reduciendo la necesidad de
embolizacin en 80%) y la espera por una
transferencia a embolizacin fue posible en 18%
de los pacientes.

70

Tubo Sengstaken-Blakemore

71

72

Conclusiones

Debe usarse con menos restricciones


Provee una herramienta muy til para personal
novel en el control de la HPP mientras se espera
por ayuda o transferencias

73

Sonda foley
Foley N 24 con baln de 30 ML puede ser introducido a
cavidad uterina con 60 a 80 ML de solucin salina.

Foley catheters for uncontrollable obstetric or gynecologic hemorrhage.


Obstet Gynecol. 1996 Oct;88(4 Pt 2):737.

Catter Foley
Baln intrauterino da
excelentes resultados y evita
procedimientos invasivos.

Postpartum hemorrhage and intrauterine balloon tamponade. A report of three cases.


J Reprod Med. 1999 Feb;44(2):122-6.
The control of postpartum haemorrhage with intrauterine Foley catheter.
J Obstet Gynaecol. 2005 Jan;25(1):70-2.

75

Taponamiento con Sonda


Foley

76

Condn Intrauterino

77

Condn Intrauterino

78

Se informan cuatro casos de HPP,


debido a la atona uterina en la que el
tamponamiento ms un condn inflado
fue eficaz en la detencin de la
hemorragia.
Se aboga por el uso de un dispositivo
similar
en
casos
cuidadosamente
seleccionados,
especialmente
en
entornos de bajos recursos.
79

Condn intrauterino
Bangladesh: En todos los 23 casos
que se us el condn intrauterino, el
sangrado par en 15 minutos.
Ningn paciente necesit
intervencin futura.
Ningn paciente entr en shock
irreversible.
No hubo infeccin intrauterina
documentada por cuadro clnico o por
cultivo por raspado vaginal.

MedGenMed. 2003 Sep 11;5(3):38.80

Condn intrauterino

MedGenMed. 2003 Sep 11;5(3):38. 81

82

Taponamiento con Guante

83

Taponamiento con Guante

84

Embolizacin Arterial Selectiva


Procedimiento
Anestesia local o epidural.
Acceso por arteria femoral.
Cateterizacin arterial selectiva de las arterias
uterinas, Catteres Cobra tipo 1, 5 French.
Medio de contraste hidrosoluble Iodado.
Angiografa digital pelviana bilateral.
85

Embolizacin de Arteria
Uterina

86

La embolizacin de arteria uterina ha sido usada


con xito en el control de hemorragias en
embarazos cervicales, donde el objetivo es la
preservacin del tero, manteniendo la fertilidad.
Primer reporte de embolizacin arterial para
mantener un embarazo intrauterino heterotrpico
en un paciente con fertilizacin in vitro.
El procedimiento control incialmente el sangrado
sin interrumpir la actividad cardaca fetal.
El producto falleci por procedimientos
conservadores ulteriores

87

88

89

Arterias
hipogstri
cas

Art.
uterina
s

90

91

Embolizacin de
Arterias Plvicas

Embolizacin Arterial Selectiva 97% de xito


Series

Indicacin

Descargues et al Postpartum hemorrhage


Borgatta et al
Postabortal hemorrhage
Deux et al]
Postpartum hemorrhage
Pelage et al]
Delayed PPH
14/14
Hansch et al
Postpartum hemorrhage
Pelage et al.
Postpartum hemorrhage
Vendantham et al. Postpartum hemorrhage
Alvarez et al.
PPH/Abd. pregnancies

Tasa de xito

5/7
10/11
24/25
4/5
24/25
65/67
153/161

98% de xito
92

Brace V, Kernaghan D, Penney G. Learning


from adverse clinical outcomes: major
obstetric haemorrhage in Scotland, 200305.
BJOG2007;114:13881396

93

Pantaln Anti-Shock
MECANISMO DE
ACCIN
Reduccin inmediata de
volumen vascular total
0.75 - 1L de aumento de
precarga
Aumento de resistencia
perifrica

94

95

96

97

Resultados
Se logro restaurar la presin arterial y mejorar el estado mental en
los primeros 5 minutos.
Todos los pacientes tuvieron una mejora de la PAM mayor a 70
mm Hg en los primeros 5 minutos.
El uso de la prenda antishock duro de 12 a 36 horas, y ninguna
paciente tuvo un sangrado significativo mientras la prenda estuvo
en su lugar.
Las pacientes estuvieron cmodas mientras usaban la prenda
antishock, y no se not ningn efecto adverso adems de una
disminucin transitoria de la diuresis

98

99

100

TAN: Uso en la hemorragia obsttrica


Traje de Neoprene y
Velcro para la parte
inferior del cuerpo

Revierte el shock al
distribuir la sangre a
los rganos vitales

Produce una
presin de
20-40 mmHg

Disminuye la
prdidad sangunea

101

102

103

Tcnica Zea Pinzamiento vaginal de


erias uterinas en hemorragia puerpe

104

Tcnica Zea Pinzamiento vaginal de


erias uterinas en hemorragia puerpe

105

Tcnica Zea Pinzamiento


vaginal de
arterias uterinas en
hemorragia puerperal

106

107

APACHE II Y MORTALIDAD
5030 PACIENTES DE 13 UCIS

Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418

108

Hay que aprender a hacer las


cosas pequeas de la manera
ms grande
(Goethe)

109

MUCHAS GRACIAS

110

111

112

CONGRESO INTERNACIONAL DE
OBSTETRICIA
EAP de Obstetricia

HEMORRAGIA POST-PARTO
PREVENCIN Y MANEJO
Dr. Santiago Cabrera Ramos

Jefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom


Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M

28 de Septiembre del 2010

113

CURSO PREVENCIN Y ATENCIN


DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS

ATENCIN DE LA
HEMORRAGIA POST-PARTO
Dr. Santiago Cabrera Ramos

Jefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom


Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M

14 de Agosto el 2011

114

CURSO PREVENCIN Y ATENCIN


DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS

ATENCIN DE LA
HEMORRAGIA POST-PARTO
Dr. Santiago Cabrera Ramos

Jefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom


Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M

14 de Agosto el 2011

115

COMPLICACIONES MEDICAS
Y QUIRURGICAS EN GINECO
OBSTETRICIA

ATENCIN DE LA
HEMORRAGIA POST-PARTO
Dr. Santiago Cabrera Ramos

Jefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom


Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M

10 de Noviembre del 2011

116

COMPLICACIONES MEDICAS
Y QUIRURGICAS EN GINECO
OBSTETRICIA

ATENCIN DE LA
HEMORRAGIA POST-PARTO
Dr. SANTIAGO CABRERA RAMOS
Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en
Obstetricia y Ginecologa
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos

15 de Noviembre del 2012

117

Dr. SANTIAGO CABRERA RAMOS


Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en
Obstetricia y Ginecologa
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos

Huancayo 24 Mayo 2013

118

CURSO PARA MEDICOS RESIDENTES


EMERGENCIAS OBSTETRICAS

Dr. Santiago Cabrera Ramos


Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en
Obstetricia y Ginecologa
Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom
Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos

Lima 13 Julio del 2013

119

CURSO DE OBSTETRICIA

HEMORRAGIA POST PARTO

DR. SANTIAGO CABRERA RAMOS


Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa
Past Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa
Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolom
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
31 Mayo del 2014