Anda di halaman 1dari 52

Tinjauan Kepustakaan

Acute Kidney Injury


Oleh :
dr. Nani Zaitun
Pembimbing:
Dr. Laksmi Wijayati, SpPD
Dr. Rina Melinda, SpPD.
Dr. M Jasin Jachja, SpPD

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya


RSUD.Dr Iskak Kabupaten Tulungagung
2012

Pendahuluan
Acute kidney injury (AKI) : sindroma ditandai dengan
peningkatan kreatinin serum dan penurunan produksi
urin serta retensi zat lainnya 1,2
Insiden AKI pasien rawat inap 5% dan di ICU 1-25%
dengan mortalitas 15-60%. 2
Pasien beresiko AKI, pasien AKI serta komplikasinya
perlu segera di tatalakasanai berdasarkan stadium dan
komplikasi yang ada. 1,2
Sehingga dapat mencegah terjadinya atau perburukan
AKI dan dapat menurunkan mobiditas dan mortalitas. 1,2
1.
2.

Schrier RW. J Clin Invest: 2004;114(1):5.


Srisawat N, dan Kellum J. Touch Briefings:2009;1-4

Klasifikasi AKI: kriteria RIFLE

(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Klasifikasi AKI: Kriteria AKIN

(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Konsep AKI

Gambar 1. Konsep model AKI.


(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

Etiologi AKI

(Calvert S dan Shaw A. Calvert and Shaw Perioperative Medicine:2012; 1:6)

Faktor-Faktor Perburukan AKI

(Calvert S dan Shaw A. Calvert and Shaw Perioperative Medicine:2012; 1:6)

Patofisiologi AKI

Gambar 3. Patofisiologi AKI pada azotemia Prerenal


(Khalil P, Murty P, Palevsky P. Prim care clin office pract:2008;35:239-264)

Patofisiologi AKI (ATN iskemik)

(Khalil P, Murty P, Palevsky P. Prim care clin office pract:2008;35:239-264)

Diagnosis AKI
(1)RIFLE dan AKIN
(2) urinalisa
(3)biomarker AKI

10

Urinalisa AKI Prerenal dan Renal

(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8) 11

Biomarker AKI

Gambar 5. Skema kadar biomarker prediksi AKI

12

(David R, McIlroy, M, Clin.E, Wagener G, Lee T. Anesthesiology 2010; 112:998 1004)

Penatalaksanaan AKI
KDIGO menyarankan:
Evaluasi tentukan penyebab dengan perhatian khusus pada
penyebab yang reversible
Pantau kreatinin serum dan produksi urin untuk menentukan
stadium AKI
Terapi menurut stadium dan penyebab
Evaluasi setelah 3 bulan untuk menilai penyembuhan, onset baru,
atau memberatnya AKI
KDIGO merekomendasikan penilaian resiko AKI merupakan bagian
evaluasi saat pasien masuk di ruang emergency
Evaluasi paparan faktor-faktor resiko dan kerentanan AKI

(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

13

Evaluasi paparan Faktor Resiko dan


Kerentanan AKI

(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

14

Evaluasi Pasien AKI

15

Gambar 6. Evaluasi AKI berdasarkan


stadium dan etiologi
(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

16

Penatalaksanaan AKI berdasarkan Stadium

(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1)

17

Indikasi RRT
RIFLE Stadium Failure/AKIN stadium 3.
Kriteria RRT pada pasien sakit berat dan ARF

1.
2.

Srisawat N, dan Kellum J. Touch Briefings:2009;1-4


Leerma E, Berns L, Nissensont: Nephrology and Hypertension First edition. The McGraw-Hill
Companies, 2009. Part 9.

18

Tatalaksana Konservatif Komplikasi AKI

(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

19

Prognosis AKI
Angka harapan hidup pasien Aki bekisar 50%, sangat
dipengaruhi oleh beratnya penyakit yang mendasarinya
dan jumlah kegagalan organ. 1
Angka kematian menggunakan ventilator sekitar 80%
dan meningkat secara drastis dengan meningkatnya
kegagalan organ selain organ pernapasan. 1
Uchino dkk pada penelitian the Beginning and Ending
Supportive Therapy for the Kidney (BEST) menunjukkan
13,8 % pasien AKI tetap membutuhkan dialysis setelah
keluar dari rumah sakit. 2
1.
2.

Lamaire N, Biesen W, Holder R. Lancet 2005; 365: 41730


Srisawat N, dan Kellum J Touch Briefings:2009;1-4

20

Kesimpulan
1. Acute kidney injury adalah sindroma bidang nefrologi dengan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi
2. Diagnosis AKI ditegakkan berdasarkan klasifikasi RIFLE atau
AKIN.
3. Klasifikasi tersebut menggambarkan beratnya, prognosis,
kebutuhan terapi pengganti ginjal dan terjadinya kematian.
4. Evaluasi dini AKI meliputi faktor resiko dan kerentanan,
diagnosis etiologi, stadium dan komplikasi AKI sangat perlu
diketahui.
5. Penatalaksanaan AKI meliputi penatalaksanaan etiologi,
pencegahan penurunan fungsi ginjal lebih lanjut, terapi cairan
dan nutrisi, serta tatalaksana komplikasi.
21

Terima Kasih

22

Pemeriksaan diagnostik AKI

(Kellum J, Lemeire N, Aspelin P, MacLeod A, Barsoum R, Mehta R, et al. isuo:2012; 2:1) 23

Biomarker biologi spesimen urin


Penanda inflamasi
NGAL. IL-18
Protein tubulus

KIM-1

Penanda kerusakan
tubulus

Cystatin C
-1 mikroglobulin
NAG

Untuk mendapatkan penanda biologi yang ideal diperlukan panel


pemeriksan.
Sampai saat ini tidak ada penanda biologis yang beredar di
Indoneisa
(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Biomarker AKI
Ada 4 katagori utama biomarker AKI

(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

(Han W. nephrologyrounds:2008;6:1-6)

26

(Han W. nephrologyrounds:2008;6:1-6)

27

NGAL
Cut off NGAL serum adalah 100 ng/mL dengan
sensitivitas 80% dan spesifisitas 100%
Cut off NGAL urin adalah 30 ml/dl dengan sensitivitas
85% dan spesfisitas 100%
Zappitelli dkk menemukan peningkatan NGAL urin 2
hari sebelum terjadi peningkatan kreatinin serum pada
pasien sakit berat
Bennet dkk melaporkan terjadi peningkatan NGAL urin
15x dalam 2jam dan 25 x dalam 4 jam setelah operasi
CPB dan diagnosis AKI terlambat 2-3 hari dengan
menggunakan kreatinin serum
(hazem et all. JPBMS:2011;4:13)

28

NGAL
(Neutrophil gelatinase associated lipocalin)
Suatu protein kecil berhubungan dengan Neutropil
gelatinase pada granul leukosit spesifik.
Diekspresikan jaringan epitel berhubungn dengan
respon pertahanan antimikroba
Pada ginjal normal hanya tubulus distal dan duktus
collectivus yang mengekspresikan NGAL
NGAL urin diproduksi oleh tubulus distal dan duktus
collectivus

(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

NGAL
Glikoprotein 25 kDa
Disintesis dan disekresikan oleh sel epitel
tubulus dari segment proximal dan distal.
Normal tidak terdeteksi pada plasma dan
urin
Pada acute tubular injury, NGAL
meningkat cepat pada urine dan plasma.
Sensitivitas 40-90%,Spesifisitas 70-80%
(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

Cystatin C
Suatu protein yang dihasikan oleh semua
sel yang berinti
Suatu inhibitor lysosomal proteinases
(enzim yang memecah protein)
Ukuran 13,3 Kda
Normal range Laki-laki 0,6-1,11 mg/dL
dan perempuan 0,55-1,18 mg/dl
31

Plasma/serum cystatin C
Diproduksi oleh semua sel tubuh yang berinti dan
dieksresikan melalui filtrasi glomerulus dan
dimetabolisme secara lengkap di tubulus proximal.
Tidak ada bukti eksresi tubulus
Interpretasi bias karena faktor umur tua, jenis kela,in,
berat dan tinggi badan, merokok, tingginya CRP, fungsi
tiroid, immunosupressant, keganasan.
Beberapa penelitian menunjukkan CyC lebih superior
dari pada kreatinin serum
(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

KIM-1
Suatu transmembran protein tubulus yang
diekspresikan pada jejas ginjal di sel epitel
tubulus proximal pada keadaan normal
tidak terdeteksi
KIM urin berkorelasi dengan jejas pada
ginjal dapat digunakan sebagai evaluasi
dan monitor perbaikan AKI
Normal value < 300pg/ml
(W. Huo et al. Transplantation Reviews :2010;24;143146)

33

KIM-1(Kidney Injury Molecule-1)


KIM-1 : glikoprotein transmembran berada di apek
membran tubulus distal pada akut dan kronik injury.
KIM-1 berperan penting dlam proses regenerasi setelah
injury epitel dan perpindahan sel mati di dalam tubulus
melalui proses fagositosis.
Penurunan proteinuria dengan pemerian ACEi/ARB
diikuti dengan penurunan KIM-1

(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

IL-18
Merupakan sitokin inflamasi yang
diekspresikan tubulus proximal terdeteksi
pada urin setelah terjadi AKI
pada suatu penelitian dilaporkan kadar
IL-18 100 pg/ml berhubungan dengan
peningkatan 6,5 kali terjadinya Aki dalam
24 jam.
(Bagshaw S. Current Opinion in Critical Care :2007; 13:638644)

35

(Bagshaw S. Current Opinion in Critical Care :2007; 13:638644)

36

-GST dan -GST


Alpha glutatihione s transferase dan piglutathion s transferase merupakan enzim
detoksifikasi yang terdapat di berbagai organ
termasuk ginjal.
Secara normal tidak ada di urin
-GST di sel tubulus proximal dan -GST di
sel distal
Keduanya prediksi aki denganprognosa
buruk
(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

GGT dan AP
Gammaflutanyl transpeptidase (GGT) dan
alkali phospatase (AP) keduanya enzim
tubular brush border yang dilepaskan di
urin ketika terjadi keruskan pada
membran brush border (hilangnya
struktur mikrovilus)
(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

NAG (N-acetyl--D-glucosaminidase)
Enzim lysosomal yang ada di tubulus
renal
NAG diurin menunjukkan adanya
kerusakan tubulus renal

(Hilde R, Geus G, Betjes M, Bakker J, Clin Kidney J:2012;5:102-108)

(Mcllroy D, Wagener D Lee T. Anesthesiology:2010;112:998-1004)

Karekteristik Biomarker Ideal AKI

(Mcllroy D, Wagener D Lee T. Anesthesiology:2010;112:998-1004)

Biomarker AKI pada berbagai situasi Klinis


Biomarker
name

Sample
Source

Cardiac
Surgery

Contrast
Nephropaty

Sepsis or
ICU

Kidney
Transplant

Commercial
Tes ?

NGAL

Plasma

Early

Early

Early

Early

Biosite

Cystatin C

Plasma

NGAL

Urine

IL-18

Urine

KIM-1

Urine

Intermed Intermediat Intermedi Intermediate


iate
e
ate
Early
Early
Early
Early
Intermed
iate
Intermed
iate

Absent
Not tested

Intermedi Intermediate
ate
Not tested Not tested

DadeBehring*
Abbott
None
None

(Nguyen, M.T. & Devarajan, P.2008. Pediatr Nephrol, 23, p.2151-57)

Biomarker pendeteksi A KI
Biomarker

Marker for

Serum cystatin C

GFR

Detection time
(hours)
1214

Commercial
assay
Yes

Urine cystatin C

Proximal tubular injury

NA

No

Urine IL-18

Proximal tubular injury

46

No

Urine KIM-1

Proximal tubular injury

No

No

Serum NGAL

Proximal tubular injury

24

No

Urine NGAL

Proximal tubular injury

24

Yes

(Bagshaw, S.M. & Bellomo, R:2007;Curr Opin Critical Care; 13, p.638-44)

Perjalanan Klinis AKI


fase awal (initiation phase)
fase ekstensi (extension phase)
fase pemeliharaan (maintenance phase)
fase pemulihan (recovery phase).

(Sutton et al 2002; Devarajan 2006).

1. Sutton, T.A., Fisher, C.J. & Molitoris, B.A. Kidney International:2002;62: p.153949.
2. Devarajan, P. & Williams, L.M. Nephrol:2007:27(6):p.637-51.

Gambar Hubungan fase klinis dan fase seluler pada AKI


Sutton, T.A., Fisher, C.J. & Molitoris, B.A.Kidney International:2002; 62: p.153949.

(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Penelitian di RS Bandung tahun


2005-2006
Penyebab AKI ( dialisis):
Sepsis 42%
Gagal jantung 28%
Penyakit ginjal kronik 8%
Luka bakar dan gastroenteritis akut 3%
(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

urinalisa
AKI
prarenal

Sedimen aselular,cast hyalin transparan

AKI renal

ATN :
Pigmented muddy brown, granular cast,
cast epitel tubulus
Glomerulus/nefritis tubulointerstisialis:
cast eritrosit
Nefritis interstisialis: cast leukosit, dan
pigmented muddy brown cast granular

AKI
Sedimen tidak aktif, bisa ditemukan hematuria
pascarenal dan piuria
(Sintoi R dan Nainggolan G.Maj Kedokt Indon:2010;2:1-8)

Figure 2. Alterations in tubule cell structure after ischemic AKI


(Devarajan, P. J Am Soc Nephrol: 2006;17:1503-1520)

Anda mungkin juga menyukai