APENDICITIS AGUDA

Dr. Eduardo de la Va
Rodrguez

Apndice Cecal
Apndice Cecal:
Vestigio
orgnico con
funcin no
determinada
Parte especializada
del tracto alimentario.
200 folculos de
tejido linfoide.
Secrecin de IgG.

El trmino apendicitis fue usado por primera vez por

el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunin de
la Asociacin de Mdicos Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.

Presentacin
El apndice cecal
puede adoptar
diferentes posiciones
en la fosa ilaca
derecha y stas pueden
ser clasificadas como:
apndice plvica, ilaca,
retroileal, retrocecal y
retrolateral al ciego;
stas dos ltimas
variedades podrn ser
subserosa o no.

Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda representa la
primera causa de abdomen agudo
quirrgico en la actualidad.
40 % de las causas de urgencias no
traumticas en nuestros hospitales.
Su frecuencia anual en diferentes
medios de la geografa mundial oscila
de 1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1
000 en mujeres entre las edades de 17
y 64 aos

Etiologa
En su etiologa interviene como mecanismo inicial, la
obstruccin con aumento de la presin intraluminal
del apndice cecal, disminucin del drenaje venoso,
trombosis, edema e invasin bacteriana de la pared
del apndice, seguida de perforacin.
Una tercera parte de los apndices con signos de
inflamacin contienen clculos o fecalitos
(obstruccin) en su luz, los cuales pueden ser
demostrables radiolgicamente o por ultrasonido.
La raza y la dieta se sealan como factores etiolgicos

Etiologa
Obstruccin por parsitos, cuerpos
extraos en la luz apendicular, hiperplasia
linfoide, mecanismos vasculares y torsin
del apndice, siendo su causa principal las
adherencias.

Etiologia

Formas de Presentacin
Macroscpicamente puede
presentarse en tres formas:
Inicialmente por una serosa
deslustrada, congestiva y mate
que significa para el cirujano una
apendicitis simple o catarral.
Al avanzar el proceso con una
inflamacin aguda bien
desarrollada, el intenso exudado
constituido por neutrfilos
produce una cubierta de fibrina.
Este aspecto corresponde al
estado supurado o flemonoso de
la apendicitis aguda.
Si el proceso contina avanzando
la necrosis y ulceracin de la
mucosa se acenta, trombosis
venosa del mesoapndice
formacin de un absceso, rotura
y perforacin de la pared
determinando una peritonitis

Complicaciones
Las complicaciones
de la apendicitis
aguda pueden ser, el
absceso apendicular
y la peritonitis
generalizada
Ms raramente, pero
constituyendo un
evento de extrema
gravedad est la
diseminacin venosa
a la porta (pileflebitis)
y secundariamente al
hgado

Cuadro Clnico
Suele ser de instauracin rpida, acudiendo
los pacientes a los hospitales o mdicos de
consulta en las primeras 24 horas del inicio
de los sntomas
El primer sntoma (90 % de los casos), suele
ser el dolor abdominal, se inicia en epigastrio
o regin periumbilical, asocindose la
anorexia, las nuseas y los vmitos.
De forma didctica, podemos sealar que los
sntomas principales y ms elocuentes de la
apendicitis aguda sern: dolor abdominal
vago y difuso con iniciacin en epigastrio o
regin umbilical para posteriormente hacerse
fijo en fosa ilaca derecha, sensacin de estar
enfermo, nuseas llegando al vmito, en
ocasiones cefalea, fiebre o febrcula y miedo
de ingerir alimentos por recordar una
ingesta.

Examen Fsico
A la exploracin (examen
fsico) del paciente con un
cuadro apendicular agudo,
habr hipersensibilidad
dolorosa a la palpacin en
fosa ilaca derecha, punto de
Mc Burney, el cual consiste en
dolor a la palpacin superficial
y no brusca, punto ubicado,
trazando una lnea imaginaria
que va desde la espina ilaca
anterosuperior y derecha del
hueso ilaco hasta el ombligo,
punto que se encuentra en los
2/3 externo de esta lnea

Examen Fsico
En ms del 40 % de los
pacientes con apendicitis
aguda, existir defensa o
contractura abdominal,
En el 70 % de los casos y
durante el examen fsico,
se hallar a la palpacin
el signo de Blumberg
(dolor en FID provocado
por la descompresin
brusca del abdomen).

Examen Fsico
Como parte del examen
fsico y con vista a la
definicin diagnstica, el
mdico examinador con
su puo comprimir el
colon sigmoides en su
parte media, desplazando
con este proceder los
gases contenidos hacia la
regin cecal, lo que
provocar dolor (signo de
Rovsing). Los signos del
psoas y del obturador
(Cope y Chapman) son de
ayuda tambin ante un
cuadro doloroso en FID

Examen Fsico
Tacto rectal o vaginal. Doloroso en los
fondos de sacos, los cuales pueden estar
abombados (coleccin purulenta)
Pulso radial. Descartados: amigdalitis,
catarros, procesos
broncopleuropulmonares y otras
afecciones; en un paciente normal el pulso
puede estar entre los 60 a 80 pulsaciones
por minuto, su rpido incremento, 90, 100,
120 pulsaciones por minuto nos seala
hacia un proceso sptico con evolucin
desfavorable de un cuadro intraabdominal
latente.

Diagnstico
El diagnstico de la apendicitis aguda en
ocasiones debido a la tipicidad del cuadro
doloroso abdominal, se hace fcil; pero en
otras ocasiones debido a un mal
interrogatorio, examen fsico incompleto,
complementarios no adecuados y pobre
seguimiento evolutivo del paciente; no
solamente no se har el diagnstico, sino
que nos enfrentaremos a sus graves
complicaciones y a la muerte.

Diagnstico
La laparoscopia ante la indefinicin
diagnstica, podr ser para el cirujano un
arma de gran ayuda
La ecografa o ultrasonido abdominal,
ayudan a descartar procesos de la esfera
ginecolgica. En manos de ecografistas
expertos se logra visualizar el apndice,
grosor de su pared, existencia o no de
fecalitos y colecciones o lquido
periapendicular.

Ultrasonido
Con una sensibilidad de un 75 - 92 %,
especificidad del 92 - 100 % y con un rango
de falso-negativo del 8 al 15 % y que el
mismo es debido, por lo general, a
acumulacin de gas en las asas
intestinales, obesidad y falta de experiencia
del mdico investigador.
Axelrod y col., dan un gran valor
diagnstico al ultrasonido en la apendicitis
aguda en el nio donde por la clnica y por
el examen fsico y de laboratorio no permite
aseverar este cuadro abdominal agudo

Ultrasonido

Visualizacin de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en

un extremo,
no compresible por medio del transductor, con un dimetro transverso
mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de una afeccin urgente
de fosa ilaca derecha es de suma importancia
En esta zona se reflejar dolor referido o irritativo
del peritoneo parietal, de leon, colon ascendente,
tero, ovarios, trompas y urter derecho, y entre
los procesos extraabdominales, el herpes zoster,
la mononucleosis infecciosa, sarampin,
insuficiencia suprarrenal aguda, fiebre reumtica,
intoxicacin por plomo, leucosis aguda, migraa
abdominal, neumona lobar y otras.
La adenitis mesentrica en nios y adolescentes
Se debe diferenciar de la peritonitis primaria
aguda.

Diagnstico Diferencial
La salpingitis aguda es otro de los procesos
abdominales que se confunden con la apendicitis
aguda la cual se observa en mujeres jvenes con
vida sexual activa
La perforacin de una lcera gastroduodenal en
cavidad libre abdominal, es el proceso que con
mayor frecuencia tiende a confundirse con una
apendicitis aguda.
El estreimiento prolongado en ocasiones simula
un cuadro de abdomen agudo.
Las infecciones urinarias tambin simulan en
ocasiones una apendicitis aguda.
La litiasis renoureteral derecha en muchas
ocasiones es tomada como una apendicitis aguda,
pero el dolor es de localizacin ms profunda y se
acompaa de disuria o hematuria

Diagnstico Diferencial
La colecistitis aguda puede confundirse
con el cuadro abdominal de una
apendicitis aguda.
La neumona del lbulo inferior derecho se
presenta con dolor a la presin del
cuadrante derecho del abdomen.
En el caso de apendicitis retroileales que
se acompaan de diarreas, suele ser difcil
el diagnstico diferencial con la
gastroenteritis aguda.
La inflamacin o perforacin del
divertculo de Meckel, no se puede
diferenciar en la mayor parte de las veces
de la apendicitis aguda.

Tratamiento
Cuando se sospecha por la clnica y el examen fsico
estar en presencia de una apendicitis aguda,
cualquiera que sea la condicin del paciente, su
nica forma de tratamiento es el quirrgico.
En cirujanos con experiencia y cuando el diagnstico
de apendicitis aguda es ms probable que cualquier
otro proceso inflamatorio de fosa ilaca derecha, el
abordaje preferido de la cavidad abdominal ser por
medio de una incisin de Mc Burney.

Tratamiento
Ante el diagnstico clnico de una apendicitis
aguda constituida en plastrn, la conducta
ser mdica no quirrgica y se basar:
ingreso hospitalario, restriccin de la dieta o
nada por la boca, hidratacin parenteral y
antibioticoterapia,
La evolucin del plastrn apendicular debe ir
hacia su resolucin en ms del 80 % de los
casos, practicndosele la apendicectoma a
estos pacientes a los 3-6 meses de su alta.
Puede evolucionar hacia la complicacin,
Bajo estas condiciones y la evolutividad
ecogrfica, debemos estar ante la presencia
de un plastrn apendicular abscedado cuyo
tratamiento ser quirrgico.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo,
pero su incidencia esta disminuyendo.
El diagnostico de apendicitis es mas difcil en la
mujer que en el hombre y en el anciano que en el
joven.
La historia clnica y el examen fsico son la
modalidad mas efectiva de diagnostico en la
apendicitis aguda.
El nmero de apendicetomas en blanco se puede
reducir, sin aumentar el nmero de perforaciones,
solamente mejorando la historia clnica y el
examen fsico.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
El dolor es el primer sntoma que se presenta, es
el mas importante, es el que tiene mas
sensibilidad y mejor especificidad.
La migracion de dolor en apendicitis aguda desde
el epigastrio, hasta la Fosa Ilaca Derecha, tiene
menos sensibilidad pero ms especificidad que el
solo dolor.
La anorexia, las nauseas, el vomito, la
contractura abdominal tienen menor sensibilidad
y especificidad que el dolor.
De los signos encontrados en el cuadro de
apendicitis aguda el que tiene mayor
especificidad es el signo de rebote.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La presencia de masa en apendicitis aguda es
infrecuente, pero su presentacin implica
enfermedad avanzada Flegmon o absceso.
En apendicitis aguda los signos rctales y
vaginales, son tardos y la manifestacin que en
estos exmenes presenta mayor especificidad es
el dolor localizado.
La valoracin de la diferencia de temperatura
axilo-rectal > de 1 grado centgrado, varia en los
trabajos entre rangos muy amplios y no es un
dato til.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
El diagnostico diferencial mas frecuente en la
mujer son la Enfermedad Inflamatoria
Plvica, la Endometriosis (donde
generalmente se presenta dismenorrea y
antecedentes de dolor abdominal con el ciclo
menstrual), la rotura folicular ovrica,(el
signo mas importante que los diferencia es la
presencia de hemorragia intraabdominal).
En el paciente anciano la apendicitis no es la
causa mas frecuente de abdomen agudo,
pero su incidencia esta aumentando.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En el anciano la apendicitis aguda se comporta
como una entidad mas compleja que en el
paciente joven, los sntomas que manifiestan son
mas leves, los signos son menos frecuentes,
presentan menos leucocitosis, la progresin de la
enfermedad es mas rpida y consultan mas
tardamente.
El ndice de perforaciones en apendicitis aguda en
el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la
morbilidad es mas alta que en el paciente joven.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En la paciente embarazada la apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su
incidencia es menor que en la paciente no
embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el
segundo trimestre, cuando el embarazo esta
avanzado el cuadro clnico es bizarro, los
sntomas, signos, tienen menor sensibilidad, la
leucocitosis no es evaluable, el ndice de
perforacin es estadsticamente significativa
entre consulta tarda y mortalidad fetal, el
diagnostico diferencial mas frecuente es con
pielonefritis.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En los pacientes con SIDA, la apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo quirrgico
Plantea dificultades en el diagnostico clnico.
Se puede desencadenar apendicitis por
Citomegalovirus.
La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el
paciente sin SIDA.
En los pacientes con compromiso neurolgico y
sensorial del abdomen, los signos abdominales
pueden estar ausentes, son mas confiable los
signos de compromiso inflamatorio, fiebre,
taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial
mas frecuente es con la infeccin urinaria.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de
laboratorio con mejor sensibilidad, pero es menor
que los criterios clnicos.
La velocidad de sedimentacin globular, tienen
muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis
aguda.
La protena C reactiva se encuentra elevada en
apendicitis aguda, pero evala procesos de
inflamacin inespecfica.
Los Rx de abdomen simple tiene muy baja
sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis
como para sus diagnsticos diferenciales.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En apendicitis aguda el enema con bario es de
muy pobre sensibilidad y especificidad.
En apendicitis aguda, la Resonancia Magntica ha
sido pobremente evaluada.
Los estudios con Tc-99 pueden tener alta
sensibilidad y especificidad en casos de difcil
diagnostico, con signos atpicos pero requieren
tecnologa y han mostrado pobre adherencia.
La ecografa muestra alta sensibilidad puede
incrementar junto con la clnica la certeza
diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda,
pero realizada de manera temprana pueden
encontrarse altos falsos positivos y realizada en
pacientes con cuadro clnico definido, los falsos
negativos pueden retrasar el diagnostico.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
El TAC en apendicitis
aguda muestra
sensibilidad similar a la
Ecografa, se ha
sobrestimado su valor
diagnostico y su
indicacin se justifica
para grupos de
pacientes ancianos,
cuyo diagnostico
diferencial con
apendicitis en
ocasiones es difcil.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La laparoscopia es un mtodo seguro que no deja de tener sus
riesgos, requiere experiencia y tecnologa.
Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global
en la evaluacin diagnostica de la apendicitis aguda.
Previene el retraso en el diagnostico.
Hace el diagnostico diferencial con patologa ginecolgica.
Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias.
Disminuye los riesgos de la infeccin de la herida quirrgica.
Permite hacer una revisin completa del a cavidad y lavar la
cavidad abdominal.
No deja cuerpos extraos disminuye la formacin de
adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgsicos,
disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las
labores diarias.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
Si el diagnostico clnico es sospechado no debe
existir retardo en el manejo quirrgico, porque este
predispone al a perforacin.
En la apendicitis no perforada el manejo antibitico
de carcter profilctico es suficiente teniendo en
cuenta esquemas que incluyan flora aerbica y
anaerbica.
En la apendicitis gangrenada o perforada, el manejo
debe ser de carcter Teraputico y esquema
antibitico debe cubrir gram (-) y anaerobios.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La asociacin de Clindamicina-Gentamicina ha
sido usada con xito en pacientes sin
contraindicaciones para su uso (Hepatotoxicidad
y Nefrotoxicidad), un factor a tener en cuenta con
su uso es la medicin sucesiva de sus
concentraciones para advertir su hipo o hiper
dosificacin y controlar los efectos txicos.
En los pacientes de alto riesgo de toxicidad el uso
de Cefalosporinas de tercera generacion es una
adecuada alternativa.
El abordaje quirrgico depende de lo avanzado de
la enfermedad y la presencia o no de peritonitis.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En las embarazadas cuando la apendicitis no esta
complicada, el sitio de la incisin debe localizarse
en el punto de mayor sensibilidad.
En las embarazadas con apendicitis aguda se
requiere manejo obsttrico para evitar muerte
fetal.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
Realizar una historia clnica y un examen fsico
completo.
Con el criterio clnico es suficiente para decidir
manejo quirrgico temprano.
Tener en cuenta los diagnsticos diferenciales
mas comunes en todos los grupos.
Realizar Hemoclasificacion, Hemoleucograma y
Citoquimico de orina como exmenes
prequirrgicos.
No realizar RX de abdomen, rutinariamente, solo
en casos muy seleccionados en donde pueda
modificar el diagnostico y/o la conducta.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En pacientes ancianos, embarazadas, pacientes
con SIDA, pacientes con manifestaciones
sistmicas, mujeres jvenes con posibilidad
patolgica ginecolgica realizar ecografa, si el
diagnostico clnico es incierto.
No realizar ecografa en pacientes con cuadro
clnico definido de apendicitis aguda porque los
falsos negativos pueden retrasar el manejo y
favorecer las complicaciones.
El TAC se justifica en el paciente anciano que se
estn deteriorando y cuyo diagnostico de
apendicitis es difcil por otros medios.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
Los estudios contrastados de colon, la
Colonoscopia y la Resonancia Nuclear Magntica,
no tiene justificacin en casi ningn caso.
Solo el cirujano que tiene el paciente a su cargo
debe decidir el manejo quirrgico.
Con la laparoscopia su uso debe ser selectivo de
acuerdo a la experiencia del cirujano y a la
tecnologa, se recomienda para cuando no se ha
podido establecer el diagnostico clnico por
medios menos invasivos para hacer el diagnostico
diferencial con patologa ginecolgica.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En la apendicitis no perforada el manejo antibiotico
de carcter profilctico ( no mas de 24 horas) es
suficiente, teniendo en cuenta esquemas que
incluyan flora aerbica y anaerbica.
En la apendicitis gangrenada o perforada, el
esquema antibitico debe cubrir gram(-) y
anaerobios y de carcter Teraputico.
La asociacion de Clindamicina-Gentamicina puede
ser usada solo en pacientes sin factores de riesgo
ni contraindicaciones para su uso por
Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad, en lo posible evitar
el uso de Aminoglucosidos, en todos los pacientes,
si no es factible la medicin de niveles sericos.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En los pacientes de alto riesgo de toxicidad de
antibiticos, el uso de Cefalosporinas de Tercera
Generacin es una adecuada alternativa.
El abordaje quirrgico lo determina el cirujano
teniendo en cuenta la presencia o no de
peritonitis generalizada.
La paciente embarazada con apendicitis requiere
siempre manejo obsttrico por especialista

GRACIAS