EVALUACIN PREOPERATORIA

INTRAOPERATORIA Y POSTOPERATORIA
DEL PACIENTE QUIRRGICO.

ALUMNO: SALVADOR CUEVA MENDOZA

ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA

EXPRESIN FILOSOFICA DEL TEMA.

PREOPERATORIO

INTRAOPERATORIO
BUENA
EVOLUCIN.
ALTA

MALA
EVOLUCIN.
COMPLICADA

POSTOPERATORIO

OBJETIVOS DEL PREOPERATORIO

Mejora de la seguridad del paciente.
Aumentar la calidad y calidez en la atencin del

paciente.
Disminucin de las tasas de cancelacin en el da de
la ciruga.
Ahorro de costos hospitalarios.

FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA

PREOPERATORIO

1. Identificar problemas
mdico-quirrgico.
2. Informacin necesaria.
3.Apoyo imgenes y de laboratorio
en el diagnostico Mdico-quirrgico..
4.Identificar y monitorizar las
Comorbilidades como factores
agravantes del problema
5.Elaboracin
del riesgo quirrgico
mdico- quirrgico
6.Condicin mdica ptima
del paciente
7.Apropiado plan.
8.Informacin a los familiares y
consentimiento informado.
FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA

PRUEBAS DE RUTINA EN EL PREOPERATORIO.

BIOQUMICA Y HEMATOLOGA.

IMGENES.

Coagulacin

Presin Arterial:
- 160/90 mmHg (mn)
- No ms de
200mmHg

HMG, HTO Y GRUPO

SANGUNEO

Perfil heptico
AGA y Electrolitos

Perfil Renal

Hb: 10 mg/dL
CAD : No <7mg/dL
Abdominal: >500mL
Urianlisis

Urea
Creatinina
Glucosa:
- 70 mg/dL
- 150 mg/dL (mn en DM)
Riesgo quirrgico en mayores de
40 aos

FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA

HEMOGRAMA COMPLETO.
EDAD: > 60 AOS, MUJERES < 40 AOS.
COMORBILIDAD (CORONARIOPATA,
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, TALASEMIA,
TRASTORNO HEMORRGICO, CLULAS
FALCIFORMES.)
ANTECEDENTES DE UNA PRDIDA RECIENTE DE
SANGRE.
CIRUGA MAYOR.
GRAN PRDIDA HEMTICA PREVISTA (PES
500).
RECUENTO DE BLANCOS EN PACIENTES CON
TRATAMIENTO ONCOLGICO O
FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA

OTROS TESTS DE LABORATORIO

Test de embarazo: en mujeres frtiles Fecha de ltima menstruacin.

Albmina/ protenas totales: enfermedades crnicas, ciruga mayor.
Serologa HIV ( discutido)
- El conocimiento del estado de VIH de un paciente ofrece poca proteccin al equipo quirrgico.
- Debe realizarse el test siempre que se considere conveniente para el paciente.
- La firma de consentimiento informado es un requisito legal.

MAGNITUD DE LA CIRUGIA

Invasin Prdida de sangre Tipo de procedimiento

BAJA

Procedimientos mnimamente
invasivos con prdidas
potenciales de sangre bajas
(<200cc)

Biopsia de mama,
cistoscopia, broncoscopa,
hernioplastia

MODERADA

Moderadamente invasivos,
prdidas de hasta 1000cc
morbimortalidad moderada
relacionada con el procedimiento.

Prostatectoma a cielo abierto,

histerectoma,
colecistectoma,
toracoscopa,
reemplazo de cadera

ALTA

Altamente invasivos:
intracraneales, trax abdomen
superior
Prdidas potenciales de sangre
>1000cc.
Morbimortalidad significativa
asociada al
procedimiento.

Ciruga intracraneal,
reseccin heptica
pulmonar, esofagectoma,
cirugas cardacas,
procedimientos articos.

RIESGO QUIRURGICO ESTADO FISICO - A.S.A.

I

Paciente sano, sin perturbaciones orgnicas, fisiolgicas o

psiquitricas. La enfermedad quirrgica es localizada y no
produce ninguna alteracin sistmica o generalizada

II

Enfermedad sistmica leve sin limitacin funcional, causada ya sea

por la condicin que debe ser tratada quirrgicamente o por otros
procesos patolgicos asociados. En esta categora ingresan
tambin pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun
cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clnicamente

III

Enfermedad sistmica grave con limitacin funcional definida pero

que no constituye una amenaza constante para la vida

IV

Enfermedad sistmica grave, amenaza constante para la vida

Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las

prximas 24 horas, cuya nica esperanza de sobrevida es una
intervencin mdica o quirrgica agresiva

VI

Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de

rganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los
rganos puedan ser utilizados)

Emergencia
incrementa cuatro
veces el riesgo de

ESCALA DE CLASIFICACIN SEGN EL ESTADO FSICO:

1 La nica patologa es la de la ciruga (Hernioplastia)

ASA
ASA

(SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGA)

2 Enfermedad sistmica sin limitacin funcional (HTA leve+

colecistectoma LAP)
ASA3
Enfermedad sistmica con limitacin funcional (IRC
descompensada+ apendicitis)
ASA4
Enfermedad sistmica con riesgo de vida (cirrosis heptica
CHILD D + hernia estrangulada)
ASA5
Paciente moribundo con < 24 horas de vida (SEPSIS + CID+
apendicitis complicada)
ASA
Ciruga
de
Emergencia
(Trauma
abdominal
descompensado)
E
ASA

FRANCISCO SALVADOR CUEVA MENDOZA

EVALUACIN PREOPERATORIA POR

SISTEMAS

EVALUACIN CARDIACA

VALORACIN DEL PACIENTE

TASAS DE
COMPLICACIONES
CARDACAS.
0-5 puntos = 1%
6-12 puntos = 7%
13-25 puntos= 14%

TASA DE
COMPLIACIONES
CARDACAS
>15 =RIESGO
ELEVADO

>26 puntos = 78%

Factor de alto riesgo

NDICE DE RIESGO CARDACO REVISADO (LEE)

Tasas de complicacin mayor de una ciruga

no cardaca

RIESGO QUIRURGICO
RECOMENDACIONES ACC - AHA
Identificar preexistencia de manifestaciones de enfermedad cardaca
Determinar severidad enfermedad
Grado estabilidad enfermedad
Tratamiento recibido
Edad paciente
Enfermedades agregadas (DM, enf. Respiratorias, etc)
Tipo ciruga

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860

EVALUACIN CARDIACA
Signos Vitales
EL EKG en pacientes de alto riesgo con

Estrs quirgico CIRUGIA > 4 METS

Arritmiasde yIM perioperatorio,
defectos depaciente
la conduccin.
Sistema fibrinoltico antecedentes
o un nivel equivalente metablico

(Aurculares y las ventrculares) son un riesgo

independiente de sucesos perioperatorios.
>70
aos.
Pacientes
con
marcapasos:
modos no
Desfibriladores internos: Apagarse
inhibidos, trabaja
con electrocauterio
Pacientes
sometidos a
unipolar es o colocacin
angioplastia
necesario
que la Elevada
de
endoprtesis:
toma tierra
incidencia
deest
lejos del corazn.
complicaciones
cardiovasculares.
Paciente es candidato a
ciruga 6 semanas
despus de una

asintomtico no necesita hasta despus de 3 meses.

Isquemia miocrdica
(caminar 4 cuadras subir 2 tramos de escaleras)

ALGORITMO DE UN PACIENTE CON CARDIOPATIA.

INSUFICIENCIA CARDIACA
El uso perioperatorio de IECA, Beta bloqueantes (POISE), estatinas

y aspirina se asocia con disminucin de la morbimortalidad.

Fraccin de eyeccin < 35%: agregar antagonista de la
aldosterona.
Diurticos si hay signos de congestin.
Evaluar si un paciente es candidato a ciruga a lo 7 das despus.
Esperar 4 a 6 semanas despus de la evaluacin.

HIPERTENSIN ARTERIAL

> 65 Aos / Diabetes: 50- 60%

Es la patologa
preoperatoria
ms
frecuente
Suspender
diurticos
24 horas previas
monitoreo

y
hidroelectroltico.
una importante causa de suspensin de cirugas.

Suspender IECA/ ARA II el da de la ciruga si PA

Especialmente evitar suspensin de drogas

que
puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes
beta, clonidina y alfa metildopa.

preoperatoria es muy baja (controversia).

Manejo preoperatorio al ingreso en el

hospital paciente HTA
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EVALUACIN PULMONAR

EVALUACIN PULMONAR
Espirometra

Historia clnica:
Fumadores,
trabajo minas,
biomasa,
neumopatas.

AGA

FEV1 (Volumen espiratorio forzada

FEV1 (Volumen
espiratorio forzada
1)
1)(Capacidad
: < 0,8L o <30
Elevado
CVP
vital%
forzada)
riesgo
PaO2DCL
of <50
mm Hg, or
a PaCOdel
2 of >45 mm Hg
(Capacidad
difusora
oxgeno)

EVALUACIN RENAL

EVALUACIN RENAL
CREATININA : >2mg/dL

Pedir: ECG, Perfil heptico,

Hemograma
Urianlisis poco
til.
K : <5 mg/dL
Acidosis Metablica. Usar HCO3 cuando
<15 mg/dL
Dextrosa 5 %

IR avanzada: Dilisis antes y despus de

operacin
ACEI) t (ARA) descontinuar 10 horas antes de la
intervencin.
Evaluacin de las drogas usadas en relacin con el
dao renal (frmacos no esteroideos, opiceos).
COLOCACIN DE SONDA VESICAL para monitorizacin horaria
0.5ml/Kg/h.

[]

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Hidratar 1 -2
L

Incidencia renal post operatoria aumenta

cuando se utiliza estudios de tincin para
radiocontraste.

EVALUACIN ENDOCRINA

DIABETES
DM tipo II

DM tipo I

Suspender: Sulfonilureas
de accin prolongada.
Clorporpamida .
Gliburida
Metformina: Causas
acidosis lactica

Usar: Insulina de accin

prolongada (da de la
operacin)
Maana de la operacin.
Accin intermedia: NPH

Usar: Sulfornilurea
Accin corta o Insulina
(Lispro)

En la operacin: Suero
5% Dextrosa

5% dextrose para proveer 10 g glucose/hora

Lispro (insulina rpida)

10% a perfusin
continua.
Actualmente para DM y no DM : Glucosa preoperatoria 80
159
mg/dL
Postoperatorio:
Determinar glucosa cada 2 4 horas.
Sepsis agrava el metabolismo del

Mantener glucosa 120 and 180

mg/dL

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INSUFICIENCIA SUPRARENAL
Una dosis prednisonef 20 mg / da durante al menos 3 semanas se puede
presumir que se asocia con la supresin del eje HPA
Para cicatrizacin de la herida se necesita vitamina A, 10000 a 25000 UI

PARAMATROS DE
MANTENIMIENTO.
HIDROCORTISONA
50%
EL TIPO DE LA
HIDROCORTISONA.

goritmo diagnstico de la insuficiencia suprarrenal secundaria

TIROIDES

HIPOTIROIDISMO
NO deben realizarse cirugas electivas
no tiroideas en pacientes con la funcin
tiroidea NO compensada.
Hipotiroidismo CONTROLADO Y
SUBCLNICO
Por otra parte, los pacientes
Se puede realizar la ciruga sin
compensados no necesitan mayores
mayores complicaciones
cambios o ajustes en el periodo
Se mantiene dosis usual de
perioperatorio.
levotiroxina en el paciente el da
de la ciruga y se reinicia postsop
A pesar de la alta prevalencia de
en el momento en que haya
enfermedad tiroidea entre la poblacin, tolerancia oral.
no hay necesidad de realizar un
screening preoperatorio con TSH para
detectar enf. tiroidea a menos que
haya signos o sntomas evidentes de la
misma.

Hipotiroidismo MODERADO
Posponer la ciruga preferiblemente hasta
tener niveles controlados de TSH
Ciruga de Urgencia
Diagnstico Preoperatorio:
Iniciar remplazo con levotiroxina a dosis de 1.6
g/kg/da
Ancianos o con Enf. Cardiopulmonar iniciar con dosis de
25 a 50 g diarios con incrementos cada 2-6 semanas

Evitar las benzodiazepinas y narcticos

sedantes.

Hipotiroidismo SEVERO
Posponer la ciruga preferiblemente hasta tener niveles
controlados de TSH debido a la condicin de alto riesgo.
Ciruga de Urgencia
Levotiroxina Intravenosa en dosis de carga en bolo (200-500 g
en 30 min seguido de 50-100 g c/da)

Monitorizar cercanamente por DHE, en especial la

hiponatremia.
Mantener alta sospecha ante signos tempranos de leo,
sntomas neuropsiquitricos o procesos infecciosos sin
fiebre ni leucocitosis.

HIPERTIROIDISMO
NO deben realizarse cirugas electivas no tiroideas
en pacientes con la funcin tiroidea NO
compensada.
Por otra parte, los pacientes compensados no
necesitan mayores cambios o ajustes en el periodo
perioperatorio.
Hipertiroidismo ha sido asociado a:
Tormenta tiroidea (fiebre, taquicardia, confusin, diarrea,
disfuncin heptica)
Condicin rara
Mas comn en tirotoxicosis
Mortalidad hasta 75% debido a colapso CV

Arritmias

Posponer cualquier ciruga no tiroidea hasta estar libre

de sntomas aunado a tener niveles controlados de TSH
Cirugas de Urgencia en Paciente Controlado o
Subclnico
Tomar sus antitiroideos el da de la ciruga y reiniciar
post-SOP
Agregar BB pre-OP para >50 aos y titular post-SOP
Atenolol pre-OP 25-50mg para mantener FC <80
lpm
Propanolol intra-OP 0.5-1mg para controlar fiebre,
taquicardia o hipertension.
BCC son opciones para aquellos con

Ciruga de Urgencia en paciente con Hipertiroidismo No

Controlado
Hipertiroidismo severo (BB, Esteroides, Tionamidas)
Agregar BB para mantener FC<80 lpm
Administrar Hidrocortisona 100mg c/8hra antes de la
ciruga.
Utilizar tionamidas (Metimazol y PTU, po o pr)
Metimazol 10mg TID o 20-30mg QD
PTU 100-150mg q6-q8 horas
El metimazol revierte el hipertiroidismo ms
rpidamente que el PTU

EVALUACIN HEPTICA

Coagulopata por dao heptico crnico, con una produccin deficiente de

factores II, VII, IX, y X a nivel heptico. Corregir con Vitamina K

EVALUACIN HEPTICA

PROFILAXIS TROMBOVENOSA Y PULMONAR

Grado de Riesgo

Edad.

Tipo de ciruga.
Factores de riesgo para TVP /TEP.

FACTORES DE RIESGO TROMBOEMBLICO

Edad
Neoplasias

Embarazo
Anticonceptivos orales -

Inmovilizacin
Ciruga

Trauma
Episodio previo

tromboemblico
Sepsis

TRH
Enfermedad Cardaca
Sindrome nefrtico
Hipercoagulabilidad
(fosfolipdico)
Vrices

MTODOS DE PROFILAXIS
Profilaxis mecnica

Profilaxis Farmacolgica

Medias elsticas de
compresin graduada

Heparina no fraccionada

Compresin neumtica
intermitente

Heparina de bajo peso

molecular

Opcin en pacientes con alto

riesgo hemorrgico

- Otros:fondaparinux, apixaban,
dabigatran, rivaroxaban

Suspender anticonceptivos orales y hormonoterapia al

menos de 4 a 6 semana antes de ingresar a quirfano

PROFILAXIS SEGUN GRADO DE RIESGO

Nivel de riesgo

Medidas profilcticas

BAJO

No profilaxis especfica
Movilizacin precoz

MODERADO

Heparina no fraccionada (HNF)

Heparina bajo peso molecular (HBPM)

ALTO

HNF
HBPM

MUY ALTO

HBPM
HNF o HBPM + profilaxis mecnica
Geerts et al; Chest 2004

Profilaxis de TVE en ciruga

Ciruga

menor sin factores de riesgo adicionales:

movilizacin temprana

Ciruga mayor: profilaxis farmacolgica

Alto riesgo de sangrado: profilaxis mecnica
Ciruga mayor con mltiples factores de riesgo:
profilaxis combinada

ga MNIMAMENTE INVASIVA: baja incidencia de enfermedad tromboemblica.

rofilaxis rutinaria, excepto en pacientes con factores de riesgo adicionales

PACIENTES ANTICOAGULADOS

El riesgo de sangrado plantea suspensin temporaria en la

mayora de las intervenciones.

Se considera que INR < 1,5 riesgo

hemorrgico aceptable.
Evaluar riesgo del paciente individual.

PACIENTES ANTICOAGULADOS
Suspensin de anticoagulacin oral 5 das previos al

procedimiento y reemplazo con Heparina de Bajo Peso Molecular

(ltima dosis 24 horas previas a ciruga).

Reinstaurar anticoagulacin con heparina, simultneamente con

dicumarnicos; 12 a 24 horas postquirrgico hasta alcanzar INR

teraputico.

PACIENTES ANTICOAGULADOS
Urgencia
En pacientes anticoagulados que sufren una
complicacin hemorrgica que deben ser
sometidos a ciruga de urgencia:
Reversin rpida:
Concentrado protrombnico.
Anticoagulantes orales: Vitamina K oral 1-2,5 mg EV 0.5-1
mg plasma fresco.
Heparina: Protamina EV 1 mg c/100U de heparina.

SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO
Ideal posponer ciruga.

Riesgo materno/ fetal

Momento ptimo: 2 Trimestre
1 trimestre riesgo teratognico.
3 trimestre riesgo de pretrmino.
Adaptar anestesia.
Frente a la ciruga de emergencia- sepsis-vida feto-madre-apendicitis-

patologas no septicas que pueden alterar el embarazo.

HIV Y CIRUGA
Evaluacin:

Estado nutricional.
Trastornos de coagulacin: plaquetopenia autoinmune, hepatopatas crnicas:

hepatitis B y C.
Riesgo cardiovascular.

Tratamiento antiretroviral

Interrupcin: Algunas combinaciones de drogas se discontinan todas

juntas, otras en forma escalonada.

Interacciones medicamentosas.
Consulta con infectlogo.

ASPIRINA:
evaluar riesgo de hemorragia perioperatoria versus

complicaciones cardiovasculares.
Suspender 5-10 das previos.

Mantener en todo el periodo

perioperatorio en pacientes
con alto riesgo cardiovascular.

POSTOPERATORIO

POSTOPERATORIO

INMEDIATO

Ms crtico: 6 36 hs
luego de ciruga.

Equipo
multidisciplinario.
Medicacin especial
para recuperacin

MEDIATO

TARDO

24 48 hs despus
Control de funciones
vitales.
Reestablece TGI y
alimetacin VO.
Temperatura y herida
operatoria

Control de la herida y
cicatrizacin

FACTORES DE RIESGO CON MAYOR PREDICTIVO CON LA MORBILIDAD Y

MORTALIDAD POST OPERATORIA
Albmina
srica
Categora ASA
Estado funcional
Edad 60
aos.
Cncer
diseminado
Plaquetas < 150 000
Prdida de peso >10 %

BUN > 40 mg/dL

Hematocrito
>38 %
R. Leuk > 11
000
Dependencia de
ventilador.

100

EVALUACIN PREOPERATORIA
INTRAOPERATORIA Y
POSTOPERATORIA DEL PACIENTE
QUIRRGICO.