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DIABETES

MELLITUS
Profesor titular: Dr. Enrique Daz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodrguez Weber
Revis: Dr. Rafael Vera Urquiza R3MI
Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R2MI

CASO VIETA

Femenino de 55 aos de edad

AHF:

Padre finado a los 40 aos por cardiopata


isqumica.

Madre finada a los 65 aos por complicaciones de


DM 2

Tres hermanos, 2 de ellos con DM 2, actualmente


uno en hemodilisis.

CASO VIETA

APNP

Tabaquismo y alcoholismo negado.

Dieta de forma irregular 2 a 3 veces al da con


consumo diario de tortillas, pan de dulce, refresco,
cantidad moderada de verduras, frutas y cereales
diario.

CASO VIETA

APP

Niega antecedentes alrgicos, quirrgicos,


transfusionales y traumticos.

Padece Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10


aos en tratamiento actual con glibenclamida 5 mg
1-1-1 y metformina 850 mg 1-1-1.

HAS diagnosticada hace 2 meses en tratamiento


con captopril 25 mg 1-0-1.

CASO VIETA

Acude a consulta, ya que desde hace 1 mes


presenta la siguiente sintomatologa:
Poliuria
Polidipsia
Fatiga
Visin

borrosa
Prdida de peso de aproximadamente 5 kg en el
transcurso de dicho mes.

CASO VIETA

EF:

TA 145/90 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, T 37C. Peso 90 kg Talla


1.65 m

Alerta, bien hidratada, con acantosis nigricans en pliegues.

Cardiopulmonar con ruidos cardiacos rtmicos, sin agregados.


Campos pulmonares limpios, normoaereados, sin ruidos agregados.

Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando,


depresible, peristalsis presente, normoactiva.

Extremidades eutrficas, simtricas, sin evidencia de lesiones


cutneas, hiperalgesia en regin distal de ambas extremidades
inferiores.

CASO VIETA

Laboratorios

Hb 14 Hto 42 Pla 185 Leu 5.6 90/10

Glu 240 BUN 26 Cr 1.1 AU 8 Na 133 K 4.2 Cl 108 Ca 9 Mg 2.1 P 2.5 TGO 26 TGP
27 DHL 190 FA 150.

Col250, LDL 170 HDL 40 TG 300

EGO: protenas +, nitritos -, bacterias escasas, leucocitos 5.6 por campo.

Depuracin de creatinina medida de 45 ml/min

Albuminuria en orina de 24 hrs 300 mg/24 hrs

HbA1C 10%

CASO VIETA

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Diabetes Mellitus tipo 2 descontrolada

HAS descontrolada

Dislipidemia mixta

Insuficiencia renal Crnica KDOQI 3

Microalbuminuria

Hiperuricemia

Obesidad grado I OMS

Neuropata diabtica

CASO VIETA

Cules son las metas de tratamiento?

HbA1C

Glucosa preprandial

Glucosa postprandial

Presin arterial

LDL

HDL

Triglicridos

CASO VIETA

Cules son las metas de tratamiento?

HbA1C

<7.0%

Glucosa preprandial

90130 mg/dL

Glucosa postprandial

<180 mg/dL

Presin arterial

<130/80 mmHg

LDL

<100 mg/dL

HDL

>40 mg/dL hombres


>50 mg/dL mujeres
<150 mg/dL

Triglicridos

CASO VIETA

Qu esquema de tratamiento escogeras y porque?

ANTECEDENTES HISTRICOS

Papiro de Evers (1535 a.C.)


Abundante excrecin de orina
Remedios para combatirlas (dieta)

Susruta (600 a.C.)


Enfermedad de la orina dulce

Cornelio Celso (30 a.C a 50 d.C)


Poliuria
Emaciacin

Chiquete E, Nuo Gonzlez P, Panduro A. Perspectiva histrica de la diabetes Mellitus. Comprendiendo la


enfermedad. Investigacin en salud. Vol III, marzo 2001.

DEFINICIN

Dia: a travs; betes: pasar excesiva


excrecin de orina que asemeja un sifn.
(Areteo de Capadocia)

Grupo de enfermedades metablicas


Hiperglucemia
Defectos en secrecin de insulina, en
accin de insulina o en ambos

Daos a largo plazo


Oftlmico, renal, nervioso, cardiaco y
de vasos sanguneos

Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33,
Suplement 1, January 2010
Chiquete E, Nuo Gonzlez P, Panduro A. Perspectiva histrica de la diabetes Mellitus. Comprendiendo la enfermedad.
Investigacin en salud. Vol III, marzo 2001.

EPIDEMIOLOGA

DM 1
Mayor

incidencia en Islandia y Sardinia (37-45/100 000


nios), menor incidencia en Venezuela o China (0.1-0.5/
100 000 nios).
Edad con distribucin bimodal, de 4-6 aos y de 10-14
aos.
Factores genticos.
Factores ambientales: Infecciones virales, vacunas, dieta
(leche de vaca a edad temprana), deficiencia de Vitamina
D, factores perinatales (edad materna, preeclampsia,
ictericia neonatal)
Olaiz-Fernndez G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la
encuesta nacional de salud 2000. Salud pblica de mxico. Vol 49, suplemento 3, 2007

EPIDEMIOLOGA

DM 2

OMS

171 millones de personas en el mundo

366 millones para el 2030.

Prevalencia entre 8 y 9% en poblacin mexicana,


12.3% para el 2025.

Olaiz-Fernndez G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la encuesta nacional
de salud 2000. Salud pblica de mxico. Vol 49, suplemento 3, 2007.
Crdova Villalobos JA, Barriguete Melndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico:
sinopsis epidemiolgica y prevencin integral. Salud Pblica Mex 2008; 50:419-427.

EPIDEMIOLOGA

DM 2

Una de las 10 causas ms frecuentes de hospitalizacin

Desde el 2000, la cardiopata isqumica y la DM 2 son


las primeras dos causas de muerte en Mxico.

Causa ms frecuente de ceguera, insuficiencia renal


terminal, amputaciones no traumticas e incapacidad
prematura, en Mxico y la mayora de los pases.

Olaiz-Fernndez G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la encuesta nacional
de salud 2000. Salud pblica de mxico. Vol 49, suplemento 3, 2007.
Crdova Villalobos JA, Barriguete Melndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico:
sinopsis epidemiolgica y prevencin integral. Salud Pblica Mex 2008; 50:419-427.

EPIDEMIOLOGA

DM 2

Factores de riesgo poblacional

Migracin rural urbano

Mayor consumo de grasas

Disminuye consumo de carbohidratos complejos

Aumenta consumo de azcares simples

Disminuye al mnimo actividad fsica.

Olaiz-Fernndez G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la
encuesta nacional de salud 2000. Salud pblica de mxico. Vol 49, suplemento 3, 2007

EPIDEMIOLOGA

DM 2
Ms

frecuente en > 60 aos, grupos de baja


escolaridad o cuyos ingresos no superan a 2
salarios mnimos.

Ms

frecuente en reas de mayor desarrollo.

En

Mxico a nivel nacional la cifra de control


glucmico es de 36% y a nivel local 28%

Olaiz-Fernndez G, Rojas R, Aguilar-Salinas CA, et al. Diabetes Mellitus en adultos mexicanos. Resultados de la
encuesta nacional de salud 2000. Salud pblica de mxico. Vol 49, suplemento 3, 2007.
Salcedo Rocha AL, Garca de Alba JE, Sevila E. Cultural domain of self-care in type 2 diabetes patients with and
without blood glucose control in Mexico. Rev Sade Pblica 2008; 42 (2):256-64.

FACTORES DE RIESGO

PATOGENIA

DM 1:
Destruccin

autoinmune de clulas B del

pncreas.
Deficiencia

absoluta de insulina.

Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33,
Suplement 1, January 2010

PATOGENIA

DM 2:
Secrecin

inapropiada de insulina

Resistencia

perifrica a la insulina

Produccin

excesiva de glucosa heptica

Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33,
Suplement 1, January 2010

FISIOPATOLOGA

Factores genticos + factores


ambientales Resistencia a
insulina y prdida de clulas
beta.

Etapas tempranas
hyperplasia clulas B por
hiperinsulinismo.

Etapas tardas depsito de


amiloide en clulas
pancreticas + defectos
genticos funcin de clulas
B alterada.

Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrisons: Principles of Internal Medicine. Ed. Mc Graw Hill, 17 edicin, 20008

FISIOPATOLOGA

Obesidad factor ms importante para


resistencia a insulina

Visceral

Adipocinas, secretadas por clulas


adiposas afectan accin de insulina
Leptina y adiponectina, aumentan
sensibilidad a insulina
FNT, inactiva receptores insulnicos
Resistina interfiere con accin de
insulina en metabolismo de glucosa,
elevada en modelos animales.

Hiperglucemia alteracin de accin de


insulina acumulacin de hexosaminas en
msculo y tejido adiposo inhibe transporte
de glucosa

Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrisons: Principles of Internal Medicine. Ed. Mc Graw Hill, 17 edicin, 20008

FISIOPATOLOGA

Patogenia de complicaciones

Hiperinsulinemia factores
aterognicos incrementados

Productos de glucosilacin final


microangiopata

Alteracin en funcin leucocitaria >


infecciones, mala cicatrizacin

Depsitos de amiloide en clulas


pancreticas por resistencia a
insulina y pueden ser causa de
insuficiencia de insulina

Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrisons: Principles of Internal Medicine. Ed. Mc Graw Hill, 17 edicin, 20008

CLASIFICACIN

Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33,
Suplement 1, January 2010

CLASIFICACIN

Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33,
Suplement 1, January 2010

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33,
Suplement 1, January 2010

DIAGNSTICO

Hb A1c

Marcador de hiperglucemia crnica, refleja el control


glucmico en 2-3 meses.

Se ha recomendado para usarlo como criterio diagnstico con


valores > 6.5%.

Valores se pueden alterar en pacientes con anemia y con


hemoglobinopatas.

Realizarla al menos 2 veces al ao

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Suplement 1, January 2010

DIAGNSTICO DM GESTACIONAL

Inzucchi S, Bergenstal R, Fonseca Vivian, et al. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 33,
Suplement 1, January 2010

EVALUACIN ASINTOMTICOS

Adultos con sobrepeso u obesos (IMC


> 25 Kg/m2).

Con factores de riesgo para diabetes.

Sin factores de riesgo, buscar diabetes


a partir de los 45 aos. Si resultado
normal, repetir en 3 aos.

Para evaluar el riesgo de DM


A1C, glucosa en ayuno, glucosa a
las 2 hrs con 75 g de glucosa.
Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care, Volume 33, Suplement
1, January 2010

PREVENCIN

Resultados alterados en ayuno, con


glucosa al azar alterada o con
HbA1C entre 5.7 y 6.4%:
Prdida de peso
Aumento de actividad fsica (150
min/semana)

Metformina: Alto riesgo de padecer


diabetes

DM en pre-diabticos se debe
hacer cada ao.
Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1,
January 2010

PREVENCIN

Cambios dietticos

Grasa saturada < 7% de caloras totales

Reducir grasa trans (disminuye LDL y


aumenta HDL)

Endulzantes artificiales permitidos

Una bebida/da o menos para mujer


adulta y 2 por da en caso de hombre
adulto.

Fiebra diettica 14 g/1000 Kcal)

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1,
January 2010
Crdova Villalobos JA, Barriguete Melndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico:
sinopsis epidemiolgica y prevencin integral. Salud Pblica Mex 2008; 50:419-427.

PREVENCIN

Vacunacin
Influenza anual (DM a partir
de 6 meses de dx)
Neumococo (DM > 2 aos
de diagnstico)

Hipertensin arterial
TA < 130/80 mmHg

Dislipidemia
Cada ao
En pacientes con bajo
riesgo cada 2 aos

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January 2010
Crdova Villalobos JA, Barriguete Melndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico:
sinopsis epidemiolgica y prevencin integral. Salud Pblica Mex 2008; 50:419-427.

PREVENCIN

Aspirina (75-162 mg/da) DM1 o DM2 con


riesgo cardiovascular.
Hombres > 50 aos
Mujeres > 60 aos
Prevencin secundaria en diabticos con
historia de enfermedad cardiovascular.

Si alrgicos, clopidogrel (75 mg/da).

Terapia combinada (ASA 75-162 mg/da +


clopidogrel 75 mg/da) por un ao en caso
de sndrome coronario agudo.

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1,
January 2010
Crdova Villalobos JA, Barriguete Melndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico:
sinopsis epidemiolgica y prevencin integral. Salud Pblica Mex 2008; 50:419-427.

PREVENCIN

En pacientes con enfermedad


cardiovascular
IECA
Aspirina
Estatina

En pacientes con IAM previo


Beta bloqueadores por al
menos 2 aos posteriores.

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January 2010
Crdova Villalobos JA, Barriguete Melndez JA, Lara Esqueda A, et a. Las enfermedades crnicas no transmisibles en Mxico:
sinopsis epidemiolgica y prevencin integral. Salud Pblica Mex 2008; 50:419-427.

PREVENCIN

Evaluacin de nefropata

Albmina urinaria en DM 1 con duracin >


5 aos y en DM 2 desde el diagnstico,
anualmente.

Creatinina srica anualmente en todo


adulto con diabetes.

Tratamiento

IECA o bloqueadores de angiotensina II

Reducir ingesta protica a 0.8-1 g/kg/da

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1,
January 2010

PREVENCIN

Evaluacin de retinopata

DM 1: 5 aos posteriores al
diagnstico

DM 2: desde el diagnstico

Repetir anualmente, si son normales


se puede repetir cada 2 a 3 aos.

Tratamiento

Fotocoagulacin con lser

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January
2010

PREVENCIN

Evaluacin neuropata
Todos

deben ser evaluados al


diagnstico y al menos
anualmente.

Cuidado de pies
Anualmente

Inspeccin, pulsos, vibracin y


sensibilidad.

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1,
January 2010

EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Metas para niveles glucmicos


En

estado crtico

Insulina IV
Glucosa no mayor de 180 mg/dl
(140-180 mg/dl)

No

en estado crtico

Si estan tratados con insulina


Preprandial < 140 mg/dl
Azar < 180 mg/dl

Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes - 2010. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, January
2010

Biguanida

Suprime exceso de produccin heptica de glucosa en ayuno como


postprandial.

Sndrome metablico. Disminuye de peso. Mejora perfil de lpidos.

Monoterapia, en combinacin con otros hipoglucemiantes y con insulina.

Dos a tres veces al da, con alimentos. Dosis mxima: 2500 mg/da

Efectos adversos: sabor metlico, anorexia, nusea, dolor abdominal, diarrea,


acidosis lctica, anemia megaloblstica por malabsorcin de B12.

Contraindicaciones: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, ancianos,


insuficiencia heptica, abuso de alcohol, sepsis.

Sulfonilureas, repaglinida y nateglinida.

Estimulan secrecin de insulina postprandial Hipoglicemia


posprandial tarda o en ayuno.

Repaglinida: inicio de accin ms rpido y corta duracin, menor


incidencia de hipoglucemia postprandial.

Duracin de efecto menor que con otros frmacos. Se recomienda


agregar otro medicamento.

Efectos adversos: hipoglucemia, ganancia de peso (especialmente si


se combinan con insulina o tiazolidinedionas)

Pioglitazona y rosiglitazona

Aumentan sensibilidad a insulina de msculo esqueltico, tejido adiposo e


hgado.

Disminuyen glucosa en ayuno y postprandial. Mejoran perfil de lpidos.

En monoterapia no causan hipoglucemia.

Efectos adversos: aumento de peso, edema perifrico, anemia.

Contraindicaciones: ICC

Riesgo con repaglinida de cardiopata isqumica. Riesgo de fracturas seas


en hombres y mujeres.

Acarbosa y miglitol

Inhiben conversin de oligosacridos en monosacridos en intestino,


disminuyen concentraciones glucmicas postprandiales.

Efectos adversos: malestar abdominal, gas, diarrea.

Sitagliptina y saxagliptina

Disminuyen metabolismo de hormonas incretinas, GLP-1 y polipptido


inhibitorio gstrico, al inhibir a enzima DPP-4, lo que elimina aminocidos
terminales e inactiva estas hormonas gastrointestinales.

Disminuyen glucosa en ayuno y postprandial.

Se administran una vez al da

Eliminacin renal

Exenatide

Versin sinttica de pptido salival de araa (monstruo de Gila)

Homlogo en 50% a GLP-1 humano, resistente a inactivacin de enzima


DPP-4.

Inyeccin 2 veces/da, disminuye glucosa en ayuno y postprandial.

Disminuye apetito y da sensacin de saciedad. Disminuye triglicridos,


contenido graso heptico, TA sistlica y diastlica.

Efectos adversos: nusea y vmito, dosis dependiente.

No como monoterapia o en combinacin con insulina.

Colesevelam

Principalmente para tratar hipercolesterolemia. Tambin reduce glucosa en DM2,


especialmente los mal controlados con MTF, sulfonilurea o insulina.

Efecto adverso: constipacin, incremento de TG y malabsorcin.

Anlogo sinttico con propiedades de hormona de clula beta, amilina.

Inyectada preprandialmente, disminuye glucagon, retrasa vaciamiento


gstrico y promueve saciedad.

Disminuye hiperglicemia postprandial y prdida de peso.

Efecto adverso principal: nusea.

Nathan, DM, Buse, JB, Davidson, MB, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and
Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes
Care 2009; 32: 193. Copyright 2009 American Diabetes Association.

TRATAMIENTO

Tratamiento inicial
Dieta
Disminucin

de peso

Ejercicio
Metformina

Bloomgarden ZT. Aspects of Insulin Treatment. Diabetes Care, volume 33, number 1, January 2010.
Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care, volume 33, suplement 1, January 2010.

TRATAMIENTO

Falla al tratamiento inicial


Insulina

una vez al da

NPH

Detemir por la noche

Glargina por la maana o en la noche

Bloomgarden ZT. Aspects of Insulin Treatment. Diabetes Care, volume 33, number 1, January 2010.
Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care, volume 33, suplement 1, January 2010.

TRATAMIENTO

Insulina como monoterapia

Insulina basal

NPH, detemir o glargina una o dos veces al da,


modificar de acuerdo a glucosa y HbA1c

Tratamiento inicial en DM 2
HbA1c >10%
Glucosa en ayuno > 250 mg/dL
Glucosa al azar > 300 mg/dL
Cetonuria

Bloomgarden ZT. Aspects of Insulin Treatment. Diabetes Care, volume 33, number 1, January 2010.
Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care, volume 33, suplement 1, January 2010.

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