Servicio de Neumologa

Prof. Dr. Ramn Adle

Algoritmo Diagnstico del

Derrame Pleural

Derrame Pleural

Exudado

Trasudado

LDH pl > del L.S. LDH s

LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < del L.S. LDH s

LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s < 0,3

Derrame Pleural
R. Light: N Engl J Med
Vol.346, No. 25
June 2002

>10 mm En Rx dl
o en Eco??

No

Observacin

Tiene ICC??

No

Tiene ICC??
No

Toracocentsis

Derrame asimtrico?
Dolor?? Fiebre??

S
Toracocentsis

No
Diursis y
observacin
Si persiste > 3 das
Toracocentsis

Toracocentsis
Trasudado
ICC
Sd. No.
Cirrosis
Etc..

Exudado
Rto diferencial
Glucosa
Citologa
Cultivos

Si es linfoctico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP

Trasudado

Insuf. Cardaca
Congestiva

Cirrosis
Hepitica

Sndrome
nefrtico
Hipoproteinemia
marcada

Dilisis Peritonea
(Trasudado +
Glucosa > 300)l

TEP

Exudado: Criterios de Light

(2002)
LDH pl/LDH s >0,6
LDH pl > L.S. LDH s
Colesterol > 60 mg/dl
Colesterol > 43 mg/dl
Col pl / Col s > 0,3
Prot pl/Prot s > 0,5
Alb s alb pl 1,2 gr/dl

Exudado: pedir:
Fsico-qumico: LDH, protenas, colesterol,
albmina, glucosa

Medir en suero LDH, protenas totales, albmina,

colesterol y glucosa

pH: usar la mquina de medicin de gases en

sangre y no el pHmetro

Recuento celular diferencial

Citologa

Derrame Pleural
Paraneumnico
T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in
Pulmonary Medicine 2001,7:193-197
M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:15471562
G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321
O. Asencio de la Cruz, J. Blanco Gonzlez et al. Tratamiento de los derrames
pleurales paraneumnicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion.

Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Derrame pleural
paraneumnico
Severo (> hemitrax)
y/o
loculado

Pequeo a
moderado

< 10 mm

Tratamiento
mdico

Toracocentesis

toracostoma

Drenaje
completo

Drenaje
incompleto

Buen drenaje
Y resolucin
clnica

Tratamiento
mdico

Considerar
Tubo de
drenaje

Tratamiento
mdico

Mal drenaje

Fibrinolisis

Resuelve

No resuelve

Drenaje
quirrgico

Rx en decbito
> 1 cm

Controlar
en 72 hs

toracocentesis
pH, Glucosa,
F-Q
+ Cuadro Clnico (tos,
expectoracin,
fiebre,
Leucocitosis)
Derrame no
complicado

Derrame complicado

Tratamiento
mdico

Nueva
toracocentesis
Cont. Tratamiento
mdico

< 1 cm

Empiema
Tratamiento
quirrgico

Gua Orientativa
Cuadro Clnico y radiolgico
pH
Fsico-qumico
Directo y Cultivo para Grmenes
Comunes y Anaerobios
Citologa

Derrame Paraneumnico no
Complicado
pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tincin de Gram (-)
Cultivos (-)
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de
tamao en Rx de decbito lateral o por
ecografa pleural

Derrame Paraneumnico
Complicado
pH < 7,20 (indica actividad

bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica
actividad PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica actividad
inflamatoria)
PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural
pH < 7,20 7,10
Tincin de Gram (+)
Presencia de pus
Loculacin
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl

Colocacin de Drenaje
Quirrgico
Pus u olor ptrido
Tincin de Gram (+)
Cultivos (+)
pH < 7,20
Derrame pleural > hemitrax
Derrame loculado (por ecografa o TAC)

Derrame Pleural asociado a

las Enfermedades del
Colgeno
AR
LES
Sarcoidosis

Pleuresa Reumatoidea

5% (clnicamente significativo)
Derrame pequeo a moderado, unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
LDH
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20

Lupus Eritematoso
Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casos

Incidencia: 16 al 37 %
Ms frecuente en sexo femenino
Son pequeos y bilaterales
Resuelven rpidamente con corticoides
Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0

Sarcoidosis
Incidencia de derrame pleural: 0 5 %
Se da sobre todo en los estados II y III
Resuelven por lo general en 3 meses
Dx: cuadro clnico y radiolgico

Derrame Pleural Maligno

S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care
Medicine 2001;22,6:607-615
G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax
2000;55:981-983
H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:14091415
R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

Causas ms frecuentes:
Cncer de Pulmn:

40%

Cncer de Mama: 25%

Cncer de Ovario:

5%

Cncer Gstrico:

5%

Linfoma:

10 %

Puncin Pleural Simple en

Derrames Neoplsicos

Rendimiento

diagnstico: 70 %
Sumando la Puncin
Biopsia Pleural 80%,
prefirindose VATS
Sospecha de Linfoma:
citometra de flujo
Marcadores tumorales:
- (sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa <
60 mg% son mal
Pronstico

Derrame Pleural
probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (-)
Descartar TBC

F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (+)

Bsqueda del T. Primitivo

Tratamiento

Puncin biopsia
pleural (-)
Cultivo para TBC

Puncin biopsia
pleural (+)
Tratamiento

VATS

VATS (-)

VATS (+)

Derrame Pleural de
Orgen Desconocido

Tratamiento

Amilasa Pleural

V. Villena, V. Prez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest

2002;121:470-474

Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)
Pancreatitis Crnica
Perforacin Esofgica
Amilasa pl / Amilasa s > 1,0
Puede aumentar tambin en:

neumona aguda
enfermedad maligna
embarazo ectpico complicado
hidronefrosis
cirrosis heptica

Eosinofilia Pleural

Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)

- Hemotrax
- Neumotrax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
Derrames malignos
Infecciones micticas: coccidoides, criptococcus,
histoplasma
Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantona
Derrame pleural por asbestosis
Infarto pulmonar
Churg Strauss

Derrames Pleurales
Hemticos
Clculo: Hto pleural / Hto srico
Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso
Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP,
trauma
Hto pl/Hto s > 0,5:

Hemotrax

Recuento Celular Diferencial

Linfocitosis: 85 al 95 %

- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uas Amarillas
- Quilotrax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
Leucocitosis: procesos agudos
- Neumona aguda
- TEP

Derrame por Tuberculosis

Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeos
Protenas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el
total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA >
40 UI/ml
BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnstico
del Derrame por TBC
Sospecha de
Derrame TBC
Puncin Pleural
Simple (+) (40%)

Puncin Pleural
Simple (-) (60%)
Puncin Biopsia:
( Rdito al 70%)

Tratamiento
(-)

(+)

VATS (90 100%)

Tratamiento

Quilotrax
Color lechoso
Triglicridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoprotenas
Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotrax