HEMODIALISIS

CRNICA

Dra. Daniela Cardemil Navarrete

Residente Medicina Interna
Docente: Dr Rodrigo Tagle

Objetivos
Conocer

el proceso de
Hemodilisis
Caracterizar las distintas
opciones de accesos vasculares
Recordar las complicaciones y
su manejo.

Itinerario

Epidemiologa
Definicin de Hemodilisis
Proceso de Hemodilisis
Acceso vascular
Complicaciones
HTA en HD
Anemia en HD
Precauciones

Epidemiologa

Introduccin de la Hemodilisis en 1960, aumento

significativo de sobrevida en pacientes con ERCT.
300.000 personas en US reciben alguna forma de
HD.
Expectativa de vida de 8 aos en pacientes no
diabticos que inician HD 40-44 aos y 4,5 aos
si inician HD 60-65 aos.
Promedio edad en pacientes en HD: 62 aos .
United States Renal Data System 2008. Am J Kidney Dis 2009; 1(Suppl 1):S1.

Epidemiologa

Chile:,
En el 2000 7.094 pac (473/mill); en el 2006 10.693 pac (685/mill); en el 2008 13.636
pac (822/mill). Diferencias con EEUU.

Stero del Ro 800 personas en HD!!!

PUC 300 en HD y 150 en PD.

Costo $530.000 paciente/mes

34% de los ingresos por Nefropata diabtica.

Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas

cardiovasculares (50%) e infecciones.
www.minsal.cl

Mortalidad en hemodializados vs
poblacin general

Definicin

La HEMODIALISIS es un mtodo
teraputico de sustitucin renal, que
consiste en un circuito extracorpreo que
incluye un filtro, un sistema de lneas para
la extraccin de desechos metablicos,
agua, y reemplazo de buffers con el fin de
mantener la vida.

Componentes del Circuito

Filtro o Dializador: Fibras huecas o capilares en

cpsula de poliuretano, funciona como
membrana semipermeable entre sangre y
dializado.
Solucin de dilisis o Dializado: Agua tratada
ms concentrado.
Lneas: Para el transporte de sangre y solucin
de dilisis.
Mquina de Dilisis con Monitores

Circuito de Hemodilisis

Filtro

Material (biocompatibilidad):
celulosa, sinttica.
Superficie 1,5 a 2 m2
Vol. priming 60-120 ml
Clearance KoA
Permeabilidad KUf
Esterilizacin (cido
paracetico o Puristeril)
Reuso +- 20 veces.

Mecanismos que regulan la

Hemodilisis

Difusin: Transporte pasivo de solutos a travs de la membrana,

determinado por diferencia de concentracin. Difusin de solutos entre la

sangre y solucin dialtica, resulta en la remocin de productos y el
reemplazo de Buffers.
Conveccin (ultrafiltracin): Paso simultneo a travs de la
membrana de dilisis, de agua acompaado de solutos, bajo el efecto de
un gradiente de presin hidrosttica.

Solucin de Dilisis o Dializado

Mezcla de distintos componentes con agua para

producir la solucin.
Preparacin del agua: osmosis reversa,
deionizacin.

LINEAS

MAQUINA

Lnea Arterial:
sangre desde acceso
a dializador.
Lnea Venosa:
sangre dializada a
paciente.

Bomba de sangre
Sistema de entrega
de solucin dilisis.
Monitores: presin,
aire, solutos, t, urea.

Acceso vascular en Hemodilisis

El objetivo es crear un acceso repetido a la circulacin

con mnimas complicaciones.
La obtencin y mantenimiento del acceso es importante
en el xito de la Hemodilisis a largo plazo.
Tipos de Acceso
Fstula AV
Prtesis
Catter doble lumen tunelizado

Fstula A-V

Shunt entre Arteria y Vena.

Engrosamiento o "arterializacin de la pared venosa.
Puede resistir punciones repetitivas (agujas 15-17 G),
suministrando flujos de 250-500 mL/min. flujo permanente
600 ml/min (5 a 10% del DC).
Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores
tasas de infeccin.
Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prtesis.

Fstula A-V

1 Eleccin: Fstula Radio-ceflica o de Cimino-Brescia,

sobrevida 53% a 5 aos y 45% a 10 aos.
2 y 3 Eleccin: Fstula Braquiceflica y Braquiobaslica.

24-35% de Falla primaria fstula radioceflica, 9-12%

braquioceflica.
Rol de proteccin de venas en etapa predilisis.

Mayor riesgo en >65 a (OR 2,23), enfermedad vascular

perifrica (OR 2,97), enfermedad coronaria (OR 2,83), sexo
femenino, obesidad, DM2, dimetro venoso pequeo (ceflica
<2 cm) o baja distensibilidad.

Maduracin en semanas a meses (1-6 m), importante

evaluacin clnica de la fstula, y anticiparse a su ejecucin.

Cuidados de la Fstula

No puncionar la extremidad.
No realizar toma de PA
Evitar trauma y compresin
Tcnica de puncin: tc asptica, enfermera experimentada,
rotacin sitio de puncin, compresin adecuada.

Injertos sintticos o Prtesis

Conducto sinttico (politetrafluoroetileno) anastomosado entre

Arteria y Vena.
Radioceflica, braquioceflica, braquioaxilar, atrioaxilar.
50% sobrevida a 2 aos, 43% a 4 aos.
Intervenciones qx o radiolgicas la aumentan a 60% a 2 aos.

Catter doble lumen tunelizado

Silicona o Poliuretano
Yugular Interna derecha es el abordaje de
eleccin.
Subclavia. Alta incidencia de trombosis y
estenosis, que no permite una fstula AV futura.
Acceso inmediato, flujo >200 mL/min
Cuando se requiere HD por menos de 1 ao, o
mientras madura FA-V o Prtesis, ci otros
accesos (i. cardiaca severa)

Catter doble lumen transitorio

Uso si HD es urgente.
Duracin: 2-3 sem.
Yugular interna,
externa, Femoral
(distrs, coagulopata,
o necesidad 1-2 HD),
Subclavia.

Complicaciones de los accesos

Trombosis
Infeccin
Robo: Isquemia de la extremidad
Aneurismas o Pseudoaneurismas
Hipertensin venosa
Seromas
Falla cardiaca de alto flujo
Sangrado
Mal funcionamiento

*Trombosis, infeccin, seromas + frecuente en prtesis.

Trombosis
Ms frecuente en prtesis. No dormir para ese lado!!
3,8 veces ms necesidad de trombectoma que fstula.

Infeccin
Ms frecuente en catter (9% al mes), prtesis (10%) que
fstula (2-5%).
Puede requerir retiro de prtesis.

Aneurismas (3-5%)
En zonas de puncin repetitiva, se evita con rotacin de
sitio de puncin.

Robo se produce en un 5% de fstulas y prtesis. Isquemia

de mano puede requerir revascularizacin y ligadura de
fstula

Las Guas K/DOQI 2006 recomiendan el

uso de fstulas A-V en >65% de los
pacientes y uso de catteres como acceso
crnico en <10% de pacientes.
Preferir Fstula por bajo riesgo de
complicaciones, baja necesidad de
intervencin y alta permeabilidad a largo
plazo.

Dilisis Optima
Su determinacin requiere
de exmenes de laboratorio.
Enfocado en el clearance de
Urea (KT/V),
marcador de otras toxinas
urmicas.
Standard mnimo: 65% urea
KT/V >1,2
Valores menores se asocian a
aumento de la morbimortalidad.

Dilisis adecuada
Dosis ptima de Dilisis, sobre la cual no
hay mejora de la morbi-mortalidad.
>70% clearance Urea o KT/V >1,3
Tiempo es factor independiente en la
eficacia. A mayor tiempo remocin de
molculas ms grandes, mejor manejo del
volumen y de PA.

 Qu marcadores podemos utilizar ?

Tiempo de Hemodilisis

HD ms largas (>240 min) se asocian menor

mortalidad (RR 0.81; P 0.0005).
Disminucin de mortalidad 7% por c/ 30 min de
HD (RR 0.93; P < 0.0001).
HD diaria mejora autcomes y calidad de vida de
pacientes con ERCT v/s HD intermitente.

* Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced
mortality in the DOPPS. Kidney Int. 2006 Apr;69(7):1222-8.
Clinical and biochemical correlates of starting "daily" hemodialysis. Kidney Int 1999
Jun;55(6):2467-76.
Dialysis dose and frequency.Nephrol Dial Transplant 2005 Feb;20(2):285-96. Epub 2004 Dec
14.

Complicaciones de
Hemodilisis

Hipotensin
Calambres musculares
Nuseas y vmitos
Cefalea
Dolor torxico
Dolor lumbar
Prurito
Fiebre y escalofros

15-50%
5-20%
5-15%
5%
2-5%
2-5%
5%
<1%

Complicaciones menos frecuentes

Reacciones de hipersensibilidad
Sndrome de desequilibrio (inicio de HD)
Coagulacin del circuito extracorpreo
Hemorragia por rotura o desconexin de
elementos del sistema.
Hemlisis
Embolismo gaseoso.
Bacterianas (infeccin del acceso vascular,
sepsis)
Virales (hepatitis, SIDA)

Hipotensin en Hemodilisis

Manifestacin usual de inestabilidad

hemodinmica.
Dificulta la ultrafiltracin.
Puede ocasionar complicaciones severas.
Descenso de la PA, acompaado o no de
nuseas, vmitos, palidez de mucosas,
sudoracin, bostezo, prdida de conciencia y
convulsiones.
Asintomtica 15-50% de hemodilisis.
Tipos: Episdica/ Crnica Persistente

Causas de Hipotensin

Reduccin rpida osmolaridad y fluidos.

Determinacin inadecuada del Peso Seco
Neuropata autonmica
Uso de Acetato como buffer de dilisis
Uso de antihipertensivos
Uso de baja [Na] en el dializado
Ingestin de alimentos previo o durante HD.
Causas Cardacas
Hipersensibilidad
Hemorragia, hemlisis, embolo areo, sepsis.

Prevencin y tratamiento

Ajuste del peso seco.

Modelo de UF
escalonado o lineal y
modelo de Na
Bicarbonato como
buffer. Control de t
Midodrina, Carnitina
Evitar ingestin de
comidas

Parar o disminuir UF.

Trendelemburg.
Reducir flujo de
sangre.
Volumen ev.
Reconocer causas y
tratarlas.

Morbilidad en Dilisis

Enfermedad cardiovascular

Infecciones
Enf. Gastrointestinal
Secundarias al hiperparatiroidismo.
Infecciones por virus Hepatitis C

Hipertensin en Hemodialisis
Hipervolemia

SRA

SNAS
Calcificacin
Vascular

HTA en Hemodilisis
50-60% de hemodializados.
Objetivo es PA predialisis <140/90
PA postdialisis <130/80
Manejo
Restriccin de Na
Mantencin de peso interdialisis
Bloq Ca, BB, IECA, ARA2, Alfa 2 agonistas

Anemia en hemodializados

90% de pacientes ERCT tienen anemia. Multifactorial.

Prdida Fe (2g ao), Vit B12, Folato
Prdidas de Fierro por sangrado G-I y extracciones, y/o por
la HD propiamente tal.
Previo a inicio tto solicitar Rcto GR y reticulocitos, Ferremia,
TIBC, Sat TF y Ferritina, Sangre oculta y descartar otras
causas.
Dficit de Fe (Ferritina <200, Sat TF <20) en todos los
pacientes que reciben EPO a menos que se administre Fe
vo y ev suplementario.
Dosis EPO. 10.000/semanal sc. Uso de Fe ev.
Objetivo Hb >11 gr/dL

Prdidas de Fe anuales

Otras recomendaciones
En pacientes con opcin a trasplante
evitar transfusiones.
Inmunizacin Influenza estacional y
anti-neumococo, Hepatitis B y Ttanos.
Evitar contrastes en pacientes con
diuresis residual y gadolineo en todos los
pacientes en HD.

No existen evidencias suficientes que

puedan concluir efectos beneficiosos de la
PD ambulatoria comparado con la HD
intrahospitalaria para adultos con ERCT.

Cochrane 2009

Conclusiones

La Hemodilisis como tratamiento crnico es

una opcin efectiva de reemplazo de la funcin
renal en pacientes con ERCT.
Debemos preparar al paciente para que ingrese
en las mejores condiciones posibles y con
acceso adecuado.
Prevenir las complicaciones, co-morbilidades y
su manejo es una labor esencial para mejorar la
expectativa y calidad de vida de los pacientes.

FIN..