MIASTENIA GRAVIS

OCULAR

Laura Montoya Lpez

Universidad Pontificia

DEFINICION
Enfermedad o trastorno
primario de la
transmisin
neuromuscular de
origen autoinmune y
crnica, por Ac contra R
de Ach en la cel
postsinaptica.

HISTORIA

Thomas
Wills
1672:
1era descripcin

Mys: msculo
Astenia:
Debilidad
Gravis: grave

EVOLUCION EN EL TIEMPO

1877-1887
1895
1934
1960-1985

MIASTENIA
GRAVIS

Dr Wilks,
Erb,
Eisenlohr
Autopsias:
No cerebro

Jolly
Termino
MG, fatiga
y
fisostigmi
na

Bell,
Blalock
Asociaci
n timo.
Timecto
mia

1917
Mary
Walker
Eficacia
anticole
nesteras
as

Simpson
,
Lindstro
m
Autoimu
neAc
contra R
Ach

EPIDEMIOL
OGIA
Principal patologa de la unin
neuromuscular
Incidencia: 4-11 x 1millon de
habitantes
Prevalencia: 5-15 casos x 100mil
hab
Igual en razas, MGO: China, jvenes.

Elrod RD, Weinberg DA. Ocular myasthenia gravis. Ophthalmol Clin N Am 17

SEXOEDAD

140
120

3/2

MG
GENERALIZAD
A

women
men

35
30

100

25

80

20

60

15

40

10

20

1st

2nd

30

3rd

4th

5th

6th

7th

8th

MIASTENIA G.
OCULAR

1st

2nd

3rd

4th

5th

women
men

6th

7th

50

8th

MORTALIDA
D

70%
40%
30%
14%

1930: Ventilacin
mecnica
1940:
Anticolinesterasas
1960: Presiones +,
vlm
1966: Esteroides

ANATOMIAFISIOLOGIA

Placa neuromusular Unin entre axn de neurona y fibra muscular.

Neurona presinptica Espacio sinaptico 1o+ clulas musculares.

EVENTOS

A
c
Destruccin R: 98% MGG, 50%
MGO
T1/2: Sano: 7 das, MG: 1dia.
Bloquean.

Lib
era
c
nor in
ma
l

de

Ach

Dao
protenas
membrana de pliegues
postsinaptica

Fisiopatologia de la Miastenia Gravis

HISTOLOGIA

Hallazgos
70-90%: Disminucin # de AchR
Dispersin de fragmentos de AChR
87% Cambios destructivos en uniones
neuromusculares: pliegues superficiales en
membr postsinaptica, ensanchamiento de las
hendiduras sinpticas.

Porque mayor en
MEO?

HISTORIA NATURAL

40% MGO

SINTOMAS
OCULARES
PRECEDEN
SISTEMICOS: 50%:
TIEMPO:
85% en primer
ao.
88% 2do
92% tercer ao

MGG

ESPECTROS

MG NEONATAL
10% Madre con MG (1/7
hijos)
Transferencia pasiva Ac IgG
0-3 das nto
Llanto dbil, pobre succin,
hipotona
Resolucin: 2-3sem
MG CONGENITA
Defecto gentico. Sin AF MG
Desde Nto o infancia

MG
MATERNA
INICIO
DEBILIDAD
TIEMPO
CURSO
AC

MG
NEONATAL
+

MG CONGENITA

0-3D NTO
GENERALIZAD
A
REMISION 16SEM
++

NTO-INFANCIA
OCULAR +/GENERALIZADA
FIJO

NO

ESPECTROS
MG JUVENIL
No autoinmune
Defectos genticos:
afeccin AchR o sntesis
acetilcolinesterasas.
MG INDUCIDA POR DROGAS
Multiples medicamentos
Mas: BB, Aminoglicosidos

MEDICAMENTOS

ASOCIACION
ES
TC o
RMN
trax

Hiperplasia timica

Timoma

5 20 % =Timoma.
65 70%=HT +MG
Timoma 1/3= MG
Infiltracin linfoide
Ancianos
timo
Jvenes
Estos ptes tiene ttulos de Ac mas altos y ef mas severa.

TAC y timectomia a todos? Timectomia en menores

de 60 aos.

ASOCIACION
ES

Enfermed
ad
autoinmu
Espondilitis
ne:
20%
anquilosante
Artritis reumatoide

Enfermed
ad
tiroidea:
5-15%

CLASIFICACION
OSSERMAN Y
GENKINS 1971

I: MGO 20%
IIA: MGG Leve con lento progreso
(SIN COMPR RESPI))
30%
IIB: MGG Moderada/ grave
(COMPR RESPI) 25%
III: M fulminante aguda
(TIMOMAS) 15%
IV: M tarda grave (TRAS 1-2

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CLINICA

DIPLOPIA
PTOSIS

DEBILIDA
D

VARIABILIDADFATIGABILIDAD

OCULARES

Paralisis oculofaciobulbar

Fasciculaciones parpado
superior

Oftalmoparesia

SISTEMICOS

Atrofia muscular

Paresia cuello, extrem, torax. Fatiga

lengua tridente, maxilar colgante

Sd bulbar: voz nasal, disartria y disfagia

PTOSIS

Puede indicar mltiples

patologas
75% inicial 90% pacientes
lo harn
Unilateral Bilateral
asimtrica
Verdadera Variabilidad: mejore
con descanso y aumenta con
contraccin
Aislada o con oftalmoplega
SIGNOS
Pr de fatiga

Factores que empeoran:

Ejercicio-CTX repetida, pm.
Clima clido- Hipertermia
Embarazo, puerperio, ciclo
Ttno emocional
Hiper e hipotiroidismo
Enf viral respiratoria.
Medicamentos

Factores que mejoran:

Descanso
Hielo
Colinesterasas.

Pr
FATIGABILIDA
D

Fatigabilidad, 2 min mirando arriba, empeora ptosis

Pr
FATIGABILIDA
D
Debilidad
muscular:
afectados:
elevador, MEO,
orbicular, musc
faciales,
masticatorios,
cuello.

Sg COGAN
Caracterstico no
patognomnico
Mira abajo 10-20 y
rpidamente PPM
Upshoot del prpado y
con espasmos
Normal o ptosis

Sg
CURTAININ
G

Hering: Prpado cae al elevar contralateral o viceversa

Cuando se eleva manual/ un parpado cado, se elimina la necesidad de
innervacin excesiva para levantar ese parpado, y por tanto el otro
parpado se vuelve ms ptosico como resultado de la inervacin
reducida: por ley de Hering

Pr de SUEO
Tcnica: Descanso
S 98%
30minutos en
cuarto oscuro, E 100%
evaluar medidas
(1 estudio)
motilidad antes y
despus.

Pr de DESCANSO
Tcnica: Cierre
ojos 2-5min: S 50%
con esto
E 100%
mejora ptosis.

Ventajas: no invasivo, barato, seguro, rpido.

Desventaja: Requiere cuato especial, No mejora tanto ptosis
como el sgte.

Pr de HIELO
Mecanismo: Hielo colinesterasa:
+ Ach disponible: + conduccin.
Tecnica:
Hielo= 2min(ptosis)
5min(oftalmoparesia)
Ventajas: no invasivo, barato,
seguro, rpido. Mas mejora pstosis
que otros.
Desventaja: No bien estudiado en
oftalmoparesia, menos tiempo que
edofronio.
Rtado+: parpado Sube >2mm,
puede haber mejora del
estrabismo, pero min, despreciable.

S 90%
E 100%

DIPLOPIA

Segundo sntomas
mas frecuente: 80%
Generalmente
asociado al anterior

DEBILIDA
D

Todos los msculos:

MEO,
Orbicular: tras cierre
forzado abrir
parpado: se deja abrir
muy fcilmente.

PUPILA
ALTERACIO
N
MOTILIDAD

RESPETO PUPILAR:
Deterioro: respuesta
lenta en exposiciones
prolongadas a luz.
Diferente a Botulismo

SIGNOS
Fatiga intrasacadica:
disminucin en la vel y
amplitud de los mtos
sacadicos, con aumento de
su duracin cuando el ojo
fija.
Nistagmus de retraso. raro
solo en MG.

 ESTRABISM
Estrabismo
O
variable no
concomitante

OFTALMOPARES
IA

SIMULA
OFTALMOPLEJA

Ptosis, Xti midriasis farmacolgica

Limitacin aduccin bilateral simula CPEO.

Fatigabilidad RL derecho: reflejo luz en cornea en F.

LAGOFTALMO
S

SIGNOS
Muestra escleral
Lagoftalmos
Lagoftalmos a
pesar de cierre
mximo
Ausencia Bell

DIAGNOSTICO

CLINICO!!! Todos los signos ya

mencionados
FARMACOLOGICO Tensilon
ELECTROFISIOLOGICO Electromiografa
fibra nica
INMUNOLOGICO Anticuerpos, Mucks

Test de
TENSILON

S 86-97%
E 83%

Edofronio Amp 10 mg/ml. IV

Mecanismo: Anticolinesterasas
aumenta Ach para que se una a los
pocos R Ach.
Tcnica:
Dosis: 0,1 mg/kg nios (1mg IV o
2mg IM) y en adultos titular hasta
10mg por 3min
Inicia 30-60 y dura 5-10
Vigilar adversos: Atropina 1mg
CI: asma, arritmias, enf cardiaca.
Rtado +: Mejora ptosis DMRE

+ MGO 75%

Test de
NEOSTIGMINA

S 86-97%
E 83%

Prostigmina
Mecanismo: Igual.
En nios y ptes menos
colaboradores
Mejora Diplopia +
Tcnica:
Dosis1,5mg IM deltoides,
evaluar a los 30min.
Adversos: 0.16%:
incomodidad,
monitorizacin, PA, FC

S 90%
E 100%

S
62-100%
ELECTROMIOGRAFIA
E 89%
EMG DE FIBRA UNICA Frontal,
Orbicular,
til en casoselevador.
dudosos
EMG de Estmulo
repetido 2-5Hz,
requiere colaboracin,
entrenamiento
Resultado + MG:
Disminucin amplitud >
10%
Disminuye rta al 4 5to
estmulo
+= 30%-70 MGO
Desventaja: Equipo, costo,
tiempo, entrenamiento. 80% MGG

INMUNOLOGICO
AC Anti Rash
Tipos:
1.Unin 88%
2.Modulador
86%
3.Bloqueo 50%

Falsos
+ ELA

S+= 40-60% MGO

LES/AR
90% MGG
Timoma
E=100%
Neuropati
as

AC MuSK Tipos:
Desvent
Ac contra membr += 70% de aja
Menor rta
de placa terminal: los
a
codifica prot tirosin seronegati
esteroide
kinasa
vos
se
AC RapSyn 15% ptes: prot placa inmunosu
presores
terminal.
Ac contra prot P11.

MG SERONEGATIVA: MG SERONEGATIVA

ESTUDIO

HLG
ANAS
FR,
VSG
TSH T4 LIBRE
TAC TORAX (Timoma)
RMN CONTRASTADA (sint
neurolgicos)
US (masa o sospecha
hiperplasia timo)
Espirometria (pr funcional
respi)!!!

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIFERENCIAL
Snd Miastnicos
congnitos
Miopatas oculares
congnitas
Distrofias Musculares
Distrofia Miotnica
Botulismo
Miopatas Mitocondriales
ELA, Sin Lambert Eaton

Dudar:
Sint
neurolgicos
Dolor
Alt. Sensibilidad
Alt. Pupilar
Dism. AV
Proptosis
Unilateral
persistente
Avanza rpido

TRATAMIENTO

ESCALONADO:
1. Identificar y suspender F de
R. (medicamentos, stress)
2. Coomorbilidades: Timomas,
alt funcin tiroidea.
3. Tto sintomatologa: gafas,
prismas
4. Tto medico:
Anticolinesteresas
5. Tto quirrgico.
Medical treatment options for ocular myasthenia gravis
Aileen A. Antonio-Santos and Eric R. Eggenberger. Current Opinion in Ophthalmology 2008,

ESQUEMA:
1. 1ra lnea: Anticolinesterasas
2. CORTO PLAZO: Esteroide, plasmaferesis,
Gammaglobulina.
3. MEDIANO: Esteroide, Ciclosporina
4. LARGO: Azatioprina, timectoma

Jaretzki A, Steinglass KM, Sonett JR. Thymectomy in the Management of Myasthenia Gravis.
SEMINARS IN NEUROLOGY/VOLUME 24, NUMBER 1 2004.

TIMECTOMIA:
Indicaciones
Si timoma o
miastenia
generalizada
Mecanismo
no claro

Rta
6meses5aos

Abordaje esternotomia o
transcervical: reseccin
timo.

Neumotorax,
atelectasias,
neumona, TEP,

Medical and surgical treatment for ocular myasthenia (Review). 2009 The Cochrane

ANTICOLINESTERASAS: Eleccin
Indicacin: Todos, muy efectiva en IIA, no tan til en MGO pura:
solo 50% rta.
Mecanismo: Inh Acetilcolinesterasa: hidrolisis de Ach. Inicio 30
, t1/2: 4h.
Adversos: Crisis colinrgica: Mucarinicos: N,V,D, sudoracin,
secresiones, Nicotinicos: calambres fasciculaciones, alt
conduccin cardiaca. FC baja.
CI: Asma, toman BB, opioides, hipotensin, bradicardia,
Tipos:
arritmias, obst int o GU
Mejora
Ptosis,
poco
diplopa

30-60mg
VO c/6h

Max:
120mg 5
veces al
da.

Anticholinesterase treatment for myasthenia gravis (Protocol) 2009 The Cochrane

IMUNOSUPRESORES:
ESTEROIDE:
Prednisolona 1-2mg/kg/d dosis estable por min 3meses, max
6m. 2 protocolos:

Buena rta 30-65mg (12%-33% en MGO)

Start LOW: 5-25 QD, 5-15 semanal.
Start HIGH: 60-100 QD,

Luego 5-10mg cada 4-8sem, hasta 10mg/das con buen

control.
NANOS: Sociedad norteamericana neuroftalmologica: tto 1era
lnea en MGO aun controversial).

IMUNOSUPRESORES:
Adversos (>1mes
tto)
Disminuir dosis,
alternar, QD, dosis
interdiaria.
Profilaxis gstrica,
HTA, glicemia.
Riesgo:
exacerbacin
inducida por
esteroide.

Conclusiones autores

IMUNOSUPRESORES:
Indicaciones: rx a esteroides, reducir
esteroide.
Azatioprina (Imuran)
Accin: Anlogo purinas, interfiere con
2su metabolismo, inh sntesis ADN,
ARN.
3mg/kg/d
Prueba TBC -. Si+: Plasmaferesis o Ig
Dosis: 2-3mg/kg/d (iniciar 50mg/d por
Duracin
6-12m
o continuo.
1sem y subir
semanal
50mg
hasta Full effect: 250mg/3 3aos.
veces da)
Adversos: N,V, Supresin MO, hepatitis

IMUNOSUPRESORES:
Mofetilmicofenolato:
1000-1500mg veces da
dividido c/12h.
Onset: 2sem, 9 meses.
Accion inh cel funcin cel B
y T.
Adversos: D, N, V, infx,
mielosupresin.

500750mg
c/12h

Immunosuppressive agents for myasthenia gravis (Review) 2009 The Cochrane

IMUNOSUPRESORES:
Ciclosporina de tercera lnea,
Accin: inh activacin CD4 T e Il2
Dosis
carga: 10-15mg/kg
mantenimiento 5-10mg/kg/d / c/8-12h=

Niveles sricos: 100-200ng/ml.

Adversos: HTA, ERA-C: reversible, Infx. TGI, cef,
IECAS, Ahorradores K: riesgo hiperK. Malignidad
11%.
Mas riesgos que beneficios en MGO.

PLASMAFERESIS:
No indicada en MGO sola
Indicacin: til en crisis y
en ptes deteriorados
Dosis: recambio de 23,5litros de plasma
(125ml/kg) por una sem, se
resustituye con SSN y
albumina (80% de Ac)

INMUNOGLOBULINA:
No indicada en MGO
sola
Dosis: 2g/kg c/2-5d,
mejora entre el 50100%.

Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis (Review) 2009. The Cochrane Collaboration.

ALTERNATIVAS:
1.PTOSIS

Cinta, Clips
Cx: Lagoftalmos,
Bell??

1.ESTRABISMODIPLOPIA:

Parche, prisma
T. Botulnica
Cx (Estable por meses:
6) Estrabismo
convencional
Por naturaleza es variable

FUTURO:
1.VACUNA

Araga y Blalock en
1994
Ac Acidiopticos
Prevencin de MG
experimental.

GRACIAS

GRACIAS