VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA
HIPLITO UNANUE
ESCUELA DE
MEDICINA
INFERTILIDAD FEMENINA
Dra. MIRYAN VARGAS LAZO
2007
OBJETIVOS
Definir la infertilidad
Clasificar la infertilidad
Identificar las causas de infertilidad
Clasificar las Etiopatogenia
Analizar los factores de infertilidad
Realizar el Plan de estudio de la pareja infrtil
Identificar los diferentes mtodos de
reproduccin asistida.
COMPETENCIAS
INDICE
Definiciones
Clasificacin
Causas de infertilidad
Etiopatogenia
Factores de infertilidad
Fact. ovrico
Fact. cervical
Fact. uterino
Fact. Tuba rico
Plan de estudio
Clasificacin de reproduccin asistida
INFERTILIDAD FEMENINA
CLASIFICACION
1.- INFERTILIDAD
PRIMARIA:
CUANDO LA PAREJA
CONSIGUE UNA GESTACIN,
PERO NO LLEGA A TRMINO
CON UN RECIN NACIDO VIVO
2.- INFERTILIDAD
SECUNDARIA:
CUANDO LA PAREJA DESPUES DE UN EMBARAZO
Y PARTO NORMAL, NO CONSIGUE UNA NUEVA
GESTACIN A TERMINO CON UN RECIN
NACIDO VIVO
ESTERILIDAD
Es la incapacidad definitiva
de la pareja
para concebir despus de un ao de R.S
sin control anticonceptivo voluntario
DEFINICIONES
FECUNDABILIDAD:
ES LA POSIBILIDAD DE
LOGRAR EL EMBARAZO
DENTRO DE UN
SOLO CICLO MENSTRUAL.
FERTILIDAD:
ES LA POSIBILIDAD DE
LOGRAR UN HIJO NACIDO
VIVO EN UN SOLO CICLO.
ESTERILIDAD
CUANDO LA PACIENTE PRESENTA UN
PROCESO IRREVERSIBLE
QUE LE IMPOSIBILITA CONCEBIR.
DEFINICIONES
PERDIDA REPRODUCTIVA O
GESTACIONAL
ES LA INCAPACIDAD PARA GESTAR Y
ALUMBRAR UN HIJO VIVO (ABORTO
ESPONTANEO, PARTO INMADURO Y
FETO MUERTO.
Frecuencia:
Se estima en 10-15% de la poblacin
Los factores pueden ser de origen femenino, masculino o de ambos. Existe una
amplia variacin
en los ndices y causas de infertilidad, tanto dentro de los pases como entre ellos.
Factores asociados:
Enfermedades crnicas, como tuberculosis
Aborto
Infecciones de transmisin sexual
Complicaciones del parto y del puerperio
Yatrogenia
8. Registrar apropiadamente
en la historia clnica e
Si el cervix uterino no presenta lesiones que ameriten tratamiento
inmediato, citar para revisin de resultados
Factor
Femenino
40-55%
CAUSAS
DE
INFERTILIDAD
Infertilidad
inexplicable
10%
Ambos
10%
Factor
Masculino
25-40%
ASPECTOS
ETIOPATOGENICOS
Estrs,
la alimentacin o la prctica
muy intensa de ciertos
deportes pueden alterar el
equilibrio
hormonal femenino.
Edad:
+ 30 aos de edad.
La fertilidad decrece
a medida que la
persona envejece.
(< Oocitos)
Exceso de peso.
Obesidad
Drogas:
El consumo de drogas
reduce la fertilidad.
FACTORES DE INFERTILIDAD
FACTOR TUBRICO-PERITONEAL
40%
FACTOR OVRICO
15 - 20 %
FACTOR UTERINO
10 - 15%
FACTOR CERVICAL
30%
1 factor
2 factores
3 factores
> 3 factores
20%
50%
20%
10%
ITS- CLAMIDIA
FACTOR OVRICO
Su estudio determina
La anovulacin
La anovulacin
est
determinada
Oogenesis, hormonas
1.- Espordica
Presentndose
en ciclos aislados
2.-Permanentes
determinando
esterilidad
Ciclo anovulatorio y
SOPQ.
resistencia a la insulina
El Pico preovulatorio de
LH es
CICLO
previo
a la ovulacin
Gonadotropinas
REPRODUCTIVO
FEMENINO
40 y 60mUI/ml.
LH
Hipofisiarias
FSH y LH
3 A 6
FSH
Ciclo Ovrico
El> crtico produce ruptura del folculo
Crecimiento
Folicular
Ciclo de
Hormonas
Ovricas
Degeneracin
Ovulacin Cuerpo Lteo
Progesterona
200 y 600pg/ml
5ng/ml
Estrgenos
menstruacin
Ciclo Menstrual
uterino
Fase de Flujo Fase
Das 0 Menstrual 7 proliferativa
14
Fase Secretoria
28
ESTRADIOL E2
Fase folicular 25 120
Fase ltea 50 200
Post-menopausia 5 -25
PROGESTERONA
HORMONA FOLICULO
ESTIMULANTE FSH
Fase folicular
Fase ltea
Medio ciclo
Menopausia
3,5 12,5
1,7 7,7
4.7 21,5
25,8 134,8
HORMONA
LUTEINIZANTE LH
Mujer adulta normal 5
20
Medio ciclo hasta 60
PROLACTINA
Mujer adulta normal 0-20
Embarazo 10 - 300
Ahmad Khattab, del Royal Oldham Hospital en el Reino Unido, y col. que
recolectaron orina diaria 2-3 das antes de la oleada de LH,
951 ciclos dieron un resultado(+) LH en orina despus de uno(-),
1 anlisis (+) se obtuvo en el horario de almuerzo (de las 11:00 a las 15:00 hrs.)
FACTOR OVRICO
El ciclo anovulatorio
cursa con:
2.-SOPQ
es alt en relacin LH/FSH
con aumento de andrgenos.
CLINICA
Periodos de amenorrea variable
Oligomenorrea
SOPQ: CLINICA
A.- Hirsutismo, acn. Excesiva produccin
de andrgenos por el ovario:
B.-Inadecuada secresin de gonadotropinas.
Oligomenorrea, amenorrea
C.- Resistencia a la insulina: Diabetes
Miellitus II. Obesidad.
D.- Acantosis Nigrans (piel oscura: axila.
Pezones, lnea alba.
FACTOR OVARICO
-Ausencia de ovulacin (ANOVULACIN).
Anovulacin hipotalmica:
A.-Normoestrognica (actividad
folicular).
B.-Hipoestrogenica (No actividad
folicular)
Anovulacin hipergonadotrofica
Se manifiesta por elevacin sostenida
de gonadotropinas hipofisiarias.
Cmo Dg OVULACIN?
Progesterona
Dosaje
Hormonal
OVULACIN
MOCO
CERVICAL
ECO
TRANSVAGINAL
T
BASAL
FILANCIA
CRISTALIZACIN
CITOLOGIA
BIOPSIA
ENDOMETRIO
24, 26
FACTOR OVRICO
Segn OMS:
Ascenso T ocurre aproximadamente en
periodo 48h despus de la ovulacin
DX CICLO ANOVULATORIO:
T BASAL
A.-Curva bifsica
alterada, se da > la T
en la mitad ciclo
B.-Curva monofsica.
TEMPERATURA BASAL
Bi-fasica
ovulacin
48 hs despus
ndice d ovulacin se acepta 3 das consecutivos d T: 0,5 > q los 3 das previos.
FACTOR OVRICO
BIOPSIA de ENDOMETRIO:
FACTOR OVRICO
MOCO CERVICAL:
Se mide la cantidad, la
elasticidad, aspecto, caracteres
del orificio cervical,
cristalizacin y celularidad
Se estima la fecha de
ovulacin ocurre entre 3 das
previos y 3 post al pico de
cambios mximo del moco
cervical.
La toma d muestra es
recomendable das 9,11
EL ESTRGENO
estimula produccin
de moco cervical
cristalino, acuoso y
baja filancia,
LA PROGESTERONA
aumenta filancia, lo
hace mas denso y
disminuye su volumen.
VOLUMEN
0.1
0.2
>=0.3
VISCOSIDAD
ESPESA
VISCOSO
LEVEMENTE
VISCOSO
ACUOSO
CRISTALIZACION
NO CRISTALIZA
HELECHO
ATIPICO
HELECHO
CON TALLOS
1 Y 2
HELECHOS
CON TALLOS
3 Y 4
FILANCIA
<1
1-4
5-8
>9
CELURADIDAD
> 11
6 A 10
1A5
0 Celulas
HELECHO
FACTOR OVRICO
DETERMINACIONES HORMONALES:
El intervalo entre pico d LH al momento d ovulacin
se calcula entre 6 y 24 horas. El valor mx d LH vara
entre 40 y 60mUI/ml.
El E2 srico presenta un pico aproximadamente 24
horas antes d la descarga mx d LH y 37 y 40 horas
antes d ovulacin. Valores mx d E2 del pico
ovulatorio oscila entre 200 y 600pg/ml.
La Progesterona: alcanza su pico max 8 das
despus del pico d LH. Un valor d 5ng/ml o > hacia el
da 22 del ciclo confirma Dx de ovulacin.
Gonadotropinas
Hipofisiarias
FSH y LH
LH
40 60 mUI
FSH
Ciclo Ovrico
Crecimiento
Folicular
Ciclo de
Hormonas
Ovricas
Degeneracin
Ovulacin Cuerpo Lteo
Progesterona
24 Hs
40 hs
Estrgenos 400 600
menstruacin
pg/ml
Ciclo Menstrual
uterino
Das
5 ng
8 das
22
24 - 26
Fase
Fase
Menstrual 7 proliferativa
14
Fase Secretoria
F. Isquemia
28
BIOPSIA ENDOMETRIO
FACTOR OVRICO
realizar complement para el Dx d ovulacin.
Bsicamente se prefiere:
* T Basal
TV
* ECO
* Filancia y cristalizacin del moco
* Bp endometrio: 24, 26 da
* Determinacin : Progesterona plasmtica
FACTOR OVARICO
FACTOR
FACTOR
OVARICO
OVARICO
ECO
ECOTv
Tv
Citologa,
Citologa,
Laparoscopa
Laparoscopa
La
Ladeterminacin
determinacinddFA
FAen
ensaliva
saliva
son
sonotros
otrosestudios
estudiosqqse
sepueden
pueden
ASISTENTE
ASISTENTE
TCNICO
TCNICO
PRODUCTIVO
PRODUCTIVO
Ovulacin: Laparoscopica
Hormona anti-mulleriana
comprometida en el SOPQ
la hormona anti-mulleriana* podra desempear un papel en el desarrollo
acelerado de folculos en ovarios poliquisticos.
La expresin de la *AMH fue comparada entre tejido ovrico de archivo de 7 mujeres
normo-ovulatorias y 16 mujeres con ovarios poliqusticos, 5 de las cuales eran
anovulatorias. Los ovarios fueron clasificados por histologa, ultrasonido, y antecedentes
del ciclo menstrual de las pacientes.
El estadio primordial, la expresin de la AMH fue detectada en muy pocos de los
folculos primordiales y en transicin de las mujeres anovulatorias con ovarios
poliqusticos en comparacin con las mujeres que menstruaban regularmente,
independientemente del tipo de ovario.
Hallazgos indican una deficiencia relativa de AMH en los folculos primordiales y en
transicin en los ovarios de las mujeres anovulatorias con ovarios poliqusticos. Esto
podra contribuir con el desarrollo temprano de folculos desordenado en el SOPQ,
concluyen los investigadores.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 90: 5536-43
Publicado: 26 Octubre 2005
FACTOR CERVICAL
EL CUELLO UTERINO es el
pasaje obligatorio d los
espermatozoides para ganar
la cavidad uterina primero y
luego la zona ampular de las
trompas de Falopio, x lo
cual:
Cobra vital importancia en el
problema d la infertilidad
FUNCION
1.- La migracin espermtica
2.- La capacitacin
INICIO DE CAPACITANCIA
GLICOPROTEINA
CRIPTA
CERVICALE
S
CRIPTA DEL CERVIX
FACTOR CERVICAL
Causas de infertilidad:
- Calidad del moco: m. espeso impide migracin esp.
FACTOR CERVICAL
EVALUACIN DEL MOCO CERVICAL:
Filancia : > 12 cm)
Cristalizacin :hojas de helecho
Color : cristalino
Cantidad: abundante
Celularidad: escasa y aislada
Apertura OCE
FACTOR CERVICAL
PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE MIGRACIN:
Exmenes Auxiliares/Procedimientos Da
del Ciclo (*)
1. Hormonas LH, FSH, Prolactina, Estradio 1-3
2. Hormonas : Progesterona, Prolactina 21-23 ( 5-9 das antes de la fecha probable de regla)
3. Examen de Moco Cervical 9-13 (hasta antes que ocurra la ovulacin)
4. Biopsia de Endometrio 24-26 ( 2-3 das antes de la fecha probable de regla)
5. Temperatura Basal Todos los das (iniciar da 1)
6. Histerosalpingografa 6-8
7. Seguimiento Ovulatorio Ecogrfico Primera fase del ciclo (iniciar da 3-5)
o embarazo subyacente, y el examen plvico es normal.
PROBLEMAS MENSTRUALES
Es un motivo de consulta de adolescentes, mujeres jvenes y perimenopausicas.
Menstruacin: sangrado vaginal, que representa el inicio del ciclo menstrual.
- La duracin promedio normal es de 3 a 5 das, siendo los extremos de 2 a 7 dias.
- El ciclo menstrual dura entre 21 a 35 das.
Amenorrea: ausencia de menstruacin.
- Primaria: si la adolescente no menstra luego de cumplir los 16 aos.
- Secundaria: ausencia por 3 meses, si se produce en mujeres con ciclos menstruales regulares.
Ausencia por 6 meses, en mujeres con oligomenorrea.
Dismenorrea: menstruacin dolorosa, frecuente en adolescentes.
Dismenorrea primaria: se presenta desde la menarquia.
Dismenorrea secundaria: se presenta despus de la menarquia, puede ser el sntoma de problemas
ginecolgicos que deben ser evaluados por el gineclogo.
Hemorragia uterina anormal: hemorragia que proviene del tero y no corresponde al sangrado
menstrual, puede ser por causa orgnica o funcional.
Hemorragia uterina disfuncional: hemorragia uterina anormal en la cual se ha descartado infeccin,
trastornos de la coagulacin, neoplasia
FACTOR CERVICAL
Prueba de Kremer : informa acerca
de penetracin y progresin de
espermatozoide en el moco uterino.
Pruebas cruzadas : para evaluar
presencia de anticuerpos antiesperma.
FACTOR UTERINO
Origen:
Inflamatorio, infeccioso,
Neoplsico
2 alt. Orgnica, aborto inducido: Sind.
Asherman
Malformaciones congnitas del tero.
El F.T: intervienen en el proceso de
fecundacin: impidiendo la implantacin del
cigoto dando lugar a que el embarazo se
pierda en forma repetida
FACTOR UTERINO
MALFORMACIONES CONGNITAS:
Ausencia del conductos de Muller: agenesia
uterina
Falla en fusin del Muller: tero didelfo, arcuato,
bicorne y tabicado.
Falla en la canalizacin d los C d Muller: atresia
total y atresia subtotal.
Falla en desarrollo del tej muscular: hipoplasia.
ANOMALIAS CONGENITAS EN EL
UTERO
UTERO DOBLE
UTERO BICORNE
UTERO UNICORNE
FACTOR UTERINO
ALTERACIONES ORGNICAS:
Miomas uterinos
Plipos endometriales
Distopias
Infecciones endometriales: agudas y crnicas
Alteraciones endometriales trficas
Adherencias intrauterinas (Sx Asherman)
FACTOR UTERINO
Procedimientos Dxs:
1.HISTEROSALPINGOGRAFA:identifica
miomas submucosos o intramurales, plipos
endometriales, sinequias endouterinas,
localizacin d DIUs, malformaciones congnitas.
Contraindicado: menstruacin, embarazo e
infecciones cervicovaginales severas.
2.ECOGRAFA
3.BX D ENDOMETRIO
FACTOR UTERINO
3.
4.
5.
6.
BIOPSIA ENDOMETRIO
Descartar infeccin intrauterina y evaluar
la respuesta endometrial al estmulo
hormonal.
La biopsia suele realizarse uno o dos das
antes de la menstruacin esperada.
En ciclos ovulatorios se encontrar un
endometrio secretor.
FACTOR TUBOPERITONEAL
FERTILIZACIN: el 1/3
externo de la seccin
ampular.
Las trompas participan en
el desarrollo temprano del
embrin y
En su transporte a la
cavidad uterina.
Cualquier alteracin
anatmica o funcional de las
trompas est asociada con
infertilidad.
OCLUSION TUBARIA
FACTOR TUBOPERITONEAL
1. ETIOLOGIA
A.- ITS: causa mas frecuente de infertilidad
tuboperitoneal.
La Chlamydia trachomatis: es responsable
del 60% de salpingitis aguda.
De estas solo el 10 % desarrollan el cuadro
florido de la enfermedad.
N. Gonorrea: le sigue en frecuencia.
B.- DIU: existe un riesgo de 2 a 9 veces mayor de
EPI en relacin con las no usuarias.
FACTOR TUBOPERITONEAL
C.- ANTICONCEPCIN: El riesgo de adquirir EPI
aumenta por el aumento del ndice de
promiscuidad, el retraso del embarazo, etc.
D.- ABORTO SEPTICO: las secuelas producidas
por dicha entidad.
E.- CIRUGA PELVICA ABDOMINAL: causa muy
frecuente. La apendicetoma, la ciruga abierta
en caso de quistes de ovario, e incluso la
laparoscopia pueden dejar secuelas
adherenciales.
F.- ENDOMETRIOSIS
FACTOR TUBOPERITONEAL
DIAGNSTICO.
Histerosalpingografa: muestra la luz de las trompas,
miomas, plipos, salpingitis stmica nudosa,
tuberculosis (imagen en rosario), hidroslpinx
(oclusin tubarica distal total), fimosis (paso de
contraste al peritoneo libre por una pequea dilatacion
de la trompa distal)
HISTEROSALPINGOGRAFIA
INCOMPETENCIA ITSMICO
CERVICAL
OBSTRUCCIN TUBARIA
FACTOR TUBOPERITONEAL
TRATAMIENTO. Reversin de la esterilizacin tubrica anterior:
70 a 80% de embarazos a los 18 meses.
Ciruga en la trompa patolgica:
FACTOR TUBOPERITONEAL
Actualmente se est dejando de lado la
microciruga tubrica, debido al auge de la
Fertilizacin asistida.
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
EXAMENES AUXILIRAES
1y3
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
TEMPERATURA BASAL
8 - 10
EXAMENES A SOLICITAR
1. Curva de temperatura Basal
2. Ultrasonido,
3. E. Laboratorio: Dosaje LH, FSH, E2, TSH, PRL,
DHEAS-S, T.
4. Espermatograma: Ac. Anti-Clamidya y
espermatozoides
1. Histerosalpingografia (d/ Obstruccin tubaria)
12 - 14
21 - 22
24 - 26
1.-Biopsia endometrial
Ex.
Especiales
Anamnesis
Ex. Fsico
CLASIFICACIN REPRODUCIN
ASISTIDA
TECNICAS BASICAS:
FERTILIZACIN ASISTIDA
MEDIANAN COMPLEJIDAD
BAJA COMPLEJIDAD
Inseminacin homloga
Inseminacin heterloga
ALTA COMPLEJIDAD
Fertilizacin in vitro y transferencia embrionaria (FIV y TE)
Prost (trasferencia en estado pronuclear a la trompa)
FERTILIZACIN ASISTIDA
Reproduccin Asistida es el empleo de tecnologa
especializada que sustituye o complementa el
contacto sexual para que ocurra la fertilizacin.
ICSI
TOMI
(Mtodo peruano, es la
introduccin del ovocito
dentro de la trompa y no
del endometrio)
CITRATO DE CLOMIFENO
GONADOTROPINAS: HMG: Humegon,
TRATAMIENTOS
INSEMINACIN ARTIFICIAL (IA)
Es la introduccin de semen en el cuello del tero femenino
mediante una delgada cnula o catter.
El semen puede ser de la pareja o de un donante annimo;
esta segunda opcin est especialmente indicada en caso de
que el hombre padezca enfermedades hereditarias.
INDICACIONES DE IA: en los siguientes casos:
* Problemas de la mujer en el cuello del tero.
* Alteraciones en el semen, en la eyaculacin o
malformaciones anatmicas del aparato reproductor masculino.
* Infertilidad de causa desconocida.
TRATAMIENTOS
TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA O DE FERTILIZACIN IN
VITRO (FIV)
FERTILIZACION IN VITRO
FECUNDAR EL VULO +
ESPERMATOZOIDE
IMPLANTACIN 2 -3 Cigotos
72 Hs despus
de la
inseminacin
TRATAMIENTOS
Dentro de esta tcnica de FIV, se encuentra la
TRANSFERENCIA INTRATUBRICA DE GAMETOS
Requiere que al menos una de las trompas de Falopio de la
mujer funcione con normalidad.
Consiste en aislar y capturar vulos directamente del ovario,
despus de una estimulacin ovrica.
Se trasladan de tres a cinco vulos a la trompa de Falopio,
donde tambin se deposita el semen.
Si se produce la fecundacin, se procede a realizar la
transferencia del embrin al tero.
Segn la tcnica utilizada para la captura de los vulos, se
aplica anestesia total o local.
FECUNDACION IN VITRO
31 aos de FIV
Issue 19: 4 oct 2009
Current Obstetrics & Gynaecology 2009; 15: 314-23
Hitos importantes: incluyendo:
La introduccin de drogas para la regulacin en
baja de la pituitaria y las super-ovulacin.
La introduccin de las lecturas de ecografas
transvaginales para controlar el crecimiento
folicular y la recuperacin de ovocitos.
El cultivo de embriones.
Donacin de ovocitos.
La introduccin de la ICSI para el tratamiento de
las formas severas de infertilidad masculina.