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Derrame Pleural

Percy Vera Pinto Prez

Pleura
Se origina en el Mesodermo y emerge originalmente
del hilio pulmonar como una membrana serosa.
Se compone de una sola capa de clulas
mesoteliales, que sostiene una red esparcida de
tejido conectivo, vasos sanguneos y linfticos.
Pleura parietal : cubre la superficie de la pared
toraxica, diafragma y mediastino de los cuales se
desprende con facilidad. Su riego sanguneo
proviene de la circulacin sistmica y contiene
terminaciones nerviosas sensitivas.
Pleura Visceral : cubre y se adhiere a toda la
superficie de ambos pulmones. Recibe su riego
sanguneo de la circulacin pulmonar de baja
presin y no tiene fibras nerviosas sensitivas.

Espacio Pleural
Las superficies pleurales parietal y Visceral
se separan por un espacio potencial : la
cavidad pleural, que es un espacio
cerrado, presente entre la pleura parietal y
la visceral. La 2 pleuras estn en ntimo
contacto, con una pequea cantidad de
lquido entre ellas, de 20 a 30 ml, que se
disemina en una capa de varios argstroms
de espesor, que permite el movimiento de
las superficies pleurales durante la
respiracin.

Liquido Pleural
Este lquido seroso tiene una concentracin de
protenas de -2 gr/100 ml. Valores de glucosa y
pH similares a la de la sangre.
El lquido en el espacio pleural se recambia con
una frecuencia de 35 al 75%/hora.
El paso del lquido a travs de la pleura
depende de un fino equilibrio de presiones
Hidrostticas y coloidosmticas

El Lquido es filtrado hacia el espacio pleural del


mesotelio parietal por las fuerzas de Starling.
Las Presiones Hidrostticas son sistmicas en la
pleura parietal : 30 cms de agua, pulmonar en la pleura
visceral : 10 cms de agua y en el espacio pleural 5
cms de agua al final de la aspiracin.
La presin Coloidosmtica produce gradiente de
presin de 5 a 10 cms de agua desde el espacio pleural
a cada superficie de la pleura.
La presin neta que mueve el lquido desde la pleura
parietal hacia el espacio pleural es la presin capilar
sistmica : de 18 a 30 cms de agua. Se oponen a stas
presiones la presin onctica sangunea ; 24 a 34 cms
de agua, menos la presin onctica del liquido pleural :
8 cms de agua.

Es decir, la presin neta que favorece el


movimiento del liquido desde la pleura parietal
hacia el espacio pleural es de 9 cms de agua y
la tasa de formacin es de 0.1 a 0.2 ml/Kg/hora
aproximadamente.
La nica diferencia entre la pleura parietal y la
visceral es que los capilares de la pleura
visceral tienen la presin hidrosttica de la
circulacin pulmonar, de tal forma, que la
presin neta a travs de la pleura visceral es de
4 a 10 cms de agua, favoreciendo el paso o
absorcin del lquido del espacio pleural hacia
la pleura visceral.

Liquido Pleural

Derrame Pleural
Definicin
Es el acumulo de
grandes cantidades de
lquido libre en el
espacio pleural y que
resulta del desequilibrio
entre la formacin
de lquido pleural y
su remocin.

Mecanismos responsables de la
formacin de un Derrame Pleural
1. Incremento de la presin hidrosttica capilar.
2. Disminucin de la presin onctica capilar
3. Disminucin de la presin del espacio pleural
(Colapso pulmonar total).
4. Incremento en la permeabilidad vascular
5. Compromiso del drenaje linftico
6. Movimiento del lquido del espacio peritoneal
a travs de los linfticos diafragmticos o
por defectos (orificios) del diafragma.

Clasificacin
1. Por la cantidad del lquido
Pequeo : 200 a 300 ml.
Mediano
Grande : 3 a 4 litros
2. Por la localizacin
En un sector de la gran cavidad
En las cisuras (Enquistadas)
Costales
Interlobulares
Mediastnicas
Diafragmticas o axilares
3. Por el Laboratorio
Trasudado (Hidrotrax)
Exudado serofibrinoso (Pleuresa)
Empiema (Exudado purulento)
Hemotrax (Sangre pura)

Diagnstico
1. Clnico
Los sntomas y signos van a depender en gran parte de las
variables anteriores, pero tomando como ejemplo un derrame
pleural libre y de ms de un mediano volumen tendremos.
1.1. Inspeccin :
Decbito activo u obligado que al inicio se mantiene sobre
el lado sano, para evitar el dolor por roce al echarse sobre
la pleura enferma, y luego sobre el lado enfermo, para
disminuir la excursin torxica sobre el mismo y facilitar la
expansin del pulmn sano.
Expansin Torxica se halla disminuida en el lado enfermo.
Desviacin del esternn hacia el lado opuesto : Signo de
Pitres
Contractura de los msculos del canal vertebral : Signo de
Ramond.
Edema subcutneo y congestin vascular de la piel del
hemitrax si el lquido es purulento.

1.2. Palpacin
Se confirma lo apreciado en la inspeccin
de la elasticidad y expansin en la zona del derrame.
Abolicin (o marcada ) de las VV
1.3. Percusin
Matidez hidrica,con de la
resistencia al dedo percutido.
Su lmite superior asciende
desde la columna hasta la
regin axilar para luego
descender hacia la cara
anterior : Curva Parablica
de Damoiseau.
Espacio de Traube
desaparece en los derrames izquierdos

1.4. Auscultacin
Frotes pleurales al inicio
Luego abolicin del MV
Soplo pleural en e, espiratorio, suave y
se ausculta en la parte del derrame.
Egofona : la voz hablada adquiere una
vibracin que recuerda al balido de una
cabra.
Pectoriloquia afona de Bacelli : voz
cuchichada se ausculta nitidamente.
Desnivel auscultatorio de Heidenreich

2. Diagnstico por Imgenes


2.1. Rx de Pulmones
Opacidad radioopaca homognea
que ocupa la base correspondiente con
un lmite de concavidad superior.
Puede haber desplazamiento de la
trquea y mediastino hacia el lado
opuesto.
Derrames menores de 300 ml escapan a
la radiologa corriente, pero pueden
hacerse evidentes en decbito lateral.

2.2. Ecosonografa
Ecografa
Es til para localizar colecciones
pequeas o tabicadas. En la
Ecosonografa las unidades Hounsfield
no pueden ser usadas para distinguir
exactamente entre trasudado y exudado
2.3. Tomografa Axial Computarizada
Es til en los casos :
Pacientes en quienes se sospecha
loculaciones.
No responden al tratamiento
Derrame pleural masivo con
opacificaciones de todo el hemitrax.

3. Exmenes Complementarios
3.1. Toracocentsis o Pleurocentsis
Una vez establecido el sndrome clnico de
interposicin lquida y corroborado por el
estudio Imagenolgico sigue siendo la
Toracocentsis una tcnica sencilla
y til que puede conducirnos al
diagnstico de, al menos , el 75% de
los pacientes con derrame pleural.
El primer paso para identificar la
enfermedad responsable del derrame
pleural consiste en determinar si es un
trasudado o un exudado.

1. Toracocentesis diagnstica:
El objetivo de la toracocentesis
diagnstica es el conocimiento del tipo de
clulas (anlisis citolgico), la
composicin del lquido (anlisis
bioqumico) los grmenes (anlisis
microbiolgico), que tienen gran importancia
para el diagnstico.
Se suelen extraer 50-100 ml de lquido
pleural para realizar los siguientes estudios,
individualizando siempre en cada paciente,
segn la Sospecha clnica:

Cultivos para bacterias (aerobias y


anaerobias), micobacterias y hongos.
Citologa.
Protenas, LDH, glucosa y amilasa.
Hemoglobina, hematocrito y recuento
de clulas rojas.
Leucocitos y recuento diferencial.
Concentracin de Lpidos (Colesterol).
Determinacin de pH.

Indicaciones
Derrames de causa desconocida de
evolucin trpida.
Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral
acompaado de dolor torcico y fiebre.
Neumona con derrame no resuelto con
tratamiento mdico.
Cirrosis heptica con derrame sospechoso
de infeccin.

2. Toracocentsis Evacuadora
Produce alivio de la disnea en
pacientes con derrames pleurales de
gran tamao, considerando como
tales
aquellos que ocupan la mitad o ms
del hemotrax en una radiografa
simple.

Indicaciones
Su objetivo es aliviar los sntomas del paciente y
permitir que el pulmn comprimido por el lquido se
expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia
cardiaca, renal heptica, si el derrame es masivo y
est ocasionando dificultad respiratoria.
Tambin est indicada la realizacin de
toracocentesis seriadas en derrames de etiologa
maligna como tratamiento paliativo para aliviar la
sintomatologa del paciente.
Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis
se ha de ir repitiendo secuencialmente.

3. Laboratorio
3.1. Liquido Pleural : Toracocentsis
Caractersticas
Peso Especfico
Reaccin de Rivalta
(Proteinas : + 3 gr/100)
Proteinas

Trasudado

Exudado

(Hidrotrax)
- 1,015
-

(Pleuresa)
1,015 o +
+

- 3 gr %

3.2. Carcter del Derrame :


Serofibrinoso
Hemorrgico
Purulento
Quiliforme

+ 3 gr %

Clasificacin
1. Trasudado
Son filtrados del plasma que resultan del de la
presin hidrosttica, de la presin onctica y, en
ocasiones, alteracin de la permeabilidad capilar.
1.1. Presin Hidrosttica
ICC
Pericarditis Constrictiva
Obstruccin de vena cava superior
1.2. Presin onctica
Hipoalbuminemia
Sindrome Nefrtico
Cirrosis Heptica
Enfermedad Intrabdominal
Cirrosis con Ascitis
Dilisis Peritoneal

2. Exudados
Es un lquido rico en proteinas resultado de la inflamacin de la
pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar.
Otra causa es la obstruccin del drenaje linftico.
2.1. Inflamaciones
Derrame o Empiema Paraneumnico
Tuberculosis
2.2. Neoplasias
Ca Broncognico
Ca Metastsico
Mesotelioma
2.3. Infarto y Embolismo Pulmonar
2.4. Enfermedades Intrabdominal
Absceso Subdiafragmtico
Pancreatitis Aguda
Sindrome de Meiggs
2.5. Enfermedad del tejido conectivo y de hipersensibilidad
LES
AR
2.6. Varios
3. Hemotrax
4. Lipdicos

Aspectos Macroscpicos y Bioqumicos del


Derrame Pleural
1. Seroso
Son de aspecto muy fluido, lmpido, transparente, contiene poca
proteina y con una composicin semejante a la del suero
sanguneo. Espontneamente no coagula. La reaccin de Rivalta
es -. La cantidad de proteinas es de < 3 gr/100 y la Fibrina es
escasa. Corresponde la ms de las veces al llamado Hidrotrax,
el que puede ser :
Unilateral : derecho
Cardiaco
Bilateral
Acompaa al anasarca
Sindrome Nefrtico
ICC
Cirrosis Heptica
Hipoproteinemia

2. Serofibrinoso
Estn constituidos por un lquido de color como
el del plasma sanguneo, con protenas de > 3
gr/100, que coagula espontneamente despus
de unos minutos y da Reaccin de Rivalta +.
Contiene de 0.5 a 1 gr de fibrina/ litro.
Tuberculosis
Neoplasia
Neumopata
Virosis
Fiebre Reumtica
Colagenosis
Enfermedades Infecciosas subdiafragmticas

3. Purulento
Muestran un lquido blancuzco, turbio, espeso
y an cremoso. Cuando el grmen hallado es
el Neumococo (lo ms frecuente) el derrame
contiene mayor cantidad de fibrina y es ms
denso. Otros grmenes son el Estafilococo, el
Estreptococo y el Colibacilo.
4. Puriforme
Tiene las mismas caractersticas microscpicas
del tipo anterior, pero no se hallan grmenes ni
clulas de pus.

5. Hemorrgico
Su caracterstica es el color, denunciando la
presencia de sangre. Estos derrames suelen
contener protenas en cantidad 3 gr/100 o ms.
Neoplasia
Infarto Pulmonar
Lesiones destructivas costales : MM
Enfermedades Pulmonares malignas :
Linfogranuloma
Leucemia
Ditesis Hemorrgica
Tuberculosis
Alcoholismo
Traumatismos Torxicos

6. Quiloso
El lquido es blanco, lechoso, con gotitas de grasa
correspondiente a Quilomicrones. El dosaje del
mismo da lpidos en cantidad de 5 a 70 gr/litro, es
decir, corresponde al Quilotrax, en el que
predominan los triglicridos; hay adems linfocitos;
espontneamente coagula pues su contenido de
protenas es de 1 a 6 gr/100. Entre las causas
tenemos

Mdicas
Quirurgicas

7. Quiliforme
Tienen microscpicamente el aspecto
lechoso de los Quilosos, pero el lquido
no muestra la misma composicin
qumica, sino que denota la existencia
de Colesterol en cantidades de 2 a 4
gr/litro, la mitad de la cual es Colesterol
esterificado. Cuando se sedimenta, se
nota que dicho Colesterol se dispone
en 2 capas, la superior en la que est
en solucin, y la inferior, ms brillante,
conteniendo cristales.

Diagnstico : Criterios :
1. Clnico
Sntomas
Asintomtico
Dolor pleurtico : debido a la inflamacin de la pleura parietal.
Disnea : aparece cuando hay derrames grandes que comprimen
el parnquima pulmonar subyacente creando alteraciones en la
relacin ventilacin/perfusin.
Examen Fsico : Signos
Respiracin superficial
Taquipnea
Derrame pleural
* Expansibilidad torxica : disminuida
* MV : disminuido
* Matidez
* MV : disminuido
* Frote pleural en las primeras fases de la inflamacin

2. Diagnstico por Imgenes


2.1. Radiologa
La Rx de trax es el examen ms importante para detectar la
presencia de derrame pleural y con frecuencia sugiere su
etiologa.
ICC
Masa o masas
Atelectasia
Carcinoma
Absceso subfrnico
Postero anterior y lateral
El hallazgo tpico del derrame pleural es la obliteracin
del ngulo costo frnico posterior que da imagen de un
menisco, bien notorio cuando hay ms de 175 ml de
lquido.
Proyeccin decbito lateral
Se pueden detectar cantidades menores de lquido
pleural libre no loculado

2.2. Ecosonografa
Ecografa
Es til para localizar colecciones pequeas
o tabicadas. En la Ecosonografa las
unidades Hounsfield no pueden ser usadas
para distinguir exactamente entre
trasudado y exudado
2.3. Tomografa Axial Computarizada
Es til en los casos :
Pacientes en quienes se sospecha
loculaciones.
No responden al tratamiento
Derrame pleural masivo con
opacificaciones de todo el hemitrax.

3. Exmenes Complementarios
3.1. Toracocentsis
Una vez establecido el sndrome clnico de
interposicin lquida y corroborado por el
estudio Imagenolgico sigue siendo la
Toracocentsis una tcnica sencilla
y til que puede conducirnos al
diagnstico de, al menos , el 75% de
los pacientes con derrame pleural.
El primer paso para identificar la
enfermedad responsable del derrame
pleural consiste en determinar si es un
trasudado o un exudado.

Trasudado
Hay alteracin en los factores sistmicos que
llevan al desequilibrio de las presiones que
regulan el intercambio de lquidos a nivel de la
pleura, sin que haya compromiso de esta. En
el trasudado la cantidad de protenas es de 1 a 3
gr/100 y la reaccin de Rivalta es -. Generalmente
son bilaterales.
Exudado
Las enfermedades que comprometen
directamente la pleura, la mayora por aumento
de la permeabilidad capilar, dan como resultado
la salida de protenas al espacio pleural con el
subsecuente de la presin onctica.

La diferenciacin entre ambos lquidos se realiza


siguiendo los Criterios de Richard Light, un
derrame exudativo es aquel que cumple 1 o ms
de los siguientes criterios.
Relacin entre protenas pleurales y sricas :
> 0.5.
Relacin entre DHL pleural y srica : > 0.6
DHL en el lquido pleural superior en 2/3 a
su lmite normal superior en sangre.
Cuando el criterio de exudado se cumple slo
por la DHL, se deben considerar las
posibilidades diagnsticas de Derrame
Neoplsico o Paraneumnico.

Gracias