USO DEL RECORD MEDICO ELECTRONICO

Por: Sandra Lpez Arriaga, DBAc, MS-HIM, PT

Objetivos
1

Explicar los fundamentos e importancia del EHR.

Describir uso y beneficios del EHR.

Presentar la data e informacin contenida en el EHR.

Conocer los requisitos para recopilar informacin en el EHR.

Presentar los trminos asociados al EHR.

Conocer los issues legales para la seguridad de la

informacin.

Explicar las iniciativas a nivel local y nacional sobre EHR.

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Rcord Mdico Electrnico

El Instituto de Medicina lo define como:
Sistema que permite colectar data clnica,
administrativa, y financiera en el punto de cuidado.
Combina alertas y evidencias que se integran con toda
la data del paciente para ayudar al personal clnico a
tomar mejores decisiones
El intercambio de la data es ms fcil entre los
proveedores para facilitar la continuidad del cuidado.
Mide el mejoramiento de los procesos clnicos y el
resultado, permite el benchmarking y facilita los
clinical trails e investigaciones.

Rcord Mdico Electrnico

Reporta data para la salud pblica, agencias reguladoras y acreditacin para detectar y monitorear ms rpido
enfermedades que pueden afectar la poblacin en general.
Asiste en situaciones de bioterrorismo.
Maneja data e informacin financiera necesaria para la toma de decisiones.

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Rcord Mdico Electrnico

Rcord Mdico Electrnico del paciente es un sistema

de informacin automatizada que almacena informacin
que puede ser utilizado simultneamente en diferentes
lugares para el cuidado y tratamiento del paciente.

Fuentes que nutren el expediente

Admisio
nes,Regi
stro

Dpto.
Salud,
Medicare
,
TJC,
QIPRO

Facturaci
n,
Finanza
Asegurado
ras

Fuentes que nutren el expediente

Evolucin del EHR

1960
1

1980
El esfuerzo por los sistemas de
informacin clnica comenz para el
1960.
Surge el concepto Sistemas de
Informacin Clnica (CIS).
La informacin que se recolectaba en
papel se haca muy dificultosa obtenerla y
manejarla.

Instituto de Medicina (IOM) identific

una nueva tecnologa que poda ser
considerada para mejorar el estado de
los rcords mdicos

Evolucin del EHR

1991
3

2004 - 2014
Surge el concepto CPR (Computer
based Patient Record)
Informe titulado The computer based
Patient Record: An Essential
Technology for Health Care
El informe genera inters en las
organizaciones como por ejemplo
Health Information Management and
Systems Society (HIMSS).
La implementacin de dicho sistema se
atraz por la falta de fondos federales,
liderazgo y los altos costos de
desarrollo.

Orden Ejecutiva (27 de abril de 2004)

George W. Bush requiere el
establecimiento de sistemas
electrnicos, trmino de 10 aos
(2004-2014).
Surge el Coordinador Nacional de
Tecnologa de Informacin de Salud.
Dentro de la misin se incluye:
Promover la seguridad y
proteccin de la informacin de
salud.
Promover la calidad en el
cuidado de salud.
Reducir los costos de salud
Informar sobre las decisiones
mdicas.
Informacin estandarizada

Beneficios del EHR

Calidad y seguridad en el cuidado del paciente
Notas legibles
Habilidad para integrar la informacin documentada
Reducir la duplicacin de los servicios, ejemplo: laboratorios
Promover la documentacin
Promover el acceso de la informacin a mltiples usuarios
Facilita los procesos financieros para el cobro de los servicios
ofrecidos.
Comunicacin entre entidades de salud externas (hospitales,
clnicas,home care y otros)

Trminos asociados al EHR

ANSI
American National Standards Institute
ASTM
American Society for Testing and Materials
CCTHIT
Certification Commission on Health Information Technology
CDS
Clinical Decision Support
CIS
Clinical Information System
CPOE
Computerized Provide Order Entry
Authentication

Trminos asociados al EHR

EDI
Electronic Data Interchange
EHR
Electronic Health Record
e-RX
Electronic Prescribing
HIT
Health Information Technology
HL7
Health Level Seven
RHIO
Regional Health Information Organization
ESA
Electronic Signature Authentication
Integrity
Interoperability

Uso del EHR

Servicios clnicos como:
Sala de Emergencia
Ambulatorio
Hospitalizacin
Ancilares (laboratorio, radiologa y otros)
Servicio administrativo
Financiero (ciclos de ingresos, codificacin, facturacin)
Solicitud de informacin
Comunicacin planes mdicos, proceso legal u otros

EHR Hbrido
Definicin segn AHIMA
(American Health Information Management)

Es un sistema de expediente que se

compone de:
documentos en papel e informacin
electrnica
se utilizan procesos tanto manual como
electrnicos

Ejemplo: una institucin puede producir pruebas de

laboratorios, consentimientos u otros documentos
que se generen en papel aunque exista un sistema
de Rcord Electrnico.
Hoy da una de las alternativas que se recomienda es
el digitalizar dichos documentos para que se
integre la informacin con el sistema que compone
el Rcord Mdico Electrnico.

Tecnologas que dan soporte al EHR

Base de datos: es un conjunto de datos pertenecientes a un mismo

contexto y almacenados sistemticamente para su posterior uso.
Estndares para el intercambio de datos:es la transmisin estructurada de
datos entre organizaciones por medios electrnicos. Se usa para transferir
documentos electrnicos o datos de negocios de un sistema de
computadora a otro.
Ejemplo de distintos formatos: distintos formatos: EDIFACT, XML, ANSI,
ASC, X12, TXT, etc

Tecnologa para la recuperacin de la informacin: es un proceso de

recuperacin que cubre los datos, el hardware y el software.

Tecnologas que dan soporte al EHR

Tecnologa para la disponibilidad de la informacin: La

disponibilidad es la caracterstica, cualidad o condicin de que la
informacin est disponible para quienes deben acceder a ella, ya
sean personas, procesos o aplicaciones.

Tecnologa para el almacenaje de la informacin: existen diferentes

formas de almacenar la informacin como los CD, DVD y otros.

Contenido del EHR (documentacin clnica)

Resumen del Alta

Historial del paciente
Examen Fsico
Notas de Evaluacin
Notas de Progreso
Estudios (laboratorios, radiologa y otros)
Nota del Alta
Consultas
Servicios de Terapia Fsica, Trabajo Social, Nutricin y otros

Contenido del EHR (documentacin administrativa)

Nombre paciente
Direccin postal / residencial
Telfono
Nombre familiar encargado
Lugar de trabajo
Telfono del trabajo
Plan mdico
Cdigos de diagnstico
Otros

Tecnologa adicional
Tecnologa tambin utilizada para el cuidado del
paciente:
Video conferencia
Telfonos
Telemedicina
Sistema reconocimiento de voz
Internet
iPads

Tecnologa adicional
Rcord Mdico Personal
Data e informacin clnica
conservada, administrada y
custodiada por el paciente.
Beneficios: mayor disponibilidad de
la informacin para el paciente y el
proveedor de cuidado de salud.

Base Legal del EHR

Base Legal
Nivel Federal
Freedom of Information Act (FOIA) promueve que los
ciudadanos tengan acceso a expedientes del
gobierno.

Privacy Act of 1974, establece que cierta informacin

es confidencial y no puede ser divulgada sin un
consentimiento escrito por el individuo.

Base Legal
Ley Federal Health Insurance Portability Accountability
Act of 1996 Ley Pblica 104.191.110
Health Information Technology for Economic and Clinical
Health (HITECH) Act divisin American Recovery and
Reinvestment Act of 2009 (ARRA),
Ley Pblica. No. 111-5 (Feb. 17, 2009)
Especifica los componente de Meaningful Use.

Base Legal
Meaningful Use: los proveedores necesitan demostrar
que utilizan tecnologa de EHR certificado del tal forma
que se pueda medir la calidad y cantidad.
HITECH: se establece con el propsito de adoptar y
estandarizar la tecnologa de informacin de salud.

Base Legal
Nivel Estatal
Constitucin del Estado Libre asociado de
Puerto Rico

Carta Derechos y Responsabilidades del Paciente.

Ley nm.194 del 25 de agosto de 2000
Derecho del paciente a la informacin y
privacidad.

Base Legal
Ley de Salud Mental de Puerto Rico
Ley nm. 408 del 2 de octubre de 2000

Ley nm. 101 del 26 de junio de 1965

(Facilidades de Salud)

Reglamento del Secretario de Salud Nm. 117 para

Reglamentar el Licenciamiento, Operacin y Mantenimiento

de los Hospitales del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

Base Legal

Reglamento 117 especifica en el Artculo 18 que:

La facilidad de servicios de salud podr determinar aquella
metodologa o sistema a utilizarse para el manejo, recopilacin y
conservacin de la informacin de salud de los pacientes a los que
ofrece servicio.
La facilidad puede utilizar un sistema de expedientes clnicos de
papel convencional, un sistema de expedientes electrnicos,
digitalizado o un hbrido , segn estime conveniente su operacin.

Base Legal
Dentro de una facilidad de salud se pueden automatizar o
computadorizar parcialmente o en su totalidad las funciones
relacionadas a la documentacin y manejo de informacin del
expediente clnico.
Los sistemas debern incorporar los siguientes principios:
Identificacin nica del paciente
Exactitud: alerta sobre cualquier error o inconsistencia
Completa: identifica el mnimo de informacin requerida
Disponibilidad: facilita la documentacin de la informacin
y su disponibilidad para la toma de decisiones

Base Legal
Interoperabilidad: compatible para intercambiar datos e
informacin entre los diversos departamentos clnicos
Recuperar: localizar la informacin almacenada
Autenticar: identificar la persona, firma electrnica
Audotora: examinar los elementos bsicos de informacin
Confidencialidad y seguridad: sistema alerta sobre
violaciones a la confidencialidad y la seguridad de la
informacin.

Health Insurance Portability &

Accountability Act) de 1996
Ley HIPAA
Qu impuls esta ley?
El desarrollo acelerado de la tecnologa
Acceso a la informacin
Fragilidad de derechos y dignidad humana
Privacidad y confidencialidad
Promover la continuidad de los servicios de salud

Health Insurance Portability &

Accountability Act) de 1996
Para qu se aprueba?
Simplificar y reducir costos de las tareas
administrativas
Aumentar la exactitud de los datos y reportes
Aumentar la satisfaccin al cliente
Reducir el tiempo en el ciclo de pago

Health Insurance Portability &

Accountability Act) de 1996
Cuales son sus objetivos?
Combatir el fraude y abuso en los seguros y servicios
de salud.

Mejorar la eficiencia y efectividad de los sistemas de

salud prestados.

Proveer al cliente mayor control sobre su informacin.

Futuro de la Informacin de Salud Electrnica

Informac
in
comparti
da Nivel
Mundial

Referencias

Abdelhak, M. (2001). Health information management of a strategic

resource. Chicago, USA: W.B. Saunders Company.
Johns, M. L. (2007). Health information management technology.
Chicago, USA: AHIMA Org.
Reglamento del Secretario de Salud nm. 117 para reglamentar el
licenciamiento, operacin y mantenimiento de los hospitales en el
Estado Libre Asociado de Puerto Rico, 2004. 6921.

Gracias!!!!