Lquidos Biolgicos

Dra. Ana Zevallos Gonzales

Lquidos biolgicos.

Se localizan fuera de los

vasos sanguneos. Se les
puede dividir en:

Lquidos serosos: pleural,

pericrdico, peritoneal. Deriva
del plasma como un
ultrafiltrado.
Lquido sinovial: Ultrafiltrado
del plasma sanguneo con
cido hialurnico.Baa las
articulaciones.
Lquido cefaloraqudeo:
Ultrafiltrado plasmtico que
baa el SNC

Lquido
pleural
Lquido
pericrdico

Lquido
peritoneal

Origen de los lquidos serosos

Son ultrafiltrados del plasma proveniente de los

vasos de las serosas parietales
Influyen tres factores:

Presin hidrosttica
Presin onctica
Permeabilidad capilar

Un factor adicional son los linfticos que influyen

en la reabsorcin de agua, de protenas y de
partculas.
El volmen normal de los lquidos serosos:

Lquido pleural 10ml

Lquido pericrdico 20 a 50 ml
Lquido peritoneal 60 a 100 ml

Cavidad y Lquidos Serosos

Cada pulmn, corazn u rganos abdominales

estn rodeado por una doble capa de tejido que
cubre la pared de la cavidad y los rganos
internos
La membrana esta formada por varias capas de
tejido conectivo elstico y muchos capilares.
Sus funciones son:

Lubricar el movimiento de los rganos

Unir laxamente el pulmn a la pared toraxica

Derrame de Lquido seroso....

Aumento del Lquido seroso: Pleural, Peritoneal o

Pericrdico.
Causas:

Disminucin de Pres.onctica : menos protenas

Aumento de permeabilidad capilar:

Enfermedades inflamatorias
Infecciones
Tumores

Aumento de Presin Hidrosttica:

Enfermedad heptica
Sindrome Nefrtico

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipertensin portal

Disminucin de drenaje linftico

Obstruccin linftica
Ruptura de conductos linfticos

Trasudado vs exudado

Trasudado: derrame no inflamatorio: factores

mecnicos
Exudado: derrame inflamatorio: factores de
permeabilidad capilar
Diferenciacin...
Trasudado
Aspecto
Claro
Fibringeno
No coagula
Protenas totales < 20 g/L
Glucosa
LDH
Clulas
Hemates
Diferencial

Exudado
Turbio
ula
> 30 g/L
< que el
igual al plasma
plasma
< 500 UI
> 500 UI
< 1000/mm3 > 1000/m3
ausentes
presentes
linfocitos
Linfocitos
polimorfos

Examen de Lquido seroso....

Examen fsico:

Bioqumico:

Protena
Glucosa
LDH

Citolgico:

Volmen
Color y transparencia
Densidad 1.015

Recuento y diferencial

Bacteriolgico:

Gram- Alcohol cido resistente.

Trasudado vs exudado
Trasudado:

Derrame de tipo no inflamatorio secundario a factores

mecnicos
Desequilibrio de las presiones sin compromiso directo de
la pleura.
Por aumento de la presin hidrosttica : etiologia
cardiovascular o pulmonar
Por disminucin de la presin onctica:hipoalbuminemia
Generalmente es bilateral
Estudio de enfermedades subyacentes para el diagnstico
y tratamiento

Trasudado
Examen Macroscpico

Aspecto:
transparente.
Color:
amarillo plido
pajizo.
No forma coagulo.

TRASUDADO

Examen Microscpico

Recuento celular diferencial:

Normal: Linfocitos 100%
10% de trasudados tienen predominio de PMN: sin
significado clnico

EXUDADO
Examen Macroscpico

Aspecto:
turbidez variable.
Color:
hemtico, amarillento, lechoso o
verdoso.
Presenta coagulo.

Examen Microscpico
Recuento celular diferencial

Polimorfonucleares: Neutrofilia (>50%)

Componente celular de respuesta inflamatoria aguda.

Examen Microscpico
Recuento celular diferencial

Linfocitosis: (> 50%)

Examen Microscpico
Recuento celular diferencial

Eosinofilia:

Derrame Pleural
Cavidad Pleural
Espacio virtual:
Mesotelio de la pleura parietal y
visceral
Tj..conjuntivo + capilares +
linfticos +
cel. mesoteliales
Liquido pleural:
Ultra filtrado del plasma
(capilares de la pleura parietal)
Incoloro, acelular.
1.5 a 15 ml
Composicin bioqumica:
depende de la permeabilidad de la
membrana

Pleura Parietal

Pleura Visceral

Liquido Pleural
La formacin y reabsorcin es

Pleura
parieta
l

P.hidrostatica: 35 cms
H2O

Pleura
visceral

P.hidrostatica: 16 cms H2

constantemente
Formacin Indispensable
equilibrio de presiones

Presin onctica del plasma: 26

cms H2O

Hidrostatica capilar
Oncotica del plasma

Reabsorcin :
Linfticos y venas de la pleura
visceral
Tasa de formacin
0.1 ml / Kg.peso / hora

Presin neta de filtracin

Presin neta de reabsorc
9 cms H2O
10 cms H2O

Liquido Pleural
Causas de Incremento
Pleura
parieta
l

P.hidrostatica: 35 cms
H2O

Pleura
visceral

P.hidrostatica: 16 cms H2

Normal: con el ejercicio

Patolgico : por
- Incremento en la formacin
- Disminucion en la reabsorcin

Presin onctica del plasma: 26

cms H2O
Inflamacin de la
pleural

>Presin neta de filtracin

< Presin neta de reabsorc

Cuadro Clinico

Asintomtico en derrames
pequeos menores de 200 300ml
Dolor torcico (tipo pleurtico).
Disnea si el derrame es grande, o
con enfermedad cardiopulmonar.
Matidez a la percusin.

Disminucin de los ruidos

respiratorios a la auscultacin

Frote Pleural

El derrame pleural no es una enfermedad,

es la manifestacin de una patologa.
Es necesario analizar el Liquido Pleural
Obtencin de muestra: Toracocentesis

Toracocentesis

Toracocentesis
PROCEDIMIENTO MEDICO

+ Biopsia pleural

Mayor exactitud diagnstica /

Mayor tasa de complicacin

Causas de derrame....pleural

Trasudado:

Insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica,

malnutricin, sindrome nefrtico

Exudado:

Neoplasias: primaria y metastsica

Infeccin:Tuberculosis, Neumona bacteriana y viral
Infarto pulmonar: sangre
LES: celulas LE

Pancreatitis: amilasa elevada

Ruptura del esfago: amilasa elevada

Exudado
Neoplasias:
Primaria y metastsica
Infeccin:
TBC.Neumona bacteriana y
viral
Infarto pulmonar: sangre
LES: celulas LE

Pancreatitis: amilasa
elevada
Ruptura del esfago:
amilasa elevada

Examen Microscpico
Polimorfonucleares: Neutrofilia >50%)
Se puede observar en :
Cuadros Paraneumnico
Absceso subfrnico
TBC y Neoplasias en fase inicial
Pancreatitis
Lupus eritematoso sistmico.
Derrame pleural asbestsico
Derrame pleural maligno en fase inicial
Tromboembolismo

Linfocitosis: (> 50%)

Tuberculosis
Neoplasias
Linfomas

Sarcoidosis
Pleuritis

reumatoidea crnica
Lupus Eritematoso Sistmico
Derrames urmicos

Eosinofilia:

Neumotrax
Reaccin medicamentosa
Traumatismo
Sd. Hipersensibilidad
Infarto pulmonar
Toracocentesis previas
Parasitosis ( hidatidosis, scaris, amebas )
Frmacos
Infecciones por hongos (histoplasmosis)
Pleuritis asbestsica
Linfoma de Hodgkin
Enfermedad Reumtica
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Idioptica

EstudioBioqumico
Glucosa
Lactato
Enzimas:
Amilasa
DeshidrogenasaLctica
AdenosinaDeaminasa
Lpidos
Marcadorestumorales:CEA(Antgenocarcinoembrionario)
PruebasInmunolgicas:Anticuerposantinucleares
FactorReumatoideo

EstudioBioqumico
Causasdederramepleuralconnivelesbajosdeglucosa
<60mg/dl3.33mmol/l(consumopormetabolismocelularo
bacteriano.
Artritisreumatoide
Paraneumnicocomplicadooempiema
Derramepleuralmaligno
Pleuritistuberculosa
Roturaesofgica

EstudioBioqumico
CausasdederramepleuralconnivelesdeLactatoalto:
>90mg/dl10mmol/l
InfeccionesBacterianas.
Pleuritistuberculosa.
Valorpredictivopositivodepleuritisinfecciosas94%
Valorpredictivonegativodel100%parapleuritisinfecciosa.

EstudioBioqumico
CausasdederramepleuralconnivelesaltosdeEnzimas:
Amilasa:1.5a2vecesmayoromas:
Pancreatitis
Roturaesofgica
Derramemaligno
DeshidrogenasaLctica:
Disminucin:resolucindelprocesoinflamatorio
Incremento:malpronstico

Clasificacin de Derrames
Pleurales
Criterios de Richard Light (1972)
Ser exudado si cumple, al menos uno de
los criterios de Light.
Ser trasudado si no cumplen ninguno.

Criterios de Light
1.- El cociente entre el valor de las protenas en
el Liquido pleural y su valor en suero mayor de 0,5
2.- El cociente entre la Lactato Deshidrogenasa (LDH)
Pleural y la LDH srica es mayor de 0,6
3.- El valor absoluto de LDH en el liquido pleural
mayor de200 UI/L.

EstudioBioqumico
Causasdederramepleuralconnivelesaltosde
Adenosinadeaminasa:
Interviene en la diferenciacin de las clulas linfoides y
maduracin de los monocitos-macrfagos
Valores mayores de 45 U/L: sensibilidad para TBC del 97%
Tambin se eleva en patologa con componente celular linfoide
que tiene alta concentracin de la enzima como :
Empiemas
Linfomas
Leucemias
Mesoteliomas

Otros:
Lpidos: Colesterol y Triglicridos
Diferenciar Quilotorax: Triglicridos > de 110
mg/dl
Diferenciar exudado: Colesterol > de 60 mg/dl
Antgeno carcinoembrionario (CEA)
Elevado en algunas neoplasias:adenocarcinomas
Estudios Inmunolgicos
Factor Reumatoide: >1/320: AR
ANA: >1/160: LES

pH
La determinacin de pH sirve para la evaluacin
del pronstico de los derrames pleurales
paraneumnicos:
>7.30: se resolver solo
<7.20: Complicacin a empiema: DRENAJE
7.20 y 7.30: vigilancia estrecha
< 6.0: rotura esofgica

Estudios Microbiolgicos:
Tincin de Gram: Sensibilidad del 50%
Tincin de Ziehl Neelsen: 10%

Cultivos para Mycobacterias 30% + Biopsia pleural

75%
Cultivos para Hongos (Histoplasma)
An despus de todos los estudios un 20% se
quedan sin Diagnostico etiolgico.

Derrames quilosos y seudoquilosos

Derrames Quilosos
Fisiopatologa: fstula del conducto torcico
Etiologa: Obstruccin por linfoma o
carcinoma o traumtica.
Quilotorax congnito idioptico: comn en
recin nacidos
Derrames Seudoquilosos
Ruptura de lpidos celulares en los derrames
de larga duracin.
Etiologa: TBC, Artritis reumatoide o
mixedema.

Derrames quilosos y seudoquilosos

Caracteristicas

Quiloso

Seudoquiloso

Aparicin

Sbita

Gradual

Aspecto

Blanco lechoso o
amarillo
sanguinolento

Lechoso verdoso,
brillo metlico

Examen
Microscpico

Linfocitosis

Reaccin celular
mixta, cristales de
colesterol

Trigliceridos

>110 mg/dl (>1,24

mmol/l)

<50 mg/dl (<0,56

mmol/l)

Electroforesis de
lipoproteinas

Presencia
Quilomicrones

Ausencia de
Quilomicrones

Causas de derrame....pericrdico

Exudado:

Infeccioso: pericarditis bacteriana

Infeccioso: tuberculoso
Neoplsico
Infarto de miocardio
Ruptura de aneurisma aortico
LES
Enfermedad reumatoide

Causas de derrame....peritoneal

Trasudado:

Insuficiencia cardiaca congestiva

Cirrosis heptica
Sindrome nefrtico

Exudado:

Neoplasias: hepatoma, linfoma

Infeccin:

Tuberculosa
Peritonitis bacteriana

Pancreatitis
Peritonitis biliar
Dao del conducto toraxico

Problemas diagnsticos:

10% de los exudados tienen menos de 30g/L

20% de los trasudados tienen mas de 30g/L
Relaciones:
Protena pleural/Protena srica> 0,5 es
exudado
LDH pleural/LDH srico> 0,6 es exudado
Colesterol L. pleural >45 mg/dl, se emplean otros
marcadores enzimaticos ,la precisin llega al 95%
En el caso del Lquido Peritoneal la cifra de
diferenciacin de protena es 2,5 en lugar de 3.
Gradiente de albumina <1,1 exudado

CT scan shows a large volume of ascitic fluid surrounding a small shrunken cirrhotic liver.
The fluid is of low attenuation and is free floating without septations or solid material.
Courtesy of Jonathan Kruskal, MD.

Tests performed on ascitic fluid

TEST DE RUTINA
Recuento celular y diferencial
Concentracion de albumina serica y del fluido
Concentracion de proteinas totales
Cultivo del l.ascitico y hemocultivo
Ademas bioquimica
Concentracion de glucosa
Concentration LDH
Coloracion Gram
Concentration de Amilasa
Test de ADA
Coloracion Zielh Nielsen y cultivo paraTuberculosis
Cytologia para d/c neoplasias
Concentration Trigliceridos
Bilirubin concentration

Indications for abdominal paracentesis in a patient with ascites

New onset ascites
At the time of each admission to the hospital
Clinical deterioration, either inpatient or outpatient
Fever
Abdominal pain
Abdominal tenderness
Mental status change
Ileus
Hypotension
Laboratory abnormalities that may indicate infection
Peripheral leukocytosis
Acidosis
Worsening of renal function
Gastrointestinal bleeding (a high risk time for infection)

Mixed flora from a ruptured viscus

Gram stain of peritoneal fluid (x1000) shows several different

organisms, including Gram positive cocci in chains, Gram
positive rods, plump enteric Gram negative bacilli, and
thinner Gram negative rods. Mixed fecal flora grew from this
specimen. Courtesy of Harriet Provine.

Classification of ascites by the serum albumin-ascites gradient

Gradiente de albumina elevada

(SAAG > = 1.1 g/dL)

Cirrosis
hepatitis Alcoholica
Insuficiencia cardiaca Congestiva
Metastasis hepatica masiva
Pericarditis constrictiva
Budd-Chiari syndrome
Gradiente de albumina baja (SAAG <1.1 g/dL)
Carcinomatosis Peritoneal
tuberculosis Peritoneal
Pancreatitis
Serositis
Sindrome Nefrotico

LIQUIDO SINOVIAL

ARTICULACIONES

Son las conexiones existentes entre

los componentes rgidos del
esqueleto
Se pueden clasificar:
Segn la movilidad
Segn su estructura

Segn la movilidad:
Sin

movimiento: SINARTROSIS

Ejemplo: sutura del crneo

Movimiento

limitado : ANFIARTROSIS

Ejemplo: snfisis del pubis

Muchos

movimientos: DIARTROSIS

Ejemplo: cadera y sinoviales (rodilla)

Segn su estructura:
FIBROSAS:
Huesos limitados por tejido fibroso o
cartilaginoso que los mantiene unidos.
No permite casi ningn movimiento
Suturas: huesos del crneo
Sindesmosis: tibia-peron

CARTILAGINOSAS:
Los huesos se unen por medio del
cartlago hialino o fibroso, se subdividen
en:
Sincondrios: se denominan primarias
porque su unin es temporal . Cesan
el crecimiento
Snfisis: a veces ste se separa por
lminas de tejido hialino (cuerpos
vertebrales)

SINOVIALES

Conforman
la
mayora
de
las
articulaciones del cuerpo
Son las ms mviles
Debido a su movilidad tambin se les
denomina diartrosis

COMPONENTES DE LAS
ARTICULACIONES SINOVIALES

Las Articulaciones que existen entre los

huesos se mueven libremente, y se
componen de:
cartlago articular hialino
cpsula
fibrosa delimitada en su
superficie interna por una membrana

LIQUIDO SINOVIAL NORMAL

Lquido claro o amarillo plido con una

gravedad especfica prxima a la del
plasma, con elevada viscosidad en
relacin al agua debido a la presencia
del c.hialurnico

LIQUIDO SINOVIAL (LISI)

El trmino sinovial deriva del griego syn

(con) y del latn ovum (huevo),
sugiriendo que el lquido se asemeja a
la clara de huevo cruda.
Es un dializado del plasma mezclado
con cido hialurnico.
Se produce por ultrafiltracin de la rica
red vascular en el tejido sinovial,
mientras que el cido hialurnico, una
mucoprotena,
se
segrega
en
el
dializado por las clulas sinoviales.

cido hialurnico:

99% de las mucoprotenas presentes en el

lquido
Polmero de cadena larga y PM: unidades
repetitivas de acetil glucosamina y cido
glucurnico
Se destruye en situaciones inflamatorias por la
hialuronidasa (neutrfilos): viscosidad del
lquido
Esta situacin proporciona al clnico, a la
cabecera del enfermo, un mtodo sencillo para
detectar la presencia de un lquido inflamatorio

FUNCIONES DEL LIQUIDO

SINOVIAL

Llena la cavidad articular y acta

como lubricante, manteniendo al
mnimo la friccin entre los huesos
durante el movimiento o mientras
se soportan pesos
Suministra un medio nutricional
para el cartlago.

MOTIVO DEL ESTUDIO

Estudio de las variaciones del lquido sinovial en

las
artritis.
La
inflamacin
de
estas
articulaciones se produce por distintas causas:
Agente fsico o mecnico (traumatismos,
gota)
Agentes qumicos (hemofilia)
Artritis supurativas o spticas
Artritis
por reacciones inmunolgicas o
autoinmunes
Artritis reumatoide y fiebre reumtica

TOMA DE MUESTRA:
ARTROCENTESIS

No existen contraindicaciones
para la aspiracin articular
La incidencia de complicaciones
spticas es muy baja.
Para exmenes de rutina la
jeringa debe humedecerse con
heparina de sodio
El oxalato, EDTA en polvo y la
heparina de litio no se utiliza
ya
que
pueden
producir
cristales-artefactos
en
el
examen microscpico.

CARACTERISTICAS FISICAS Y QUIMICAS

DEL LIQUIDO SINOVIAL NORMAL

TOMA DE MUESTRA

La preparacin en fresco y el recuento

celular deben hacerse de inmediato o en las
primeras 4 horas
La muestra se centrifuga para eliminar las
clulas: las clulas en el Lquido sinovial
puede alterar la composicin qumica del
lquido
El sobrenadante puede utilizarse para
ensayos de factor reumatoide
anticuerpos antinucleares
niveles de complemento
diversos procedimientos bioqumicos

ESTUDIO MACROSCOPICO
COLOR
En

condiciones normales es siempre un

lquido claro y tono amarillento, fuera de este
color se pueden encontrar diferencias:
Coloracin clara y aspecto turbio: se
asocia a aumento de clulas
Turbio y purulento: asociado a artritis
spticas bacterianas
Turbio y aspecto lechoso: asociado a
artritis gotosas

Color rojizo: puede estar asociado a:

Traumatismo

vascular en un primer momento

aparece rojizo y luego se normaliza
Hemorragia que ocupe la cavidad articular
hemartrosis. Suele ser caracterstica de los
hemoflicos
Pequea hemorragia ocasionada por procesos
traumticos

ESTUDIO MACROSCOPICO
VISCOSIDAD

Se puede realizar una medida de la

viscosidad en el momento de la aspiracin,
se coloca un dedo en la punta de la jeringa
y se hace fluir el lquido: los lquidos no
inflamatorios fluyen ms de 4 cm.
Tambin se puede dejar gotear el lquido
desde la jeringa: si fluye es no
inflamatorio, si gotea es inflamatorio
La despolimerizacin del cido hialurnico
por la hialuronidasa neutrfila disminuye
en la enfermedad inflamatoria.

ESTUDIO BIOQUIMICO
GLUCOSA

Semejante a la glucemia
Se encuentra alterada en diversas patologas
Debera realizarse en ayunas
La interpretacin de su concentracin en
lquido sinovial requiere el conocimiento
simultneo de la glucosa srica del paciente.

ESTUDIO BIOQUIMICO
PROTEINAS

La concentracin de protenas totales no

se usa para diferenciar lquidos no
inflamatorios de inflamatorios
Intervalo de referencia: 15-30 g/L
Aumento
en
la
concentracin
de
protenas: (cuadros con alteracin de la
membrana sinovial )
Artritis Reumatoide
Gota
Artritis sptica
Artritis tuberculosa

ESTUDIO CITOLOGICO

El recuento celular es un valor

orientativo, nunca definitivo
Leucocitos
Es normal:10 200 /ml3
De ellos el 70% son mononucleares
Independientemente del nmero de
leucocitos,
si
la
proporcin
de
polimorfonucleares es superior al 90%
debe sospecharse de artritis sptica o
microcristalina

Sangre

Para determinar si es o no consecuencia

de una puncin traumtica, hay que:
- Centrifugar el lquido, quedando el
sobrenadante xantocrmico cuando es
verdaderamente hemorrgico
- En el caso de un sobrenadante claro, lo
asociamos a una puncin traumtica

CRISTALES

Tratar de visualizar microcristales en

la cavidad sinovial
Es necesario un microscopio de luz
polarizada y un compensador
Urato

monosdico : gota
Pirofosfato
clcico : pseudogota,
condrocalcinosis
Hidroxiapatita : algunas artritis
Colesterol: artritis reumatoide

ESTUDIO BACTERIOLOGICO

Examen microscpico de una extensin de

sedimento que hayamos obtenido por
centrifugacin
para
visualizar
grmenes
causales
Cultivo

ESTUDIO INMUNOLOGICO

Buscar Ac o complejos Ag / Ac que nos

ayuden al diagnstico de las artritis
autoinmunes.

PRUEBA DE ROPES

Rara vez se solicita la prueba de

coagulacin de la mucina (test de Ropes)
El
ensayo
refleja
el
grado
de
polimerizacin del c. Hialurnico
Se realiza goteando el lquido en una
solucin de cido diluido y determinando
la calidad del cogulo
La informacin obtenida por este ensayo
es inferior a la de otros procedimientos,
por lo que debe considerarse obsoleto

FIBRINOGENO

El LISI normal no posee fibringeno

La sinovitis inflamatoria permite el
paso de protenas de PM al fluido, con
lo que el fibringeno puede presentarse
y
la
coagulacin
ocurrir
espontneamente
De aqu que sea necesario el uso de
anticoagulantes cuando se recogen
muestras para el examen microscpico
y bacteriolgico

COMPLEMENTO (C)

La medida de las protenas totales puede

ser til para interpretar los niveles de C
En relacin con el suero, las protenas del
C del LISI presentan valores bajos
En situaciones inflamatorias sistmicas, el
C se comporta como reactante de fase
aguda (hipercomplementenemia)
Es controvertida la interpretacin de los
niveles del C en el LISI

Se comparan los niveles de C del suero y

del LISI: se consideran disminuidos los
niveles en el lquido si son < 30% de los del
suero
Excepciones: en el LES y otras Enfermedades
Inmunocomplejas severas los niveles sricos
de C pueden estar disminuidos
se puede comparar los niveles de C en LISI
y suero con las PT en cada fluido

OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS

2-MICROGLOBULINA
Su nivel est considerablemente aumentado
en el LISI de pacientes con artritis reumatoide
y/o con sdrome de Sjgren
[Hierro] y ferritina: en LISI en pacientes
con artritis reumatoide
Zn: en LISI en pacientes con artritis
reumatoide
Aunque
estos
hallazgos
pueden
ser
interesantes, tienen poca utilidad clnica

INFECCIONES ARTICULARES

Staphylococcus aureus

Cuadro comparativo