HERNIA LUMBAR

Dra. Ana Mara Paredes Perez

ASISTENTE SERVICIO RADIOLOGIAHOSPITAL
NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

INTRODUCCION
La terminologa de las alteraciones del disco intervertebral es muy confusa
entre las distintas especialidades mdico-quirrgicas e incluso entre los
radilogos.
Se debe utilizar una terminologa que permita unificar la descripcin de las
alteraciones discales.
El papel del radilogo es proporcionar informacin morfolgica precisa
ayudando as en la toma de decisiones teraputicas.

INTRODUCCION
En el ao 2001 la ASSR, NASS y ASNR publicaron una nueva clasificacin
para lograr unificar la terminologa y es la que se recomienda actualmente.
American Society of Spine Radiology (ASSR)
North American Spine Society (NASS)
American Society of Neuroradiology (ASNR)

OBJETIVOS:
Revisar la terminologa que describe las alteraciones morfolgicas del disco
intervertebral lumbar, para lograr unificarla entre radilogos y especialistas
mdico-quirrgicos el tipo y localizacin de dichas alteraciones.
Describir la hernia lumbar, la extensin y sus efectos sobre las estructuras
nerviosas.

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

La estabilidad de la columna depende de un sistema pasivo y otro activo.

Pasivo: Incluye los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, facetas
articulares y ligamentos espinales.
Activo: Conformado por msculos y tendones.

ANATOMIA

Complejo triarticular
Disco intervertebral (placas de cartlago terminal)
Dos articulaciones interaposiarias

PARTES DEL DISCO

INTERVERTEBRAL

Placa de cartlago terminal:

Cubre la superficie vertebral
superior e inferior

Ncleo pulposo:
Central
Fibras de colgeno y proteoglicanos.

Anillo fibroso:
Perifrico
Fibras de colgeno mas densas
(Fibras de Sharpey), que se mezclan
con los ligamentos longitudinales
anterior y posterior.

NUTRICION DEL DISCO

Estructuras
activas.

Su nutricin depende de la difusin

de lquidos desde la mdula sea
vertebral, el hueso subcondral, el
cartlago de la placa terminal y los
vasos que rodean el anillo fibroso.

metablicamente

MODALIDADES DE IMAGEN

Radiografa simple
Resonancia magntica
Tomografa computarizada

RESONANCIA MAGNETICA

Es el estudio de eleccin, para valorar la patologa de la columna vertebral y la mdula

espinal.

Mayor resolucin intrnseca de contraste y mayor capacidad multiplanar, que permite una
mejor delimitacin de la extensin real de las hernias, as como su efecto sobre las
estructuras nerviosas y obtencin de mayor corte sagitales.

Las secuencias SE T1 y FSE T2 deben incluir cortes axiales y sagitales

Axiales: Valorar el disco vertebral, canal medular, articulaciones interapofisiarias y
races nerviosas.
Sagitales: Identificar los ligamentos intervertebrales, la unin craneoespinal y la
medula, cuerpos vertebrales y agujeros de conjuncin.

Los cortes coronales se utilizan en casos especiales.

Disco normal en RM

A: RM sagital y B: RM axial en T2. Discos intervertebrales normales, con el

ncleo pulposo hiperintenso y el anillo fibroso hipointenso.

Disco normal en RM

T2 sagital y axial
El disco intervertebral se mantiene alto y demuestra
hiperintensidad difusa del espacio discal.
Una banda horizontal central de baja seal debido a tejido
fibroso es un signo de maduracin normal(hendidura)
En vista axial el disco normal tiene un margen posterior
ligeramente concavo.

Hendidura intranuclear

RM sagital en T2: Banda fibrosa hipointensa central en el ncleo

pulposo, que corresponde a la hendidura intranuclear
central(>30aos)

Degeneracin del disco

Las fibras de colgeno tipo II se deshidratan y

altera la composicin de los proteoglicanos. El
disco es mas fibroso y se pierde la diferenciacin
entre el anillo fibroso y el ncleo pulposo.
Disco L3-L4 normal, con hiperintensidad del
ncleo pulposo.
Los discos L2-L3, L4-L5 y L5-S1 son hipointensos
debido a deshidratacin de su s ncleos pulposos.

Articulaciones intervertebrales normales

Compuestas por las facetas articulares.

La anterior corresponde a la de la vrtebra inferior y la posterior a la de la vrtebra superior.
El ancho normal del espacio articular en su parte media, es entre 2 y 4 mm.
Se habla de estenosis, cuando el espacio es menor de 2 mm.
A: RM axial en T1 y B: RM axial en T2.
Articulaciones intervertebrales normales con espacio ocupado por grasa, hiperintensa en
ambas secuencias.

Cono medular

El saco dural contiene la mdula

espinal y est rodeado por grasa.
Cono medular normal entre L1
yL2
Despus del cono medular, las
races lumbosacras conforman la
cola de caballo.

Emergencia de races

RM sagital en T1
Salida de la raz, en la parte
superior del agujero de
conjuncin.

Distribucin normal de
las races de la cola de
caballo

RM axial en T2
Cada raz va ascendiendo, para salir por su
respectivo agujero de conjuncin.
Espacio L4-L5
Sale la raz de L4(flecha delgada)
Posteriormente se localiza la raz de
L5(flecha gruesa)
Por detrs S1(cabeza de flecha)
GD: ganglio de la raz dorsal.

CLASIFICACION GENERAL DE LAS LESIONES DISCALES

Normal ( excluyendo cambios de la edad)
Congnito/ Variantes del desarrollo
Lesin degenerativa/ traumtica
Fisura anular
Hernia
Protrusin
Extrusin
Intravertebral
Degeneracin
Espondilosis deformante
Osteocondrosis intervertebral
Inflamacin/ Infeccin
Neoplasia
Variantes morfolgica de significado desconocido

FISURA O DESGARRO ANULAR

Son separaciones entre las fibras

anulares, avulsin de fibras de sus
inserciones del cuerpo vertebral.

Comprometen una o muchas

capas de la lmina anular.

No implica que la lesin sea

consecuencia de un trauma

FISURA ANULAR

Hiperintensidad focal dentro del disco intervertebral

L4-L5, posterior derecho

ABOMBAMIENTO O BULGING
Extensin del anillo fibroso en el
plano axial mas all de los bordes del
espacio discal
Extensin mayor de 50%(180) de la
circunferencia del disco y menos de 3
mm de los bordes del cuerpo vertebral.

Disco normal

ABOMBAMIENTO O BULGING

No se considera una forma de

hernia.

HERNIA DISCAL

Es el desplazamiento del material discal

por fuera de los lmites del espacio discal
intervertebral (>3mm) y abarca <180
(50%) de la circunferencia.
Un disco herniado puede estar
contenido (cubierto por fibras anulares
externas) o no contenido.

Disco normal

El material herniado puede ser

fragmentos del ncleo pulposo, cartlago,
fragmentos seos o tejido anular

Hernia

HERNIA DISCAL
FOCAL
Es un disco herniado < 90(25%)

DE AMPLIA BASE
Es un disco herniado entre 90 y 180
de la circunferencia del disco (25-50%)

PROTRUSION
La distancia AP del disco herniado es menor que la distancia entre
los bordes de la base

Puede ser:
Focal: <25% o 90 de la circunferencia
De base ancha: 25-50% de la circunferencia

En sagital la longitud
craneocaudal no excede la
del espacio discal

Extensin del material discal en sentido

posterior a nivel de la linea media del disco
L4-L5.

EXTRUSION
La distancia AP del disco herniado es mayor que la distancia entre los bordes de la
base

En sagital la longitud
craneocaudal es mayor que la
del espacio discal

Extensin del disco L5-S1

por fuera de los mrgenes.
Dimetro anteroposterior
mayor que el de la base.

 Imagen en T1 axial a nivel L4-L5

La base de la herniacin es mas larga que el material
desplazado.
Sin embargo; la imagen en T2 sagital muestra la
extensin del material discal por encima y ligeramente
por debajo del nivel del disco.
En cualquier caso la migracin superior o inferior da
lugar a una herniacin mayor que su base (extrusin)

MIGRACION
Cuando el desplazamiento del material discal est alejado del sitio de la extrusin,
secuestrado o no.

SECUESTRO
Cuando el desplazamiento del material discal ha perdido totalmente la continuidad
con el disco.

Efecto de la hernia sobre las races nerviosas

contacta o desplaza? (permite al clnico correlacionar
con los sntomas radiculares)

Protrusin a nivel de L5-S1, de amplia

base, compromete entre el 25 a 50% de la
circunferencia del disco con
desplazamiento posterior de la raz
nerviosa derecha de S1(cabeza de flecha
roja) , contacta con la nerviosa izquierda
de S1 (cabeza de flecha azul)

TIPOS DE HERNIAS SEGN SU LOCALIZACION

CENTRAL O MEDIAL
El ligamento longitudinal posterior
(LLP) es mas grueso en esta
regin.
El disco se hernia hacia el lado de
la zona central.

TIPOS DE HERNIAS SEGN SU LOCALIZACION

PARAMEDIAL O RECESO LATERAL

El LLP no es grueso en esta regin.
Es el sitio donde son ms
numerosas las hernias.

TIPOS DE HERNIAS SEGN SU LOCALIZACION

FORAMINAL O SUBARTICULAR
Raro: 5-10%
Comprende una estructura neural
llamada ganglin,.
La raz dorsal queda en esta zona
ocasionando un dolor severo, citica,
dao celular nervioso.

TIPOS DE HERNIAS SEGN SU LOCALIZACION

EXTRAFORAMINAL O LATERAL
Son raras

HERNIA INTRAVERTEBRAL

Ndulo de Schmorl
Una parte del disco es
desplazado desde la placa
terminal hacia el centro del
cuerpo vertebral

HERNIA INTRAVERTEBRAL

Hernia a nivel del borde superior del cuerpo vertebral

de L5 con cambios seos degenerativos

DESCRIPCION DE UNA HERNIA DISCAL EN RM

Morfologa
Protrusin
Extrusin
Intravertebral

Localizacin
Continuidad
Contencin
Relacin con el LVP
Volumen
Composicin
Efecto sobre las races nerviosas

DESCRIPCION DE UNA HERNIA DISCAL EN RM

CONTENCION DEL DISCO

En relacin a la integridad del anillo externo.
Disco contenido: el material desplazado esta dentro del anillo fibroso
o cpsula.
Disco no contenido: El material del disco est fuera de las fibras del
anillo fibroso.
CONTINUIDAD DEL DISCO
El material del disco desplazado(herniado) se encuentra conectado al
disco de origen a travs de estructuras de tejido.
VOLUMEN
En relacin al grado de compromiso del canal producido por el
desplazamiento del disco.
Leve: menor a un tercio del canal
Moderado: entre uno y dos tercios.
Severo: mayor a dos tercios.

DESCRIPCION DE UNA HERNIA DISCAL EN RM

COMPOSICION DEL MATERIAL DESPLAZADO:

Ncleo pulposo, cartilaginoso, seo, calcificado, colgeno,gaseoso.
RELACION CON EL LIGAMENTO VERTEBRAL POSTERIOR:
Subligamentosas
Extraligamentosas
Transligamentosas
Perforantes

Fisura anular del disco intervertebral L4-L5

Protrusin del disco intervertebral L4-L5

Protrusin del disco intervertebral L3-L4

Hernia protruida posterior paramediana izquierda del disco

intervertebral L4-L5

Hernia protruida paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia protruida paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia protruida mediana y paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia protruida mediana y paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia protruida paramediana izquierda del disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana

derecha con migracin caudal del
disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana

derecha con migracin caudal del
disco intervertebral L5-S1

Hernia extruda paramediana

izquierda con migracin caudal
del disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana

derecha con migracin caudal del
disco intervertebral L5-S1

Hernia extruda paramediana

izquierda con migracin caudal
del disco intervertebral L5-S1

Hernia extruda paramediana

derecha con migracin caudal del
disco intervertebral L5-S1

Hernia extruda paramediana

izquierda con migracin caudal del
disco intervertebral L5-S1

Hernia extruda paramediana izquierda con migracin caudal del disco intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana derecha con migracin caudal del disco

intervertebral L4-L5

Hernia extruda paramediana izquierda con migracin caudal del disco intervertebral
L2-L3 , la cual comprime las races nerviosas

BIBLIOGRAFIA
David F. Fardonand Pierre C. Milette. Nomenclatureand Classificationof Lumbar Disc
Pathology. Recommendationsof theCombinedTaskForcesof theNorth American
SpineSociety, American Societyof SpineRadiology, and American Societyof Neuroradiology.
Spine 2001,26: E93E113.
Michael T. Modic, Jeffrey S. Ross. Lumbar DegenerativeDisk Disease. Radiology2007;
245: 43-61.

CONCLUSIONES:
La utilizacin de una terminologa estandarizada para la descripcin de las
alteraciones del disco intervertebral es necesaria para un mejor entendimiento entre
las distintas especialidades.