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Why could

could high
high viscosi
viscos
Why

Medios de contraste;
The kidney is unique
fisiologa y
Nefropata
composed
of tiny, int
inducida por contraste

Th
Th

me
me
th
tha
Po
Po
th
tha
vis
vis
flo
flo

T.M. Marcelo Zenteno Silva


1

Antecedentes
Durante el ao

2003 se inyectaron 80 millones de dosis de


medios de contraste en el mundo
Esto representa aproximadamente 8 millones de litros de
medios de contraste
En los ltimos 20 aos, los exmenes de tomografa
computada han aumentado en 800%
Las reacciones graves son aproximadamente 4 en 10.000
exmenes con una tasa de mortalidad de1 en 170.000
En Chile se consumen alrededor de 30 mil litros de M.C. al
ao.

Medio de contraste ideal

Contraste

examinar

Efectos

ptimo en el rgano a

colaterales mnimos o nulos

Excrecin

rpida sin metabolizacin


4

Contraste Yodado
Anillo

de benzeno con 1, 2, 3 iones de iodo

Varios

sitios de enlace () para la manipulacin del


medio de contraste

I
5

Propiedades de los medios de contraste


Contenido

de lodo
Osmolaridad
Viscosidad
Propiedades hidroflicas
Propiedades lipoflicas
Carga elctrica
Toxicidad
6

El nefrn

Glomrulo

Funciones del Rin


Regula

equilibrio hidroelectroltico
Regula osmolalidad
Regula equilibrio acido-base
Excrecin productos metablicos y sustancias de
desecho.
Regula la presin arterial
Gluconeogensis
Regula eritropoyesis
Regula vitamina D.
9

Osmolaridad
Responsable de algunos de los efectos
colaterales del medio de contraste
Sangre

300 mOsmol/Kg

CAO

1000 - 2500 mOsmol/Kg

CBO

400-800 mOsmol/Kg

CIO

300 mOsmol/Kg

10

Porqu el Rin?

20-25%

del gasto cardaco pasa por el rin


1250 ml sangre/min
1800 litros sangre por da
11

Porqu el Rin?

Alto consumo(267 umol/min/100g)


y baja tensin de oxgeno en la
mdula renal (10 a 30 ml/seg)
12

Tensin de oxgeno
5.0

ml/min/gr (90% FSR)

3070

mmHg PO2

0.251.0
1030

ml/min/gr (8 a 10% FSR)

mmHg PO2

13

Porqu el Rin?
Los mecanismos de
contracorriente y la hormona
antidiurtica aumentan la
concentracin urinaria
14

Porqu el Rin?
La reabsorcin y secrecin activa
potencian la concentracin de
productos de desecho

15

Reabsorcin

H2O

15%
5%
75%
5%
Concentracin/x50-x100

a travs de la nefrona

16

Porqu el Rin?
La retencin de ciertos
compuestos por las clulas
renales puede incrementar la
exposicin txica
17

Porqu el Rin?

Los pacientes con prdida de


nefronas desarrollarn tasas ms
altas de filtrado en las nefronas
remanentes
18

Porqu el Rin?

La disminucin de volmen
sanguneo y la obstruccion urinaria
pueden incrementar la reabsorcin
de substancias txicas
19

Fisiologa del Contraste en el Rin


MC filtrado se
Concentra 50-100X
MC

Na+ - H2O

Na+ - H2O + MC
20

Medio de contraste y el Rin


Farmacocintica

despus de una
inyeccin intravenosa

Efectos

de MC en el rin

NIC
Factores

de riesgo para la nefropata


de contraste (NIC)

Prevencin

de la NIC
21

Farmacocintica
(Inyeccin IV)

El Rin es la va
principal de eliminacin
2

horas

50% excretado en la orina

horas

75% excretado en la orina

24
<

horas

> 90% excretado en la orina

2% es excretado por la via biliar

22

Medio de contraste y el Rin


Farmacocintica

despus de una
inyeccin intravenosa

Efectos

de MC en el rin

NIC
Factores

de riesgo para la nefropata


de contraste (NIC)

Prevencin

de la NIC
23

Efectos Renales del Contraste


Sube

RVR

Baja

TFG

Modulacion del Metabolismo

Endotelina (vasoconstriccin)

Diuresis

Adenosina (vasoconstriccin)

Natriuresis

ON (vasodilatacin)

Enzimuria

Prostaciclina (vasodilatacin)

Cambios

estructurales Representa la respuesta normal del

(necrosis tubular)

rin a la filtracin del contraste

24

Efectos Renales del Contraste


Una forma aguda de dao renal resulta de:

Vasoconstriccin,

particularmente de la
mdula del rion, produciendo isquemia y
generacin de especies reactivas de
oxgeno (ROS)

Toxicidad

qumica directa al epitelio renal,


generando apoptsis, TCdistal

25

Efectos Renales del Contraste

Para revertir la vasocontriccin:


Reducir

la activacin del sistema renina-angiotensina


por medio de una leve expansion de volumen con
suero fisiologico antes y despues de la exposicin al
medio de contraste

Uso

de vasodilatadores sistemicos

26

En general

MC

Pac. con factores de Riesgo

Rin normal, persona sana

No hay problema clnico

NIC
27

Medio de contraste y el Rin


Farmacocintica

despus de una
inyeccin intravenosa

Efectos

de MC en el rin

NIC
Factores

de riesgo para la nefropata


de contraste (NIC)

Prevencin

de la NIC
28

Nefropata Inducida por Contraste (NIC)

Definicin (Arbitraria):
Disminucin

aguda de la funcin renal


despus de la administracin del MC en
ausencia de otra etiologia alterna

Incremento

en la creat. srica de > 25%


0.5 mg/dl por arriba del valor basal

Las

definiciones de nefrotoxicidad varan de


producto a producto (confusin!!!!)
29

Efecto Citotxico

El

tbulo proximal no sufre apoptsis,


sin embargo la proliferacin celular y
las funciones enzimticas se afectan

El

tbulo distal puede sufrir apoptsis,


sin relacin con la osmolaridad del MC
30

Dao Renal
Viscosidad
plasmtica

Resistencia en la
vasa recta

Perfusin sangunea
de la VR
Hipxia medular

Viscosidad
tubular renal
Obstruccin
tubular renal

Reabsorcin tubular
de lquido

+
TFG

Presin
Intersticial
Dao Tubular

PB Persson et al. KI 2005; 68:14-22

31

Nefropatia Inducida por Contraste (NIC)

Incidencia
Baja

en pacientes con funcin renal normal


(0-10%)

En

pacientes con factores de riesgo (en


particular enfermedad renal preexistente),
aumentan la frecuencia de complicaciones
(12-27%)

32

Nefropata Inducida por Contraste


Cuadro Clnico
Aumento

en la creatinina srica en 24
horas; alcanza su peak 3-4 das
posterior a la administracin del medio de
contraste y vuelve a niveles normales
entre los 7 y 10 das
Baja en la depuracion de creatinina/TFG
Insuficiencia renal temporal no-oligurica
Proteinuria +/33

Nefropata Inducida por Contraste


Complicaciones
Insuficiencia

renal aguda oligurica con


incrementos en creatinina srica > 5 mg/dL,
Puede requerir de dilisis

>

Complicaciones sistmicas y hospitalizacin


prolongada
Aumento en los costos

34

NIC/Resultados Pacientes Crnicos


3.5%

(208/5967) con creatinina normal tuvieron


elevacin en la creatinina srica > 50%

morbilidad/mortalidad anual sube.

> revascularizacin coronaria

Mortalidad:

34% en pacientes hospitalizados


con NIC vs 7% en controles (radio = 5.5)

Los cambios en la creatinina han sido vinculados


a efectos adversos tardos ( 30 das a 1 ao)
Lindsay et al. Catheter Cardiovasc Interv 2003;59:338-343

35

Medio de Contraste y el Rin


Farmacocintica
Efectos

de MC en el rin

NIC
Factores

de riesgo en la nefropata de
contraste (NIC)

Prevencin

de la NIC
36

NIC
Factores de Riesgo:
Falla

renal, particularmente 2 a nefropata diabtica

Hipertensin

arterial
Deshidratacin vmitos previos al examen
Insuficiencia cardaca congestiva o ciruga cardaca
Edad > 60 aos
Administracin concomitante de drogas nefrotxicas (AINS)
Tipo de medio de contraste
Dosis del medio de contraste
Paraproteinemias, Gota, Mieloma mltiple

37

Algunos datos curiosos


Aproximadamente

4,5% de la poblacin es I.R.

Fuente: (Coresh et al,Am J Kidney Dis 2003; 41:1-12)


Aproximadamente

17% de las personas mayores de


60 aos tienen una TFG < 60 ml/min/1.73 m2

Fuente: (Coresh et al,Am J Kidney Dis 2003; 41:1-12)


Aproximadamente

65% de las personas que se


realizan Tomografas son mayores de 60 aos.

Fuente: AMR 2006, Arlington, VA


38

Cual es la incidencia de NIC segn tipo


de inyeccin?
I.V. tiene menor incidencia que I.A.

Menor dosis de contraste I.V.

Menores factores de riesgo en pacientes I.V.

Ausencia de otras causas de riesgo I.A., como:

Embolias ateromatosas

Hipotensin

Falla congestiva cardaca

39

TFG: Medido vs Estimado


Coleccin de

y urea

orina de 24 horas para la medicin de creatinina

FGR depur. de creat. en pacientes normales y en sujetos con IRC


FGR (D. creat. + D. urea) / 2 in IRC avanzada

Frmula para la

estimacin de la depuracin de creatinina

Cockcroft-Gault
mL/min =

MDRD
mL/min/1.73 m2 = 170 (SCr)0.999 (age)0.176
(BUN)0.170 (Alb)0.318 (0.762 if female) (1.180 if black)

(140-age) (wt)
0.85 if female
72 SCr

Alb = serum albumin; BUN = blood urea nitrogen; CrCl = creatinine clearance (excretion per unit of time/SCr); C urea = urea clearance
(excretion per unit of time/SCr); GFR = glomerular filtration rate; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease study; SCr = serum creatinine.
Bolton et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(suppl 3):S4-S12. Levey et al. Ann Intern Med. 1999;
130:461-470; Cockcroft et al. Nephron. 1976;16:31-41.

40

Creatinina Srica es un indicador


pobre de funcin renal
2 pacientes con niveles de creatinina srica de 1.5 mg/dL
Edad = 25, Urea srica = 15 mg/dL, Alb = 4.0 g/dL

Masc. Afro-Americano

Fem. Caucsica

Peso = 100 kg
D.Creat. esperada = 128 mL/min
Colec. orina de 24 hrs (2 L)
2000 mg Cr = 20 mg/kg
D. creat real = 93 mL/min

Peso = 50 kg
D.Creat. esperada = 82 mL/min
Colec. orina de 24 hrs (1 L)
700 mg Cr = 14 mg/kg
D. creat real = 33 mL/min

CG: 106 mL/min


MDRD: 75 mL/min/1.73 m2

CG: 45 mL/min
MDRD: 48 mL/min/1.73 m2
41

Para obtener el clculo en linea:


TFG

COCKCROFT-GAULT

http://www.globalrph.com/crcl.htm
TFG

MDRD

http://www.kidney.org/professionals/KLS/grf.cfm

42

Frecuencia de NIC en pacientes


Diabticos y Renales
25
19.70

20
15
10

5.70

5
0

0.60

-IR-DM

-IR+DM

Rudnick et al 1995

+IR-DM

+IR+DM
43

Importancia de la dosis de
contraste y NIC
5 ml/MC/kg peso (max 300 ml)
Creat Srica (mg/dL)
NIC

es dosis dependiente.

NIC

es infrecuente cuando la dosis se ajusta al nivel de dao


renal.

Ejemplo:
5ml x 70 Kg = 150 ml de medio de contraste
2 SCr
Cigarro et al, American Journal of Medicine 1989;86:649-652

44

Importancia de Tipo de contraste en NIC


NIC es menos frecuente en CBO en comparacin a
CAO en pacientes con insuficiencia renal crnica
14

CAO
CBO

12
10
8
6
4
2
0
Talliercio et al 1991

Barrett et al 1992

Rudnick et al 1995
45

Viscosidad

Viscosity, mPaxs, 37C

10

Iodixanol

Iotrolan

8
7
Iohexol

6
Iopamidol

5
4
200

Iomeprol
300

PB Persson et al. KI 2005; 68:14-22

400
500
600
Osmolality, mOsm/kg H20

Iopromide
700

800
46

Viscosidad

A 37C

el MC tiene una viscosidad


de menos del <50% que a 20C

A 37C

el MC es menos irritante

47

D im ers

Viscosity
Low
Osmolar CM
Viscosidad
M.C.baja
osmolaridad
Iodixanol (320 mg of Iodine /ml)

Dmeros

Ioxaglate (320 mg of Iodine /ml)

Plasma
Plasma

M o n o m ers

Iohexol (350 mg of Iodine /ml)


Iopamidol (370 mg of Iodine /ml)

Monmeros

Ioversol (350 mg of Iodine /ml)


Ioversol (320 mg of Iodine /ml)

Plasma
Plasma

10 11

12

Viscosity at 37OO C (mPa.sec.)

Viscosidad a 37 (mPa.sec.)

48

Impacto del Iodixanol


NEPHRIC trial: 128 Pacientes diabeticos con SCr 1.55 mg/dl
(CrCl 48.5 cc/min) randomizados Iodixanol vs lohexol

CONTRAST trial: Iodixanol was used in 27 or 325 randomized pts


(mean SCr 1.82 mg/dl, CrCl 29 cc/min

SCr increase by > 0.5 mg/dl

40

Iodixanol
Other

30
20
10
0
Nephric

Stone GW, et al. ACC-2003

Contrast
49

NIC Post Cateterismo Cardaco


(Todos recibieron Iodixanol)

Incidence of RCN (%)

30

20

10

Acetylcysteine

CSR Baker et al. JACC 2003; (41)12:2114-2118

Control

50

NIC Post Cat. Card (SCAAR)

Contraste

# Pacientes

%NC

Iodixanol

24000

1.8

Ioxaglate

22300

0.9

Iohexol

6200

IODIX. vs IOXA/IOHEX P < 0.001

Liss P, RSNA SSJ05-02, Nov 2006

51

CARE

(Cardiac Angiography in REnally Impaired)

Grupo y Caracteristicas
Total de Pacientes
eFGR
Pacientes con DM
eFGR

Iopamidol

Iodixanol

204

210

49.3 11.6

50.2 13.0

78

92

47.1 12.4

47.5 13.4

P*
0.64
0.81

Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in
REnally Impaired Patients) study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients.
Circulation 115:3189-3196. 2007

52

Estudio CARE
Incidencia de NIC en Pacientes Con Riesgo

P=0.39

4.4%

6.7%

Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients)
study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Circulation 115:3189-3196. 2007

53

Estudio CARE
Incidencia de NIC en Pacientes Con Riesgo

P=0.43

9.8%

12.4%

Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients)
study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Circulation 115:3189-3196. 2007

54

Estudio CARE
Incidencia de NIC en Pacientes Con Riesgo

P=0.15

10.0%
5.9%

Solomon RJ, Natarajan MK, Doucet S, et al and the Investigators of the CARE study. The CARE (Cardiac Angiography in REnally Impaired Patients)
study: a randomized, double-blind trial fo contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Circulation 115:3189-3196. 2007

55

Medio de Contraste y el Rin


Farmacocintica
Effectos

de MC en el Rin

MC
Factores

de riesgo para la nefropata de


contraste (NIC)

Prevencin

de la NIC
56

Prevencin de NIC
Identificar

pacientes de alto riesgo


Considere tcnicas de imagen que no requieran del
uso de medio de contraste
Inyeccin I.V. (R. Solomon, F. Rybicki) SCCT meeting 2008
En pacientes con I.R. moderada (40 a 60 ml/min) no
requieren hidratacin en ausencia de hipotensin o
deshidratacin.
Pacientes con dao renal severo (<40 ml/min)
deben ser tratados como los pacientes que recibiran
medio de contraste I.A., es decir, protocolo de
expansin de volumen extracelular
57

Recomendaciones ACR
Para

el ACR no existe evidencia que avale una


superioridad de los medios de contraste isosmolares
por encima de los bajo-osmolares.

De

hecho recomiendan la utlizacin indistinta de


medio de contraste isosmolar o bajo-osmolar en
casos de IRC.

Solo

ha logrado demostrarse superioridad del


isosmolar en comparacin con Iohexol e ioxaglate en
pacientes con IRC en inyeccin intraarterial. AJR.

58

Prevencin de NIC
Pacientes de alto riesgo, en los cuales la
inyeccin de MC es necesario
Dosis

bajas de CBO, aninico

Expansin
Dilisis

del volumen extracelular

profilctica

Hemofiltracin
Manipulacin

profilctica

farmacolgica

59

Expansin del Volmen Extracelular


Disminuye

la actividad del sistema de


renina/angiotensina

Regula

negativamente la respuesta del TGF

Aumenta

Dilucin

la diursis

del MC
60

Expansin de Volmen Extracelular


Mejor

ruta de administracin

Oral

(bebidas isotonicas)
Cantidad
*Tipo

ptima ????

de solucin e.v.

salina 0.9

1 litro goteo lento antes y 1 litro goteo lento post inyeccin de medio de contraste e.v.

*Mueller et al, Arch Intern Med 2002; 162:329-336

61

Hemodilisis del MC
Todo

los MC yodados e hidrosolubles son


dializables

No

hay diferencias significativas en la


eliminacin de los diferentes tipos de MC

No

hay diferencias significativas en la


eliminacin de los MC en relacin a las
diferentes tcnicas o mquinas de dilisis

Morcos et al, Eur Radiol 2002; 12:3026-3030

62

Drogas Citoprotectoras
N Acetilcistena, NaHCO3
N-ACETILCISTEINA: CONTRARRESTA LAS ROS
Antioxidante
Vasodilatador
Uso

generalizado

Bajo

costo

Fcil

de administrar

Efectos

colaterales mnimos
63

Acetilcistena
Pacientes con insuficiencia renal [promedio CrS 2.4 mg/dl]
Acetilcistena (1200 mg) oralmente BID x 24 hrs antes y
continuado por 24 hrs despus de 75 ml IV MCBO

NIC
Acetilcistena
Hidratacin

Tepel et al NEJM 2000; 343:180-184

+ Hidratacin

sola

2%
21%

64

Bicarbonato de Sodio (NaHCO3)


El

pretratamiento con NaHCO3 es ms protector que


el NaCl en modelos animales de IRA inducida por
isquemia doxorrubicina

El

anin bicarbonato es ms beneficioso que el cloro


al administrarse antes de la exposicin al MC

Atkins. Nephron. 1986;44:70-74


Sporer et al. Eur J Clin Invest. 1981;11:311-315
11
Baroni et al. AJKD. 1999;34:328-37
9

10

65

Nefrotoxicidad del Medio de Contraste

Ante pacientes con factores de riesgo


Mantener
Usar

al paciente bien hidratado

MC aninicos

Evitar

drogas nefrotxicas 24 hrs antes del estudio

Considerar

medios de baja viscosidad

Considerar

tcnicas de imagen alternativas sin

contraste

66

Nefrotoxicidad de Medio de Contraste

En pacientes con factores de riesgo


Evite
Administrar

MC de alta osmolalidad

Administrar

dosis altas de MC

Administrar

manitol y diurticos, particularmente del asa de

Henle

Repetir

estudios con MC antes de 72 horas

67

REACCIONES ADVERSAS

68

1.

Reacciones fisicoqumicas: directamente relacionadas


con la dosis, y debidas a la alta osmolalidad y a la
viscosidad, que afectan vasos y rganos. Son predecibles.

2.

Reacciones idiosincrticas: no se relacionan con la dosis y


pueden ocurrir incluso con 1 mL o menos. Son impredecibles.
Se deben a la unin inespecfica y dbil del M. C. con
macromolculas biolgicas, gracias a sus cargas (inicos), o a
su porcin hidrofbica (no inicos).

69

Reacciones adversas a los M. C. Yodados


Predecibles:

Impredecibles:

Calor

Hipotensin severa

Dolor vascular

Perdida de conciencia

Hipervolemia

Convulsiones

Lesin endotelial

Edema Pulmonar

Dao a eritrocitos

Urticaria

Disminucin funcin renal

Edema larngeo

Arritmia

Broncoespasmo

Parlisis y convulsiones

Reaccin anafilactodea

Dficit de coagulacin

Paro Cardaco
70

CLASIFICACION....
Leves (20%/4%):
Calor, Prurito, Urticaria, Nauseas, Vmitos,
Estornudos, Ansiedad, Tos, Disnea, Dolor en
sitio de inyeccin.
Moderadas (1%/0,25%):
Urticaria, Vmitos, Ansiedad, Broncoespasmo,
Hipotensin.
Severas (0,2/0,04%):
Reaccin anafilctica, Convulsiones, Edema
Pulmonar, Arritmias, Paro Cardaco.

71

Reaccin anafilactodea:
Reaccin rpidamente progresiva, prurito, urticaria,

broncoespasmo, edema larngeo, hipotensin, edema


pulmonar, shock.

Liberacin de histamina por accin directa sobre

mastocitos y basfilos

Activacin de sistemas de complemento, coagulacin,

fibrinolisis, etc.

72

REACCIONES ANAFILACTOIDEAS

73

Reacciones anafilactoideas no son mediadas por IgE


Dependen de la hiperosmolaridad y naturaleza inica del
compuesto
Incidencia : 1% de reacciones severas.
Otro estudio muestra 0.22% de reacciones severas con medios de
contraste hiperosmolares y 0.05% con los de baja osmolaridad.
0.03-0.001% de reacciones fatales en USA. Con unas 500 muertes
por ao.
Los metaanlisis muestran solo una pequea diferencia de
reacciones mortales entre los medios hiperosmolares y de menor
osmolaridad
La premedicacion adecuada y el uso de M.C no ionico isoosmolar
disminuye el riesgo de presentar reacciones anafilactodeas
74

SITUACIONES A CONSIDERAR...

Paciente con antecedente de reaccin severa al M.C. endovenoso


Paciente con antecedente de alergia a medicamentos o asmtico
Paciente con antecedente de reaccin leve o moderada al M.C. e.v.
Paciente atpico con test cutneo positivo
Reacciones tardas a medios de contraste
Pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardaca
descompensadas, o en shock
Paciente con antecedente de Feocromocitoma
Hipertiroidismo descompensado, crisis hipertirodea
Mujeres embarazadas o en lactancia
Paciente embaraza o en periodo de lactancia
75

PROTOCOLO DE PREMEDICACION...

76

PROTOCOLO DE PREMEDICACION...

77

PROTOCOLO DE PREMEDICACION...

78

PROTOCOLO DE HIDRATACIN ACR

79

PROTOCOLO DE HIDRATACIN ACR

80

PROTOCOLO DE HIDRATACIN ACR

81

CONSENTIMIENTO
INFORMADO

82

Hipertensin arterial (presin alta)

S
Cul es su presin?

NO

Alergias

S
A qu?

NO

Alergia a medicamentos

S
A cul?

NO

Asma

NO

Enfermedades cardacas

S
Cules?

NO

Diabetes

SI

NO

Usa Ud. Metformina (Glucophage,Hipoglucin,

SI

NO

SI

NO

Glucovance, Diaglitab,Fintaxim, Glafornil, Glicenex,


Glidanil, Glifortex, Glimet, Bi-Euglucon-M,

Avandamet)

Tiene o ha tenido Enfermedades Renales

Cules?
(del rin)

83

Enfermedad de la Tiroides

NO

NO

Feocromocitoma

NO

Miastenia Gravis

NO

Lupus

NO

VIH-SIDA

NO

Se ha realizado Exmenes con Medios de


Contraste(scanner, tomografa computada, pielografa
de eliminacin, u otro)?

S
Cules?
Ha presentado alguna reaccin al medio de
contraste?
S
Cul?

NO

Mieloma Mltiple

NO

Observaciones (anote algn otro antecedente de salud, principalmente referido a cirugas previas y otras enfermedades que
usted haya padecido):___________________________________________
________________________________________________________________________________

84

Declaro que la informacin por mi entregada en el presente documento


es fidedigna y estando en conocimiento de las caractersticas del examen
que se me ha solicitado, autorizo su realizacin.

Evaluacion Premedicacion

Firma paciente
SI

NO

Premedicacin:
Hidratacin :
Mdico que indica la premedicacin:
Firma:

85

Reacciones diferidas a los M. C.:


Afectaran incluso a 25% de los pacientes.
Frecuencia es igual para inicos y no inicos.
Aparecen entre 1 hora hasta 7 das despus del procedimiento.
Generalmente leves.
No se conoce su causa.
Sintomas pseudogripales (incidencia de 0,9 a 14%), nauseas,
vomitos, dolor abdominal (0,05 a 6,8%), Cefalea (3%),
exantema(0,4 a 9,3%), fiebre, escalofros y somnolencia, prurito,
artralgias, dolor persistente en sitio de inyeccin (13%).
86

Extravasacin

Sitio de Inyeccin

Inico/No Inico

Volumen

Enfermedad Vascular

Radioterapia

Enf Autoinmune
87

Extravasacin
Elevar

Hielo

extremidad afectada

local (15-60m)

Llamar

al mdico tratante

Observacin

Cirujano

por 2-4 h

plstico
88

Conclusin
Clases de Medio de Contraste
No

todos los agentes son iguales

Que

Clase de medio de contraste usar?

Si

la funcin renal es normal no hay diferencias en


nefrotoxicidad

Si

la funcin renal es anormal, es ventajoso usar


MCBO o Isotnicos

No

hay ventajas aparentes al usar agentes isotnicos


en comparacin a MCBO en la prevencin o incidencia
de NIC (ACR,JAR)
89

Estudios clnicos comparativos entre Iodixanol y medios


de contraste bajo osmolares con inyeccin endovenosa
en pacientes con falla renal preexistente
PUBLICACION

AGENTE DE
CONTRASTE

DISEO DEL
ESTUDIO

POBLACION
ESTUDIADA

DEFINICION
DE NIC

TASA DE NIC

BARRET ET ALL

IODIXANOL 32

PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO

153 (76/77)

AUMENTO DE
MAS 0.5 md/dL

IODIXANOL 2,6%

DE LA SCr

P =ns

2006

V/S
IOPAMIDOL 370

CARRARO ET ALL
1998

IODIXANOL 32
V/S
IOPROMIDE 300

KOLEHMAINEN AND
SOIVA

IODIXANOL 32
V/S

2003

IOBITRIDOL 350

ACTIVE TRIAL

IODIXANOL 32

MARZO 2008

V/S
IOMEPROL 400

NGUYEN ET ALL
JULIO 2008

IODIXANOL 32
V/S
IOPROMIDE 370

PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO

PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO
PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO

PROSPECTIVO,
DOBLE CIEGO,
RANDOMIZADO

CON SCr >1.5 Y


TFG<60
64 (32/32)

IOPAMIDOL 0%

IODIXANOL 3,1%

CON SCr>1,5 Y
<3,0

AUMENTO DE
MAS DE 50% DE
LA SCr

IOPROMIDE 0%

50 (25/25)

AUMENTO DE
MAS 0.5 md/dL

IODIXANOL 16%

CON FALLA
RENAL
148 (72/76)
CON SCR >1.5 Y
TFG<60
126 (65/61)
CON SCr >1.5 Y
TFG<60

DE LA SCr

P no informado

IOBITRIDOL 16%
P= ns

AUMENTO DE
MAS 0.5 md/dL

IODIXANOL 6,9%

DE LA SCr

P= 0,025

AUMENTO SCR
>0,5 Y 1.0
5ml/m DE TFG

IOMEPROL 0%

IODIXANOL 1,5 %
IOPROMIDE 4,9 %
P no informado

90

Estudios clnicos comparativos entre Iodixanol y me


de contraste bajo osmolares en coronariografa
en pacientes con falla renal crnica
PUBLICACI
ON

ASPELLIN
ET AL

AGENTE
DE
CONTRAST
E
IODIXANOL
320

2003

V/S

NEPHRIC

IOHEXOL
350

SOLOMON
ET AL

IODIXANOL
320

2007
CARE

V/S
IOPAMIDOL
370

DISEO
DEL
ESTUDIO
PROSPECTIV
O, DOBLE
CIEGO,
ALEATORIO

POBLACI
ON
ESTUDIA
DA
129
(64/65)
DIABETICO
S

DEFINICI
ON DE
NIC
AUMENTO
DE LA SCr
MAYOR DE
0.5 md/dL

CON SCr
>1.5 Y
TFG<60
MULTICENTR
ICO
DOBLE
CIEGO,
ALEATORIO,
GRUPOS
PARALELOS

414
(204/210)
CON eTFG
< 60
ml/seg

TASA DE NIC

IODIXANOL
3,1 %
IOHEXOLL
26,1 %
P = 0,002

AUMENTO
DE LA SCr
MAYOR DE
0.5 md/dL

IODIXANOL
6,7 %
IOPAMIDOL
4,4 %
P= ns

91

Hay muy poca evidencia experimental que apoye la


nocin de que MC isotonicos son superiores en la
prevencin de NIC. De hecho, lo opuesto ha sido
demostrado en forma incontrovertible.
Pontus B. Persson

PB Persson et al. KI 2005; 68:14-22

92

Desarrollo de nuevos
medios de contraste
Dendrmeros
Liposomas

iodados

iodados

Nanoparticulas

de yodo N-1177

Nanoparticulas

de sulfuro de Bismuto

Nanoparticulas

de Oro

Nanoparticulas

de Oro-Gadolinio

Lipoprotenas

de Oro de alta densidad


93

Desarrollo de nuevos
medios de contraste
Dendrimeros
Liposomas

iodados

iodados

Nanoparticulas

de yodo N-1177

Nanoparticulas

de sulfuro de Bismuto

Nanoparticulas

de Oro

Nanoparticulas

de Oro-Gadolinio

Lipoproteinas

de Oro de alta densidad


94