DIAGNSTICO POR IMGENES

Litiasis Renoureteral
Dra. Silvana F. Ciardullo
Mdica Especialista en Diagnstico Por Imgenes

Introduccin
El 12% de la poblacin tendr un clico
renal durante su vida, y un 50% de ellos
tendr recurrencia.
La presentacin clnica es tpica: dolor
agudo localizado en el flanco que irradia a
la pelvis y zona genital. Cuando el clculo
se aproxima a la unin vesico-urteral
comienzan los sntomas urinarios,
urgencia miccional, disuria, dolor uretral.
Los pacientes habitualmente se
encuentran molestos e inquietos, con
sensibilidad cutnea aumentada en dicho
flanco.

Las imgenes siempre han tenido un rol preponderante en el

manejo de los pacientes con dolor en el flanco y posible
urolitiasis, buscando confirmar la/s litiasis, su localizacin,
grado de obstruccin y posibles complicaciones.

Objetivos
Recordar los mtodos de diagnstico que tienen indicacin
en la deteccin, caracterizacin y seguimiento de la litiasis
renoureteral.
Conocer las indicaciones y contraindicaciones de cada uno
de ellos.
Identificar los hallazgos en imgenes, directos e indirectos,
que establecen el diagnstico de esta patologa.
Aplicar estos conocimientos en la prctica clnica diaria,
indicando en cada paciente el algoritmo ms apropiado.

Mtodos de Diagnstico
1. Radiologa:
A.

Rx Simple de rbol urinario.

B.

Radiologa contrastada:

Urograma Excretor o Pielografa

Excretora.

Pielografa Retrgrada.

Pielografa Antergrada Percutnea.

2. Ultrasonografa o Ecografa.
3. Tomografa Computada.
4. Resonancia Magntica.

En desuso

Clasificacin segn su composicin

Litiasis Clcica:
Idioptica: hipercalciuria; hiperuricosuria; hiperoxaluria; etc.
Secundaria: Hiperoxaluria; Hiperparatiroidismo primario; acidosis tubular renal; Cushing;
etc.

Litiasis de cido rico:

Hiperuricemia con hiperuricosuria o normouricosuria: policitemia vera; linfomas; anemia
hemoltica.
Normouricemia o hipouricemia con hiperuricosuria: aporte excesivo de protenas/purinas;
sindrome de Fanconi; empleo de uricosricos.

Litiasis de xantinas: dficit hereditario de xantino-oxidasa; tratamiento

con allopurinol
Litiasis de estruvita: infecciones por microorganismos ureolticos
(Proteus)
Litiasis cistnica: manifestacin clnica de la cistinuria humana
(tubulopata hereditaria)

Composicin Frecuencia

Opacidad en Rx

Densidad en TC

Factores
etiolgicos
asociados

Oxalato de
calcio

Radiopaco

1700-2800

Desrdenes
metablicos

40-60%

(Hipercalciuria;
hiperoxaluria)

Hidroxi
apatita

20-60%

Radiopaco

1200-1600

Sin
alteraciones

Brushita

2-4%

Radiopaco

1700-2800

cido rico

5-10%

Radiolcidos

200-450

Hiperuricemia
o
hiperuricosuria

Estruvita

5-15%

Radiopaco

600-900

Infecciones
renales

Cistina

1-2,5 %

Mediana

600-1100

Cistinuria
(tubulopata
hereditaria)

Radiographics 2010; 30: 603-623

1A. Radiografa de rbol Urinario

Litiasis Coraliforme

Las litiasis coraliformes son

fcilmente diagnosticadas en la Rx
simple por su configuracin, que
representa un molde del sistema
pielocalicial y su densidad clcica.

1A. Radiografa de rbol Urinario

Paciente se sexo masculino de 62
aos de edad.
Consulta por dolor tipo clico
derecho.
Ecografa renal que muestra
dilatacin pielocalicial derecha.
En la Rx simple de rbol urinario
se identifica imagen focal
ovoidea de densidad clcica
paravertebral derecha (flecha).

Combinacin de los Mtodos

Cuando a la ecografa se le agrega la radiografa
directa de abdomen, se observa una sensibilidad
del 77% y una especificidad del 92%.
SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

1B. Urograma Excretor

Litiasis por Indinavir

Jack W. T Sao, et al.
Indinavir Crystalluria
N ENGL J MED 1999; 340:1329

Litiasis Radiolcida
Rx Directa

Rx 5 minutos

Urograma Excretor:
Sensibilidad: 45%

Especificidad: 77%

Rx 15 minutos

Nefrocalcinosis

En la etapa de excrecin del UE se demuestra su localizacin en el

parnquima renal:
Calcificaciones corticales o distrficas
Calcificaciones medulares o intersticiales
Calcificaciones intratubulares

2. Ecografa
Signo Directo: visualizacin de la
litiasis imagen hiperecognica
con sombra acstica posterior,
sean radiopacos o no.
Sensibilidad: 37%

Signo Indirecto: Dilatacin del

sistema pielocalicial y del urter
proximal a la obstruccin.
Sensibilidad: 74%

Signo Directo

Signos Indirectos

2. Ecografa
VENTAJAS:
Amplia disponibilidad y bajo
costo.
No tiene contraindicaciones.
Es la primera eleccin en nios
y embarazadas.
Diagnstico diferencial: puede
detectar colelitiasis y
aneurismas de aorta abdominal.

INCONVENIENTES:
La visualizacin directa del
clculo es ms difcil cuando
su tamao es menor a 4mm y
cuando se localiza los tercios
medio y distal del urter
(excepto el segmento
intramural) por la
interposicin de aire
intestinal.
No evala la funcin renal.
Es operador y equipo
dependiente.

2. Ecografa
1. Dilatacin pielocalicial

2.Urter distal dilatado

3. Jet ureteral asimtrico

Eco Doppler Color:

La evaluacin del jet ureteral con doppler color en un corte axial a la altura del trgono
vesical, mostrar en el caso de una obstruccin, una asimetra del registro con menor
velocidad, amplitud y duracin, o incluso ausencia del jet de ese lado.

3. Tomografa Computada
TC Helicoidal o Multidetector sin contraste:
Sensibilidad: 94%
Especificidad: 100%
VPP: 93-98%
VPN: 83-97%

Litiasis en trnsito postlitotricia

3. Tomografa Computada
1

Hallazgo

VPP

Incidencia

Observacin

1. Signo del anillo

90%

50-70%

>Litos <5m

2. Dilatacin ureteral

60%

60-90%

Otras causas

3. Estriacin periureteral

100%

60-70%

>Drenaje linftico

3. Tomografa Computada
1

Hallazgo

VPP

Incidencia

Observacin

1. Estriacin renal

80%

40-80%

>6 das de obstruccin

2. Obliteracin del seno renal

70%

60-70%

Raro en pacientes jvenes

3. Aumento del tamao renal

60%

30-70%

Edema aguda

3. Tomografa Computada
VENTAJAS:

INCONVENIENTES:

Es un examen de fcil realizacin.

La ms importante es la dosis de
radiacin que recibe el paciente,
ya que la posibilidad de
recurrencia es alta en esta
patologa y es probable que el
paciente requiera nuevos
exmenes o exmenes repetidos.

Para subsanar este problema se

han creado protocolos de baja
dosis, con similares especificidad y
sensibilidad, y una reduccin de la
dosis radiante de la mitad (similar
a la de un urograma excretor).

La adquisicin de un volumen de
informacin de todo el abdomen
en una nica apnea (60 segundos),
No requiere preparacin aunque es
conveniente una retencin de
orina de una o dos horas.
No requiere la administracin de
contraste oral o EV, que podran
dificultar la identificacin de un
clculo o su diagnstico
diferencial.

Comparacin de los Mtodos

1. Radiologa:
Sensibilidad..45%
Especificidad77%
2. Ecografas:
Sensibilidad
Litisasis37%
Uronefrosis..74%
Asimetra jet ureteral81%

Especificidad.90-92%

3. TCMD:
Sensibilidad..94-96%
Especificidad96-99%
Radiology 2000;217: 792-797
Radiology 2003;228: 319-329

4. Resonancia Magntica
Utiliza ondas de radiofrecuencia, no
irradia al paciente.
Es necesaria la colaboracin del paciente.
Para evaluar la funcin renal es necesario
administrar contraste EV, el gadolinio (no
es un compuesto iodado).
Pueden obtenerse imgenes del sistema
excretor sin necesidad de administrar un
contraste EV: UroRM
Es una opcin en pacientes peditricos y
embarazadas, cuando hay dudas con la
ecografa.

4. Resonancia Magntica
INCONVENIENTES:
No siempre est disponible.
Alto costo
Tiempo de examen: al menos 30
minutos.
Recordar las contraindicaciones
absolutas (P.ej: marcapasos
cardaco; neuroestimuladosres;
etc.).

Algoritmo Diagnstico
Clico
renal
Rx rbol urinario
+
Ecografa

Positiva:
Litiasis ureteral

Diagnstico de
Otra patologa

Dudosa

Pielo TC
Sin contraste

Litiasis
Uretral

Tratamiento
Litiasis Ureteral

Otra
Patologa

Tratamiento
Especfico

Conclusiones
1. Actualmente la TCMD sin contraste se considera el
gold standard en el diagnstico de la litiasis.
2. Teniendo en cuenta la alta incidencidencia de
recurrencias, la radiologa convencional y
contrastada deben considerarse para el
seguimiento del paciente.
3. En ciertos escenarios, una Rx de rbol urinario y
una ecografa con hallazgos positivos pueden
establecer el diagnstico.
4. En pacientes embarazdas y nios la primera opcin
es la ecografa, en caso de dudas, puede indicarse
la RM, si no existen otras contraindicaciones.