DOLOR Y ANALGSICOS

NO ESTEROIDEOS

Introduccin:
La inflamacin se divide comnmente en tres
fases: inflamacin aguda, la respuesta
inmunolgica, e inflamacin crnica. La
inflamacin aguda es la respuesta inicial a la
lesin tisular y es por la libracin de autacoides.
Esta fase generalmente precede a la respuesta
inmune.

Algunos de los autacoides implicados en esta respuesta son:

El dao celular asociado a la inflamacin acta en las

membranas celulares produciendo liberacin de
enzimas lisosmicas en los leucocitos.
Posteriormente se produce la liberacin del cido
araquidnico de los fosfolpidos de membrana
mediante las lipasas del tipo Fosfolipasa A2. Estas
son inhibidas por los antiinflatorios esteroideos
(como los corticoesteroides).
Este cido araquidnico es fundamental para la
sntesis de varios eicosanoides que participan
directamente en el proceso inflamatorio.

Estrategias Teraputicas:
El tratamiento de pacientes con inflamacin
tiene dos objetivos primarios:
Aliviar el dolor (que es el sntoma principal que
le molesta al paciente).
reducir o detener (en teora) el dao tisular.
Los anti-inflamatorios no esteroideos
generalmente alivian el dolor por periodos
significativos de tiempo. De hecho los
anlgesicos no opioides como la Aspirina
tambin tienen efectos anti-inflamatorios.

1) La infiltracin de una herida con anestsicos

locales o su uso intravenoso en una extremidad,
impiden la transduccin al estabilizar la membrana
de los receptores. Esta analgesia puede mejorarse
utilizando narcticos probablemente por la existencia
de receptores morfnicos a nivel perifrico
2) Los AINES actan a nivel perifrico, aun cuando
parece claro que existe tambin un mecanismo
central.
3) El bloqueo de un nervio perifrico con anestsicos
locales o su destruccin impide la transmisin de
impulsos hacia y desde la mdula espinal

CLASIFICACIN DE LOS
ANALGSICOS
Es ms til clasificarlos por el sitio donde actan:
-PERIFRICOS nociceptores o receptores de dolor
conectados por mdula espinal que transmite el
cerebro y se integra la sensacin de dolor. Los
perifricos pueden impedir la actuacin sobre el
receptor del dolor impidiendo la formacin de
sustancias que vayan al receptor (citoninas,
bradininas...) o impedir la interaccin con el receptor
o se corta la comunicacin nerviosa (no se integra la
sensacin dolorosa). Pueden destacar los anestsicos
locales,
antiprostaglandnicos
(AINEs)
y
glucocorticoides.

-Espinal las sustancias lgidas producen

transmisin hasta la mdula espinal pero se evita
que pase de nivel perifrico a nivel central. No
hay dolor hasta que el cerebro no percibe esta
sensacin.
Pueden
actuar:
opioides,
a-2agonistas, acupuntura.
Central produce estmulo, se transmite, llega a
cerebro pero no dejan que a nivel central se
procese impidiendo que d sensacin de color en
el cerebro. Pueden ser opioides y agentes
disociativos

OPIOIDES:
-Son el patrn de los analgsicos.
-Indicados para dolores de moderados a intensos
(el resto va de moderados a leves) y pueden
combatir dolores de cualquier etiologa.
Ej: en algunos procesos tumorales por ejemplo los
antiprostaglandnicos no quitar el dolor.
-Su mecanismo de accin es a nivel de la
integracin del dolor a SNC. No depende de dnde
se produzca el dolor.
-No se usan en dolores leves
-Para recetarlo hay que hacer receta especial;
sometidos
a
legislacin
restrictiva
(receta
estupefacientes).

Aunque no se ha hecho an una clasificacin de los opioides

que sea del todo satisfactoria, se les puede dividir en tres
grupos :
Agonistas opioides de tipo mrfinico: (agonistas con
preferencia en los receptores MU, KAPA y quiz DELTA)
Antagonistas opioides como la naloxona que carece de
actividad agonista en cualquier receptor
Opioides de accin mixta, esta ltima categora comprende
los agonistas, antagonistas (nalorfina y pentazocina, que
parecen ser agonistas, en algunos receptores y
antagonistas en otros) y los agonistas parciales (como
buprenorfina o propiram)

Se presume que el receptor MU media

anlgesia supraespinal, depresin
respiratoria, euforia y dependencia fsica.
El receptor K, analgesia espinal, miosis y
sedacin.
El receptor Sigma, disforia, alucinaciones y
estimulacin respiratoria y vasomotora.
Las acciones en el receptor DELTA no se han
estudiado mucho.

A continuacin encontrar una tabla con algunos

frmacos agonistas y antagonistas de estos receptores
opiceos:
COMPUESTOS

RECEPTORES
(KAPA)
(MU)

(SIGMA)

MORFINA

Agonista

Agonista

NALOXONA

Antagonista

Antagonista

Algunos

PENTAZOCINA

Antagonista

Agonista

Agonista

BUTORFANOL

Agonista

Agonista

NALBUFINA

Antagonista

Agonista Parcial

Agonista

NALORFINA

Antagonista

Agonista Parcial

Agonista

BUPRENORFINA

Antagonista Parcial

BUTORFANOL

PROPIRAM

Agonista Parcial

Agonista
Agonista

N-ALIL NORME
TAZOCINA

Antagonista

Agonista

La Meperidina es un derivado sinttico de la fenilpiperidina

que acta como un agonista M a nivel del Sistema Nervioso
Central y los elementos neurales del intestino. Su potencia es
10 veces menor que la morfina ( 60 a 80 mgrs. tienen el
mismo efecto que 10 mgrs. de morfina ).
Fentanyl es un derivado sinttico de la fenilpiperidina que
acta como un agonista M; es un analgsico-narctico
potente ( 100 veces ms que la morfina ), con efecto
depresor respiratorio ms corto que el de la meperidina, a
dosis elevadas produce rigidez muscular como resultado de
los efectos de los opioides sobre la transmisin dopaminrgica
en el cuerpo estriado y la substancia nigra.

1.- Antagonistas puros : Naloxona, Naltrexona.

La Naloxona es el antagonista opiceo ms puro que revierte
los efectos de los narcticos, en todos los receptores,
pero con distinta intensidad. Esta indicado cuando existe
depresin respiratoria, la comprobacin del estado de
conciencia durante la anestesia con opiceos,
reanimacin del paciente en estado de shock, tratamiento
de la rigidez postoperatoria y tratamiento en pacientes
psiquitricos.
Se han descrito las siguientes complicaciones :
1. Hipertensin Arterial Sistmica.
2. Edema Pulmonar.
3. Rotura de aneurisma cerebral.
4. Arritmias Auriculares y Ventriculares.
5. Paro Cardiaco.
6. Muerte Sbita.
7. Dolor Postoperatorio.

AGONISTAS - ANTAGONISTAS : PENTAZOCINA.

La Pentazocina es un derivado del Benzomorfano y su potencia
analgsica equivale del 25 al 50 % de la morfina y a dosis
iguales produce grados similares de depresin respiratoria. Su
abuso produce dependencia fsica y disforia sobre todo en los
ancianos o en dosis mayores de 60 mgrs deprime la
contractilidad miocrdica, aumenta la presin de la arteria
pulmonar y el ndice de trabajo del ventrculo izquierdo; y eleva
la concentracin plasmtica de las catecolaminas.
La nalbufina est relacionada con la Oximorfina y la Naloxona,
su accin analgsica se debe a la accin sobre los receptores K,
esto sugiere que la Nalbufina se une a los receptores M , pero
sin activarlos en la misma medida que la morfina, siendo su
accin analgsica menor. Sus principales efectos son : accin
analgsica, sedacin y poca o nula depresin respiratoria

Buprenorfina.
Acta parcialmente sobre los receptores M
( agonistas ) y sobre los receptores K
( antagonista ). Antagoniza la depresin
respiratoria producida por el Fentanyl, sin
interferir sobre la analgesia, sin embargo, no
se ha aclarado si existe un lmite en cuanto a
las dosis altas, ya que se puede presentar
depresin respiratoria y resulta muy difcil de
revertir, an con dosis altas de Naloxona

CLASIFICACION DE RECEPTORES MORFINICOS

Se pueden clasificar en tres grupos principales en funcin de la
respuesta que producen al ser estimulados :
1.- Los Agonistas o receptor n ( mu ) actuan a traves de los
canales de potasio. Analgesia supraespinal : cerebro, substancia
gris periventricular, bulbo raquideo, tlamo. Ejemplos : Morfina,
Herona, fentanyl.
2.- Los Agonista-Antagonista o receptor k ( kappa ), actuan a
traves de los canales de calcio. Analgesia Infraespinal : asta
dorsal de la mdula espinal . Ejemplos : Pentazocina, Nalbufina
3.- Los Antagonistas o receptor e ( epsilon ), antagonizan la
accin de los morfnicos. Ejemplo : Naloxona.

MECANISMO DE ACCIN.
Inhibicin de la ciclooxigenasa del cido
araquidnico y subsiguiente inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas, prostaciclinas y
tromboxanos. Isoformas de ciclooxigenasa:
COX1 constitutiva y expresada en mucosa
gstrica, rin, plaquetas y endotelio vascular
entre otros y COX2, constitutiva en SNC e
inducible en tejidos inflamados y otros. Los
inhibidores ms selectivos de la COX2 tienen
menores problemas gastrolesivos y no producen
inhibicin de la agregacin plaquetaria

EFECTOS FARMACOLGICOS
Efecto analgsico. Frente a dolores de intensidad moderada y
sin afectacin del sensorio. En l participan tanto mecanismos
perifricos, como centrales. Diferencias con la accin analgsica
de los opioides
Efecto antitrmico, como consecuencia de la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas (PGE2) a nivel hipotalmico.
Efecto antiinflamatorio, para el que se necesitan dosis ms
altas que las que inhiben la ciclooxigenasa. Tambin contribuye a
este efecto la inhibicin de la migracin leucocitaria que
producen algunos frmacos.
Actividad antiagregante plaquetaria, producida por
inhibidores irreversibles de la enzima COX1 (ac. acetilsaliclico).
Actividad uricosrica. Accin independiente de la inhibicin
ciclooxigenasa; producida por AAS y otros a dosis altas; se
produce por competicin con el transporte tubular del cido
rico.

REACCIONES ADVERSAS.
Toxicidad gastrointestinal. Relacionadas con la inhibicin de la
sntesis de prostaglandinas protectoras. Son muy frecuentes. Hay
diferencias en la indidencia dependiendo del frmaco (formulacin,
inhibicin COX1/COX2) y del paciente. Se producen tanto por efecto
local, como sistmico.
Toxicidad renal. a) La reduccin del flujo renal en situaciones
comprometidas produce nefropatas agudas; b) retencin agua, sodio
y potasio (prdida eficacia tratamiento con antihipertensivos,
descompesacin insuficiencia cardiaca); c) nefropata intersticial
crnica (tras el uso mantenido y crnico de mezclas de analgsicos.
Manifestaciones de hipersensibilidad. Tanto alrgicas, como
pseudoalrgicas (por desviacin del metabolismo del cido.
araquidnico hacia la va de las lipooxigenasas).
Toxicidad hematolgica. Hemorragias por actividad antiagregante
plaquetaria. Agranulocitosis y anemias aplsicas (raras, pero
potencialmente mortales)
Prolongacin de la gestacin. La administracin de AINEs en el
3er trimestre gestacin prolonga sta y retrasa dinmica parto

MECANISMOS DE ACCIN
Como ya se ha indicado anteriormente, el mecanismo bsico
de accin de estos frmacos es la inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas por medio de la inhibicin de la
ciclooxigenasa, aunque algunos poseen otras acciones, como
la inhibicin de la funcin leucocitaria (adhesin, proliferacin,
etc), la inhibicin de la formacin de radicales libres, supuestos
efectos centrales y muchas ms.
Existen al menos dos tipos diferentes de Ciclooxigenasa:
COX1, que sera la forma constitutiva de la enzima. Se
acepta que la mayor parte de los efectos colaterales ocurren
por inhbicin de esta isoenzima.
COX2, o forma inducible de la ciclooxigenasa. Esta isoforma
sera la responsable del efecto antiinflamatorio de estos
frmacos. Esta enzima es prcticamente indetectable en
condiciones
normales,
aumentando
sus
niveles
dramticamente en condiciones de inflamacin.

Drogas clsicas, como la aspirina, el diclofenac

y el ibuprofeno son inhibidores no selectivos de
la ciclooxigenasa, habiendo incluso algunas
(como el piroxicam y la indometacina) que
pueden poseer una mayor afinidad por la COX1.
El nimesulide y el meloxicam son frmacos que
actan con selectividad moderada sobre la
COX2, mientras que algunos nuevos frmacos,
como los Coxibs, tienen una selectividad
mucho mayor.

Aspirina (cido acetilsaliclico)

Farmacocintica:
Tiene una absorcin rpida e inalterada, desde el estmago y
el intestino superior. Su metabolismo es heptico, resultando
los metabolitos acetato y salicilato (activo). Su vida media es
de unos 15 minutos y su excrecin es renal, bien sea
inalterada o en forma de conjugados glucurnicos.
Mecanismo de accin:
Inhibicin no-selectiva de la COX
Alteracin de la sntesis de Radicales libres
Interferencia con sistema de kalicrena
Efectos farmacolgicos:
Antitinflamatorio
Analgsico:
Efecto antiinflamatorio + subcortical?
Antipirtico
Antiagregante

Efectos adversos:
Trastornos Gastrointestinales
En el SNC:
oSalicilismo, sndrome caracterizado por cefalea,
visin borrosa, vrtigo, trastornos auditivos (tinnitus);
alcalosis respiratoria / acidosis metablica.
oOtros:
oHepatotoxicidad:
oSndrome de Reye: raro; puede ocurrir en nios que
toman aspirina. Se caracteriza por: vmitos, cefaleas
intensas, conducta aberrante, sensacin de cansancio,
desorientacin, etc.
oTrastornos de la Filtracin glomerular
oTrastornos de la Funcin cardaca
oHipersensibilidad

ACETAMINOFN
Farmacocintica:
Su absorcin rpida, cercana al 100 %. Se metaboliza por
conjugacin a sulfato y glucuronato. Tiene una ida media de
alrededor de 2 horas y se excreta por la orina en forma
inalterada o como conjugados glucurnicos.
Mecanismo de accin:
Tiene una capacidad limitada de inhibicin de la ciclooxigenasa
perifrica, pero se cree que puede afectar la cicloxigenasa del
rea preptica del hipotlamo, que posiblemente sea diferente a
la COX1 y COX2. este mecanismo sera el responsable de su
accin antipirtica.
Adicionalmente, se piensa que puede interferir en la sntesis de
xido ntrico.
Efectos Farmacolgicos: Analgsico y Antipirtico
Efectos adversos
El efecto adverso ms importante del acetaminofeno es la
hepatotoxicidad, la cual generalmente se relaciona con
sobredosis.

IBUPROFENO
Farmacocintica:
Tiene una absorcin rpida, casi completa, con una elevada
UPP (99 %). Se metaboliza por hidroxilacin o carboxilacin
y tiene una vida media de 2 horas. Se excreta por va renal
(metabolitos o sus conjugados)
Mecanismo de accin:
Aparte de la inhibicin de la COX, el ibuprofeno no parece
presentar mecanismo de accin adicionales de importancia.
No obstante, otros frmacos de este grupo, como el
Ketoprofeno parecen tener otras acciones como inhibicin de
la lipooxigenasa y ciertos efectos centrales.
Efectos Farmacolgicos:
Antiinflamatorio, Analgsico, Antipirtico
Efectos adversos:
o Intolerancia gstrica (menor frecuencia que otros AiNEs)
o Trombocitopenia, rash, cefalea, visin borrosa, retencin
de lquido (edema).

DICLOFENAC
Farmacocintica:
Su absorcin es rpida, con importante efecto de primera
pasada. Tiene una vida media de 1-2 horas. Tiene una
distribucin interesante, ya que se acumula en el lquido
sinovial.
Su
metabolismo
heptico
(hidroxilacin
+
conjugacin), con excrecin renal y biliar (2:1).
Mecanismo de accin: Es un inhibidor muy potente de la COX.
Efectos Farmacolgicos:
Antiinflamatorio, Analgsico, Antipirtico
Efectos adversos:
o Intolerancia gstrica importante, con mayor frecuencia que
otros AiNEs.
o Alteracin de las Transaminasas, alteraciones del SNC, rash,
edema.

PIROXICAM
Farmacocintica:
Su absorcin rpida, pero posee un cclo enteroheptico.
Su vida media es muy larga, de 42 a 76 horas. Excrecin
de metabolitos conjugados con glucuronato (pequea
fraccin inalterada). Se acumula en el lquido sinovial.
Mecanismo de accin: Es un inhibidor muy potente de la
COX. Algunas drogas relacionadas, como el meloxicam
son moderadamente selectivos para la COX 2.
Efectos Farmacolgicos:
Antiinflamatorio, Analgsico, Antipirtico
Efectos adversos:
oIntolerancia gstrica importante, con mayor frecuencia
que otros AiNEs.
oAlteracin de la excrecin renal del litio (toxicidad por
litio)