DewiElkha ElkhaMaisarah Maisarah (09071010118) Dewi Ullyaty Rachmah Pembimbing : dr. Rina Hastuti Lubis, Sp. KJ Pembimbing: dr. Azwar Risyad, Sp.An
Your Logo
Pendahuluan
Berkembangnya teknik operasi terutama bedah mikro dan bedah
plastik menuntut teknik anestesi yang mampu memberikan lapangan operasi yang relatif kering dari perdarahan
Banyaknya perdarahan pada lapangan operasi akan sangat
mengganggu operator bedah sehingga pada akhirnya akan memberikan hasil operasi yang kurang memuaskan dan merugikan pasien
Teknik hipotensi terkendali adalah upaya menurunkan tekanan darah
arteri sampai batas tertentu yang bersifat reversible, dan dianggap sebagai salah satu teknik yang mampu menjawab tantangan tersebut.
Definisi Teknik hipotensi terkendali adalah suatu teknik anestesi umum dengan menggunakan agen hipotensi kerja cepat untuk menurunkan tekanan sistolik sampai 80-90 mmHg atau MAP (tekanan arteri rata-rata) sampai 50-60 mmHg pada pasien normotensi.
Target
Tekanan Darah Sistolik 80 90 mmHg
MAP 50 60 mmHg Pada pasien hipertensi penurunan 20 30 % dari MAP
Tujuan
Mengurangi perdarahan Mengoptimalkan lapangan operasi Mempercepat durasi operasi Mengurangi kebutuhan tranfusi darah
Indikasi
Bedah saraf dan bedah mikroskopik
Prosedur ortopedik besar seperti total hip artroplasti atau operasi tulang belakang yang rumit Pembedahan tumor yang besar Pembedahan daerah kepala dan leher Beberapa prosedur bedah plastik Pasien yang karena alasan keyakinannya menolak untuk dilakukan transfusi darah.
Kontraindikasi
Kurangnya pengalaman dan pemahaman mengenai teknik hipotensi
terkendali
Ketidakmampuan untuk memonitor pasien secara cermat
Penyakit yang mempengaruhi perfusi, oksigenasi dan fungsi organ
seperti: DM dengan komplikasi, penyakit serebrovaskular, disfungsi ginjal dan hepar, hipertensi tidak terkontrol, PJK, gagal jantung kongestif, peningkatan TIK
Hipovolemia & anemia berat
Usia tua sekali dimana telah terjadi penurunan fungsi organ atau usia muda sekali dimana fungsi organ belum sempurna.
Fisiologi MAP CVP = SVR X CO CO = SV x HR Keterangan: Preload MAP: Mean arterial pressure SVR: sistemic vascular ressistency Kontraktilitas CO: cardiac output CVP: Central venous pressure. Afterload SV: Stroke volume HR: Heart rate Karena CVP biasanya sangat kecil jika dibandingkan dengan MAP, biasanya bisa diabaikan.
Hipotensi =
SVR CO SVR +
CO
Penurunan cardiac output bukan merupakan metode terbaik sebab
menjaga cardiac output tetap stabil adalah penting untuk mempertahankan aliran darah ke jaringan
Metode untuk menurunkan
Cardiac Output (CO) Dilatasi dari pembuluh darah dengan menggunakan nitrogliserine untuk mengurangi preload Penurunan kontraktilitas kardiak menggunakan agen inhalasi atau betabloker Penurunan heart rate dengan menggunakan agen inhalasi atau betabloker
Metode untuk menurunkan
resistensi vascular perifer (SVR) Blok dari reseptor alfa adrenergic seperti labetalol dan phentolamine Relaksasi dari otot halus seperti direct acting vasodilator (nitroprusside), calcium channel blockers, agen inhalasi, purine (adenosine), prostaglandin E1. Manuver posisi untuk memperpanjang aksi dari agen Hipotensi
Teknik Hipotensi Terkendali
Manuver posisi Kontrol ventilasi Farmakologi
Manuver Posisi
Setiap menaikan 2,5 cm
ketinggian vertikal, tekanan darah akan turun 2 mmHg.
Untuk operasi daerah
kepala dan leher kepala ditinggikan 15 20 derajat dan menghindari bendungan vena karena leher tertekuk.
Kontrol Ventilasi Kontrol ventilasi akan meningkatkan efek hipotensi dalam tiga cara:
Mencegah Mengontrol mekanisme Menghilangka venous return normal dari n kapasitas ke jantung, pompa pulmonary terutama respirasi vascular bed jantung kiri rongga toraks
Nilai PaCO2 harus dikontrol dan dipertahankan
mendekati nilai normal Tekanan darah
PaCO2 meningka t Hipoventil asi
Pelepasan katekolamin
Farmakologi Beberapa obat anestesi dan vasoaktif yang dapat menimbulkan efek hipotensi kendali antara lain:
Otak Aliran darah otak (ADO) akan tetap stabil karena adanya autoregulasi otak. Perubahan tekanan darah dalam batas antara 60 140 mmHg tidak akan mempengaruhi ADO secara signifikan. Jika MAP < 50-60 mmHg autoregulasi otak akan menghilang dan ADO akan turun
Keadaan hipoksemia ( PaO2<50 mmHg) akan meningkatkan ADO.
Perubahan ADO mengikuti perubahan PaCO2. Setiap peningkatan 1 mmHg CO2 akan meningkatkan ADO 3%. Tetapi apabila MAP < 50 mmHg, Perubahan PaCO2 tidak lagi mempengaruhi ADO. Jadi selama menggunakan teknik hipotensi terkendali harus dihindari hipoksemia dan hipokarbia.
Faktor paling penting dalam autoregulasi otak adalah cerebral
perfusion pressure yang dikalkulasikan sebagai MAP ICP (intra Cranial Pressure). Sehingga Pasien dengan tekanan intrakranial (TIK) meningkat sebaiknya tidak dilakukan teknik hipotensi kendali sampai duramater dibuka, karena penurunan tekanan darah dapat meningkatkan risiko iskemia otak.
11
Paru
Jantung 22
Harus dijaga agar suplai
oksigen cukup untuk metabolisme miokard.
Obat-obat yang dapat
menurunkan metabolisme miokard dapat melindungi jantung dari iskemia miokard.
Pada pasien normotensi,
perubahan EKG iskemik akan terlihat pada tekanan diastolik dibawah 30-40 mmHg.
Untuk menghindari perubahan
oksigenasi dan eliminasi CO2 maka ventilasi kendali lebih disukai.
Hepar
Ginjal 11
Aliran darah ginjal setara
dengan 20-25 % dari Cardiac output.
Ginjal mempunyai autoregulasi yang baik pada MAP 60-160 mmHg.
Pada MAP dibawah 75
mmHg, laju filtrasi glomerulus akan menurun, terjadi oliguria tetapi fungsi sel tidak selalu terpengaruh.
22
Selama anestesi dengan
teknik hipotensi terkendali, aliran darah hepar akan berkuang karena tidak mempunyai autoregulasi.
Penurunan MAP hingga 5060 mmHg cukup aman
karena tidak terjadi perubahan fungsi hepar.
1. 1. Pengukuran Pengukuran tekanan tekanan
Monitoring
2. 2. Monitor Monitor EKG EKG untuk untuk mendeteksi mendeteksi adanya adanya perfusi perfusi miokard miokard yang yang tidak tidak adekuat adekuat 3. 3. Pemeriksaan Pemeriksaan AGD AGD untk untk menentukan menentukan kecukupan kecukupan oksigenasi oksigenasi dan dan ventilasi, ventilasi, pH, pH, PaCO2, PaCO2, PaO2, PaO2, dan dan oksigen oksigen content content 4. 4. Monitor Monitor pulse pulse oksimetri oksimetri dan dan suhu suhu 6. 6. Jika Jika diperkirakan diperkirakan akan akan terjadi terjadi kehilangan kehilangan banyak banyak darah, darah, pemasangan pemasangan CVC CVC diperlukan. diperlukan. 7. 7. Pemantauan Pemantauan produksi produksi urin urin untuk untuk memantau memantau fungsi fungsi ginjal ginjal dan dan perfusi perfusi jaringan jaringan 8. 8. Pemantauan Pemantauan elektrolit, elektrolit, hematocrit hematocrit 9. 9. Monitor Monitor fungsi fungsi neurologis neurologis menggunakan menggunakan EEG EEG untuk untuk memantau memantau gelombang gelombang otak otak dan dan iskemia iskemia serebral serebral
Komplikasi Hipoperfusi Hipoperfusi dan dan iskemia iskemia jaringan jaringan pada pada otak otak mengakibatkan mengakibatkan pusing, pusing, sulit sulit dibangunkan, dibangunkan, anoksia, anoksia, trombosis trombosis atau atau infark infark serebrum. serebrum. Pada Pada mata mata mengakibatkan mengakibatkan pandangan pandangan kabur kabur sampai sampai kebutaan. kebutaan. Pada Pada ginjal ginjal menyebabkan menyebabkan oliguria, oliguria, anuria anuria sampai sampai gagal gagal ginjal. ginjal. Pada Pada jantung jantung menyebabkan menyebabkan trombosis trombosis koroner, koroner, infark, infark, henti henti jantung jantung Pada Pada sistem sistem kardiovaskular kardiovaskular menimbulkan menimbulkan kolaps kolaps atau atau Rebound Rebound hipertension. hipertension.
