Anda di halaman 1dari 55

Status Ujian Psikiatri

Penguji: dr. Lenny Gustaman,


Sp.KJ
Oleh: Rinaldy Kusumonegoro
2012061138

Identitas Pasien

Nama
: Tn. D
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 33 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Suku Bangsa
: Jawa
Pendidikan
: SD kelas 4
Pekerjaan
: Pemulung
Agama
: Islam
Alamat
: Pademangan Utara, Jakarta
Utara

Riwayat Psikiatrik
Keluhan Utama
Pasien datang ke Rumah Sakit
dibawa oleh petugas panti laras
karena marah-marah karena
mendengar suara-suara
Keluhan tambahan:
Pasien mengaku kerasukan saat
marah-marah

Riwayat Gangguan
Sekarang
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku
marah-marah karena mendengar suara-suara dan
kemudian membanting-banting barang di jalanan sehingga
ditangkap oleh pak RT sehingga diciduk oleh satpol PP dan
kemudian dimasukkan ke panti laras di Cipayung dan
kemudian dibawa oleh petugas panti ke Rumah Sakit
Khusus Daerah Duren Sawit. Saat kejadian tersebut, pasien
mengaku sedang berjalan ke rumah kawan pasien untuk
meminjam modal uang untuk berjualan batu akik. Di
tengah perjalanan, pasien berpapasan dengan tukang
jamu, kemudian pasien mengaku kerasukan mahluk
berbentuk seperti manusia laki-laki yang bertubuh tinggi
besar berwarna hitam dan berambut panjang.

Saat kerasukan pasien mengaku dirinya


diperintah dan dikendalikan oleh mahluk
tersebut untuk membanting-banting botol
jamu tersebut. Setelah kejadian tersebut
pasien mengaku warga sekitar memukuli
pasien untuk menenangkan pasien. Setelah
pasien tenang, pasien dilaporkan oleh ketua
RT untuk ditangkap oleh satpol PP, untuk
kemudian dimasukkan ke panti laras
sehingga bisa dirawat di RSKD Duren Sawit.

Keadaan pasien sebelum kejadian ini adalah pasien


mengalami stress tinggi karena masalah ekonomi yang
buruk.
Pasien bekerja sebagai pemulung, namun ingin
berubah haluan untuk berjualan batu akik karena
pasien melihat pasar batu akik yang sedang musim.
Pasien akhirnya meminjam uang untuk modal usahanya
dari teman-teman pasien, pasien sampai rela
mengambil uang dari tabungan celengan anak pasien.
Namun pasien mengaku belum cukup sehingga pasien
akhirnya begitu tertekan dan mengaku sering marahmarah.

Riwayat Gangguan
Sebelumnya
Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien mengaku pernah mengalami gangguan


serupa pada tahun 2010.
Saat itu pasien berada di kampung di Indramayu,
tinggal bersama mantan istri, dan anaknya. Pasien
mengaku saat itu istri pasien banyak menuntut
uang terhadap pasien. Karena tuntutan uang oleh
mantan istri, pasien yang saat itu bekerja sebagai
petani, memberanikan diri untuk mencuri mesin
timbang padi dari tuan tanah, kemudian ketahuan
dan pasien pun minta maaf kepada tuan tanah.

Kemudian istri minta cerai kepada pasien, sehingga


terjadilah serangan amarah yang diakui pasien dipicu
oleh suara-suara yang menyuruh pasien dan merasa
dikendalikan mahluk halus untuk membantingbanting barang.
Selain suara, pasien juga melihat sosok setan
bertubuh tinggi besar dengan rambut panjang.
Pada kejadian itu, pasien pun ditenangkan oleh
warga sekitar dan kemudian dipasung oleh
keluarganya.
Pasien mengaku setelah pasien tenang, pasien
dilepaskan dari pasung oleh ibu pasien.

Riwayat Gangguan Medik

Tidak terdapat gangguan medis umum


pada pasien.
Riwayat Penggunaan Zat

Pasien mengaku pernah menggunakan


ganja dan minum alkohol sejak remaja,
namun pasien mengaku tidak lagi
mengkonsumsi zat-zat tersebut sejak 2
tahun yang lalu.

Grafik Perjalanan Penyakit (RPS dan RPD)

Onset
Stressor
Klinis

2010

2015

Stressor : tuntutan uang dari istri, serta istri dianggap Stressor : tidak punya modal yang cukup untuk

selingkuh
2010

-Mood: Iritabel
-

2015

jualan

Mood : Iritabel

Pasien marah-marah sambil membanting-banting -

barang

Pasien

marah-marah

sambil

membanting-

banting barang

- Pasien marah karena mendengar suara-suara yang - Pasien marah karena mendengar suara-suara
memerintahkan pasien untuk melakukan hal tersebut yang memerintahkan pasien untuk melakukan
dan juga melihat sosok setan yang mengendalikan hal tersebut dan juga melihat sosok setan yang
pasien.

mengendalikan pasien.

Obat

Tidak ada

Tidak diketahui

Efek Samping

(-)

(-)

Fungsi

Interaksi sosial terganggu, perawatan diri terganggu.

Interaksi
terganggu.

sosial

terganggu,

perawatan

diri

Riwayat Perkembangan
Pribadi
Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak dapat diidentifikasi


Riwayat Masa Kanak Awal

Tidak dapat diidentifikasi


Riwayat Masa Kanak Pertengahan

Pasien senang bersekolah. Pasien memiliki


banyak teman. Namun pasien mengaku
kesulitan mengikuti pelajaran sehingga
pasien berhenti sekolah saat kelas 4 SD.

Riwayat Masa Remaja

Pasien mulai membantu ayah dan ibu pasien


bertani. Pasien banyak berteman dengan tetangga
di kampung. Pasien seringkali berkumpul dengan
kawan-kawannya untuk menghisap ganja dan
mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai kelas 4 SD karena


kesulitan ekonomi dan juga pasien kesulitan
mengikuti pelajaran.

Riwayat Pekerjaan

Sejak selesai bersekolah sampai kelas 4 SD,


pasien membantu orang tua pasien untuk
bertani sampai usia 21 tahun, kemudian
pasien pergi merantau ke Jakarta karena
diajak oleh kawan pasien.
Di Jakarta pasien kerja sebagai pemulung
selama 5 bulan, kemudian mendapatkan
ajakan dari kawan pasien untuk pergi ke
Batam untuk bekerja sebagai penjaga klub
malam.

Pasien bekerja sebagai penjaga wanita-wanita


malam pada klub tersebut sampai 3 tahun,
kemudian pasien memutuskan untuk kembali
ke Indramayu karena pasien mengaku bosan.
Setelah kembali ke kampung, pasien kembali
bekerja membantu orang tua pasien bertani
selama 2 tahun.
Kemudian pasien pindah ke Jakarta untuk
bekerja menjadi pemulung lagi selama 2 tahun.
Kemudian di tahun 2015 pasien mulai berjualan
batu akik.

Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan

Pasien pertama kali berpacaran ketika


berumur 15 tahun dengan seorang teman
perempuan sebayanya. Pasien mengaku tidak
serius walaupun mengaku sudah berhubungan
seks dengan perempuan ini.
Pasien sejak remaja sering berganti pacar.
Pada usia 26 tahun, pasien menikah dengan
perempuan sebayanya di Indramayu, dari
pernikahan tersebut pasien dikaruniai 1 anak
laki-laki.

Kemudian pasien cerai karena mantan istri pasien


selalu menuntut uang dan pasien curiga mantan
istrinya selingkuh dengan tetangga.
Pada usia 31 tahun, pasien jatuh cinta pada
seorang janda yang seumuran dengan pasien yang
sudah memiliki 1 anak di Jakarta, dan kemudian
menikah.
Pada pernikahan ini pasien dikaruniai 1 anak lakilaki. Pasien mengaku istri dari pernikahan kedua
merupakan wanita yang baik dan pengertian, tidak
pernah menuntut uang dari pasien, dan juga setia.

Riwayat Agama / Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan jarang


beribadah.
Aktivitas Sosial

Pasien memiliki kawan sesama


pemulung dan seringkali berkumpul
sambil minum alkohol

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien pernah mencuri ketika di kampung


namun masalah diselesaikan secara
kekeluargaan.
Pasien pernah dipenjara 1 tahun karena
memukuli kawannya dengan batu karena
kawan pasien tersebut tidak bayar uang
patungan untuk alkohol.
Riwayat Militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer


sebelumnya.

Situasi Kehidupan Sekarang


Pasien tinggal berempat dalam rumah kontrakan
bersama istri, dan dua anak.
Mertua dan saudara pasien tinggal di komplek
perumahan yang sama.
Riwayat Psikoseksual
Pasien pertama kali berhubungan seks pada usia
15 tahun dengan teman perempuan sebayanya.
Pasien seringkali ganti-ganti pacar sampai
akhirnya menikah pada saat pasien berumur 26
tahun.

Riwayat Keluarga
Pasien tinggal dengan ayah dan ibu pasien.
Merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara.
Tiap saudara memiliki selisih umur 2 tahun satu sama lainnya.
Pasien memikiki 2 saudara laki-laki dan 1 saudara perempuan.
Pasien memiliki hubungan baik dengan masing-masing
saudara.
Semua saudara pasien sudah menikah dan memiliki rumah
tangga sendiri.
Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien ingin kembali ke rumah bersama istri dan anakanaknya di Jakarta dan bekerja sebagai pemulung lagi.

STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 15 April


2015)

DESKRIPSI UMUM
Penampilan :
Berpenampilan sesuai jenis kelamin, sesuai usia,
cara berpakaian baik dan rapi, kebersihan dan
perawatan diri baik.

Perilaku dan aktivitas psikomotor :


Pasien tenang dan sopan, dapat berinteraksi
dengan orang di sekitarnya. T
idak ada gerakan berulang, pergerakan tubuh
normal, tangan tidak berkeringat.

Posisi duduk pasien jarang berubah. Bila


berubah, hanya sebatas punggung bersandar di
kursi atau duduk tegak.
Gerakan-gerakan seperti mannerism (-), tics (-),
hiperaktivitas (-), agitasi (-), rigiditas (-),
gerakan stereotipik (-), retardasi psikomotor (-)
Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.
Pasien merespon dan menjawab pertanyaan
dengan tidak terganggu.

MOOD DAN AFEK


Mood
: irritable
Afek :
Rentang : Luas
Keserasian : Raut wajah pasien,
intonasi suara, gerakan tubuh, serta
gerakan ekstremitas pasien terlihat
sesuai dengan apa yang sedang ia
pikirkan maupun bicarakan.

PEMBICARAAN
Pasien dapat berbicara dengan
kurang spontan, pembicaraan lancar.
Kecepatan berbicara cepat, volume
bicara sedang, artikulasi jelas.
Isi pembicaraan dapat dimengerti.
GANGGUAN PERSEPSI
Ilusi: Tidak ditemukan

Halusinasi
Auditorik
Berupa suara suara yang memerintah, yang
pertama kali muncul tahun 2010.
Suara tersebut memerintah pasien untuk
membanting-banting barang, setelah pasien
tenang suara tersebut hilang.
Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit,
suara tersebut muncul lagi yang memerintah
untuk membanting-banting barang.

Visual
Pasien melihat sesosok setan bertubuh tinggi
besar berambut panjang berwarna hitam yang
merasuki dirinya, terjadi pertama kali pada tahun
2010, namun setelah pasien tenang, setan
tersebut hilang.
Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, sisik
setan tersebut muncul lagi.
Olafaktori, taktil, kecap tidak ditemukan
Depersonalisasi : Tidak ditemukan
Derealisasi : Tidak ditemukan

PIKIRAN
Proses pikir / bentuk pikiran:
Produktivitas : cukup
Kontinuitas : asosiasi longgar

Isi pikiran
Waham:
ditemukan waham dikendalikan, pasien
meyakini dirinya dikendalikan mahluk halus tiap
kali pasien membanting-banting barang.
Ide membunuh : tidak ditemukan
Ide bunuh diri : tidak ditemukan

SENSORIUM DAN KOGNISI


Kesiagaan dan taraf kesadaran : tidak terganggu
Orientasi
Waktu: terganggu
Tempat: tidak terganggu
Orang : tidak terganggu
Daya ingat
Jangka panjang: tidak terganggu
Jangka pendek: tidak terganggu
Jangka sedang: tidak terganggu
Segera
: tidak terganggu

Konsentrasi dan perhatian


tidak terganggu
Kemampuan membaca dan menulis
tidak terganggu
Kemampuan visuospasial
tidak terganggu
Pikiran abstrak
tidak terganggu
Inteligensi dan daya informasi
tidak terganggu

PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terganggu
DAYA NILAI DAN TILIKAN
Daya nilai sosial
tidak terganggu, pasien dapat memahami
dampak dari perbuatannya bagi orang lain
Uji daya nilai
tidak terganggu, pasien dapat membedakan
perbuatan yang benar dan salah

Daya nilai realita


terganggu, pasien mempunyai gangguan psikotik
Tilikan
Tilikan 4 (pasien menyadari dirinya sakit, dan
menyadari dirinya butuh bantuan, namun tidak
memahami penyebab sakitnya)
TARAF DAPAT DIPERCAYA
Secara keseluruhan, pembicaraan pasien dapat
dipercaya.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

PEMERIKSAAN FISIK
Status internus

Keadaan umum : tidak terganggu,


tampak tenang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Laju nadi : 80 kali per menit
Laju napas : 20 kali per menit
Suhu : 36.50 C

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada deformitas
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, pupil bulat isokor 3/3 mm, reflex
cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Hidung : Septum nasi di tengah, sekret
-/ Mulut : mukosa oral basah
Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks pulmo :
I : simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis
P : stem fremitus kanan = kiri,
gerakan pernapasan simetris kanan
dan kiri
P: sonor pada kedua lapangan paru
A:Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing
-/-

Thoraks Cor :
I: iktus kordis tidak tampak
P: iktus kordis tidak teraba
P:
o Batas atas : ICS III linea midclavicula sinistra
o Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
o Batas kiri
: ICS IV linea midklavikularis
sinistra
A: Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : tampak datar
A: BU = 3-4x/menit
P: supel, nyeri tekan (-)
P: timpani pada seluruh kuadran abdomen
Kulit :
Turgor tidak terganggu, pucat (-), sianosis (-)
Ekstremitas :
CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-, tremor -/-/-/-, rigiditas -/-/-/Motorik :
Normotonus, koordinasi tidak terganggu
Refleks :
Refleks fisiologis (+) pada 4 ekstremitas, refleks patologis (-) pada 4
ekstremitas

Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 164 cm
BMI
: 20,44

Status neurologik
GCS : E4V5M6.
Pemeriksaan saraf kranial : kesan dalam batas normal.
Rangsang meningeal : tidak ada.
Refleks : refleks fisiologis +/+/+/+,
refleks patologis -/-/-/-.
Motorik dan sensorik : dalam batas normal.
Otonom : dalam batas normal.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Anamnesis
Pasien laki-laki, usia 33 tahun, dibawa ke RSKD
Duren Sawit pada tanggal 31 Maret 2015 dari
panti laras Cipayung karena pasien
membanting-banting barang karena
mendengar suara yang memerintahkan pasien
serta melihat sosok setan yang merasuki
pasien.
Pasien juga meyakini dirinya dikendalikan
mahluk tersebut untuk membanting-banting
barang.

Sebelumnya pasien telah mengalami gejala


seperti ini pada tahun 2010.
Gejala yang paling dominan bagi pasien
adalah suara-suara yang memerintah pasien.
Namun di antara dua episode tersebut
pasien mengaku tidak ada keluhan.
Pasien mengaku tidak mengalami gangguan
dalam bekerja di antara dua episode
tersebut.
Pasien juga mengaku tidak meminum obat.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik secara umum dan neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan.
Status Mental
Pada pemeriksaan status mental ditemukan:
Mood: irritable
Rentang afek: luas
Isi pikir: waham dikendalikan
Gangguan persepi:
Halusinasi auditorik (commanding) (+)
Halusinasi visual (+)
Daya nilai realita: terganggu
Tilikan derajat 4

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
F00-F09:
Pasien tidak memiliki gangguan mental yang
disebabkan oleh gangguan organik.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan
cedera/trauma pada otak, serta tidak ada
penyakit sistemik.
Tidak ada gangguan pada fungsi kognitif, daya
ingat, daya pikir, daya belajar, dan gangguan
kesadaran atau perhatian, sehingga pada pasien
ini tidak digolongkan ke dalam F00-F09.

F10-19
Pasien memiliki riwayat penggunaan
zat-zat psikoaktif seperti ganja,
amfetamin, dan alkohol.
Pasien juga pernah merokok. Namun
tidak memenuhi kriteria untuk
diagnosis penyakit pada F1.

F20-29
Pasien memenuhi kriteria F20 (skizofrenia) karena
terdapat sebuah gejala khas, yaitu: waham
dikendalikan yang berupa keyakinan bahwa dirinya
dikendalikan oleh mahluk halus, halusinasi auditorik
yang bersifat memerintah, dan halusinasi visual.
Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini digolongkan
sebagai F20.0 Skizofrenia paranoid dengan remisi
sempurna atau Schizophrenia, multiple episodes,
currently in full remission

Berdasarkan DSM-V :
Pasien mengalami episode ganda, di
mana setelah mengalami episode
pertama, pasien mengalami remisi
dan kembali relaps.
Remisi penuh adalah suatu periode
waktu dimana setelah episode
sebelumnya, tidak terdapat gejala
yang spesifik untuk menunjukkan
suatu gangguan.

Aksis II

Tidak ada diagnosis


Aksis III

Tidak ada penyakit fisik saat ini.


Aksis IV

Masalah psikososial adan lingkungan pada


kasus ini adalah masalah ekonomi
Pasien banyak tekanan untuk mencari modal
untuk berpindah haluan dari pemulung menjadi
pedagang batu akik.

Aksis V

Highest GAF levelpast year


GAF 61
Current GAF
GAF 50-41: gejala berat, disabilitas
berat

EVALUASI MULTI AKSIAL


Aksis I : F 20.0 Schizophrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak didapatkan kelainan medis
umum
Aksis IV : Masalah psikososial dan
lingkungan pada kasus ini adalah masalah
ekonomi
Aksis V : GAF current: 50-41
GAF highest level past year: 61

DAFTAR MASALAH
Organobiologik
Genetik: tidak terdapat riwayat
keluarga yang diketahui.
Penyakit fisik: tidak terdapat
penyakit fisik pada pasien ini.

Psikologik
Psikopatologi:
Halusinasi auditorik yang dominan berupa suarasuara memerintah (menyuruh membantingbanting barang)
Halusinasi visual (melihat sosok setan tinggi besar
yang kemudian mengendalikan dirinya)
Wasien dikendalikan untuk membanting-banting
barang)
Tilikan 4, menunjukkan pasien menyadari dirinya
sakit namun tidak menyadari penyebabnya

Lingkungan dan sosial


Pasien mengalamai kesulitan
ekonomi yang menyebabkan pasien
tertekan untuk mencari modal untuk
jualan.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: dubia
Quo ad sanationam : dubia

RENCANA PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Pasien diberikan Olanzapine 1 x 10 mg pada malam
hari
Pasien diberikan Trihexyfenidyl 1 x 2 mg jika timbul
gejala ekstrapiramidal.
Psikoterapi
Membina hubungan baik dengan pasien, agar pasien lebih percaya dan
mau terbuka bercerita pada dokter saat kontrol / berkonsultasi, sehingga
dapat mengetahui bila ada masalah dan dapat dicari segera solusinya.
Membantu pasien untuk memahami bahwa pasien sedang menderita

gangguan jiwa yang membutuhkan pengobatan.

Membantu pasien untuk memahami bahwa


wahamnya dan ilusinya bukanlah hal yang nyata.
Meyakinkan pasien bahwa ada orang-orang yang
dapat memberikan support kepada pasien seperti
keluarga pasien.
Memberikan saran untuk memikirkan berbagai
alternatif ketika halusinasi-halusinasi timbul

Edukasi Pasien
Untuk keberhasilan terapi dan
mencegah kekambuhan gejala
Penting untuk menekankan
keteraturan berobat pasien kepada
pasien dan keluarga pasien
Untuk mencegah kekambuhan akibat
tidak meminum obatnya.

Poin yang dapat disampaikan:


Memotivasi pasien agar rutin datang untuk
kontrol atau berkonsultasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang penyakitnya dan akibat yang
dapat ditimbulkan
Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat
secara teratur
Menjelaskan manfaat serta efek samping obat
yang mungkin akan dialami oleh pasien

FOLLOW UP
Pantau perkembangan gejala, seperti
halusinasi auditorik, halusinasi
visual, waham dikendalikan
Pantau kemungkinan efek samping
obat seperti gejala ekstrapiramidal.