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Caso clnico n 9

Caso clnico

Anamnesis:
Paciente Sra. Lucia D.K de 92 aos con antecedentes de Cardiopata coronaria (IAM
2008),Hipertensin Arterial, Sndrome de Sheehan , Hipotiroidismo
secundario,Hipocortisolismo secundario,En tratamiento Anticoagulante (se desconoce
causa)
Es trada a consultar en el Servicio de Urgencias el 02.ene.2014 por historia de 5 das de
deposiciones lquidas abundantes, tos hmeda y expectoraciones mucosas
abundantes. Al momento de la consulta se agrega sensacin febril no cuantificada,
evidenciando a paciente subfebril, hipotensa, con requerimientos de oxgeno
por naricera para saturar > a 90%. Se solicitan exmenes que evidencian: RGB 16.100
mm3, PCR 315,3 mg/l, cretinina de 1,11 mg/dl; Rx trax: descrita como condensacin
multilobar, sugerente de NAC; examen de orina que resulta con abundantes bacterias y
nitritos positivos (sin referencia de sintomatologa urinaria). Se ingresa para manejo y
control de evolucin.

Detalles relevantes de examen fsico


Signos vitales
PA:
163/65 mmHg Pulso: 75 x min. Irregular
T :
36,3 C Sat O2: 92 % Fio2
21 %
piel leve deshidratada
Torax:
Pulmonar: Eupneica, Murmullo Pulmonar globalmente disminuido. Roncus y
crpitos finos y gruesos en base derecha
Abdominal: Panculo adiposo aumentado
Extremidades: Refiere dolor a la movilidad de las articulaciones de
predominio las superiores
Neurolgico
Motor : disminucin de tono y fuerza

diagnostico

indicaciones
1.

Neumona Adquirida en la Comunidad


65: 1

ITU no complicada (Orina Completa


positivo)

CURB-

Cardiopata coronaria (IAM 2008)

Hipertensin Arterial

Sndrome de Sheehan

Hipotiroidismo secundario

Hipocortisolismo secundario

En tratamiento Anticoagulante (se desconoce


causa)

2.

Rgimen blando liviano hiposdico sin sal con


2 gramos al da
3.

4.

Cortisol 20 mg por da

Suero fisiolgico 2 grs KCl a pasar a 40 ml/hora


5.

Reposo en cama

Ceftriaxona 2 gr por da EV

6.

Levofloxacino 750 mg por da EV

7.

Heparina 7.500 cada 12 horas SC

8.

Eutirox 100 mcg comprimido por da VO

9.

Nebulizaciones con berodual 1 cc + suero


fisiolgico 3 cc cada 6 horas

10. Oxigenoterapia por naricera para saturar > 92


%

11. Kinesioterapia respiratoria

Diagnostico prioritario
Patron respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio del
parnquima pulmonar m/p tos hmeda , expectoraciones
abundantes, MP globalmente disminuido., Roncus y crpitos
finos y gruesos en base derecha
objetivo
Paciente ser capaz de mejorar patrn respiratorio a travs
de tcnicas de fisioterapia respiratoria evidenciando MP
conservados en ambos campos pulmonares con ausencia de
ruidos adventicios al cabo de 3 das

intervenciones
06-05-2015 Administracin de oxigenoterapia para saturar mayor 92%
por enfermera.
06-05-2015 Evaluacin de ruidos respiratorios por enfermera
06-05-2015 realizar nebulizacin con berodual 1 cc + suero fisiolgico 3 cc
cada 6 horas ( 8 am, 14 , 20 pm) por TENS de turno.
06-05-2015 colocar a paciente en posicin semiflower realizado por
enfermera.
06-05-2015 control de signos vitales cada 6 horas ( 8am, 14, 20 pm) por
tens de turno.
06-05.2015 Administracin Suero fisiolgico 2 grs KCl a pasar a 40 ml/hora
por enfermeria.
06.05.2015 Realizar ejercicios de fisioterapia respiratoria por enfermera

Evaluacin

MP conservados con ausencia de ruidos adventicios

Diagnostico secundario
Dficit de volumen de lquidos r/c infeccin urinaria
m/p deposiciones abundantes, piel levemente
deshidratada, estado subfebril.
objetivo
Paciente ser capaz de mantener un volumen adecuado
de lquido a travs tratamiento farmacolgico
evidenciado por piel y mucosas hidratadas en el
tiempo de hospitalizacin.

Intervenciones

06.05.2015 Administracin de medicamento Ceftriaxona 2 gr por


da EV por enfermera.
06.05.2015 administrar Suero fisiolgico 2 grs KCl a pasar a 40
ml/hora por enfermera.
06.05.2015 Vigilar tonicidad y hidratacin de la piel y mucosas por
enfermera
O6.05.2015 realizar examen de orina o uro cultivo por enfermera
06.05.2015 controlar y vigilar ingresos y egresos de lquidos .

Diagnostico de riesgo

Riesgo de cadas r/c dolor en las articulaciones de las EEII,


disminucin de tono y fuerza.

objetivo
Paciente ser capaz de evitar las cadas a travs de precauciones
de seguridad evidenciando ausencia de cada en el tiempo de
hospitalizacin

intervenciones

06.05.2015 colocar timbre cerca del paciente, realizado por


enfermera

06.05.2015

vigilar que las barandas de la cama estn siempre

puestas , por enfermera

06.05.2015 brindar implemento de apoyo ( bastn ) para la


posible deambulacin realizado por enfermera

06.05.2015 educar a familia y paciente sobre como prevenir las


cadas realizado por enfermera

Evaluacin

Ausencia de cadas

NAC CURB-65: 1

La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso


adquirido en el medio comunitario, esta definicin incluye a
pacientes provenientes de casas de reposo o similares, con cuadro
clnico compatible, cuando sta se presenta dentro de las dos
primeras semanas de la internacin en ese lugar.
Frecuencia en periodos de otoo e invierno, especialmente en
pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, desnutricin,
alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia
renal e inmunodeficiencia entre otras.
El
microorganismo ms frecuentemente asociado a NAC es
Streptococcus pneumoniae y se estima que es el responsable de
alrededor de 2/3 de los casos.
Las expectativas de xito teraputico en la NAC radican en la
precocidad de inicio de la terapia con antimicrobianos, con espectro,
dosis y duracin adecuados y de la correcta identificacin de
factores de riesgo y gravedad clnica para definir un tratamiento
ambulatorio o la necesidad de soporte hospitalario

NAC CURB-65: 1

CURB-65 es el acrnimo para:


Ccompromiso de conciencia: 1 punto
Uurea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
Rfrecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto: 1
punto
Bpresin arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto PAD <
60mmHg 1 punto.

Reglas de prediccin en neumona adquirida en la comunidad. Rev Md Chile

NAC CURB-65: 1

Los mecanismos mediante los cuales los


microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:
1. Va inhalatoria:
2. Aspiracin de contenido orofarngeo
3. Diseminacin hematgena a partir de un foco
sptico distante
4. Contigidad: Extensin directa de un foco
infeccioso al tejido pulmonar

ITU
Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario.
Segn la localizacin, la infeccin se denominacistitis, definida como la
infeccin localizada en la vejiga;pielonefritis aguda(PNA), que es el
compromiso bacteriano agudo del parnquima renal; uretritis,en la cual,
aunque existe la sintomatologa de infeccin del tracto urinario (ITU), no es
posible demostrar la presencia de bacterias, ybacteriurias asintomticas,
cultivo significativo de grmenes en la orina sin sintomatologa clnica.

IAM
Se define IAM con SDST como la evidencia de necrosis miocrdica,
electrocardiogrfica y enzimtica, la cual tiene diversas manifestaciones
clnicas. Habitualmente se produce por obstruccin completa de la arteria
coronaria, secundaria a trombosis oclusiva como consecuencia de accidente de
placa ateromatosa. Esto determina la ausencia de flujo sanguneo al miocardio y
desarrollo de isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis
transmural del msculo cardaco. Las consecuencias de este dao progresivo y
dependiente del tiempo, se traduce en arritmias, insuficiencia cardaca, rotura
del miocardio y muerte

Sndrome de Sheehan

infarto
de
la
glndulahipofisariasecundario
a
unahemorragiapostparto
Se
produce
entonces
unhipopituitarismo, encontrndose niveles bajos de
lahormonaestimulante
deltiroides,
estimulantehormona
adrenocorticotrpicay
la
estimulante de lashormonas sexuales.

Sndrome de Sheehan

Cuadro clnico

Frmacos

Cortisol
Composicin:Cada comprimido ranurado contiene: Hidrocortisona 20 mg.
Indicaciones:Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria.
Posologa:Sustitucin 20-30 mg/da. Oral cada 12-24 horas.

Ceftriaxona
La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin para uso
parenteral que muestra una actividad significativa frente a grmenes gramnegativos serios.
Indicaciones: infecciones intraabdominales, ginecolgicas, del tracto
respiratorio inferior, de la piel y de los tejidos blandos, infecciones urinarias
complicadas e infecciones seas

Levofloxacina

Indicaciones:Tratamiento de infecciones moderadas o severas causadas


por microorganismos sensibles a levofloxacino. Infecciones respiratorias como
sinusitis aguda, exacerbacin aguda de bronquitis crnica, neumona;
infecciones del tracto urinario, incluyendo pielonefritis agudas; infecciones de
piel y tejidos blandos, como abscesos, celulitis, furnculos, imptigo,
pioderma e infeccin de heridas.

Frmacos

Heparina
Accin Teraputica:Antihipertensivo. Vasodilatador del musculo liso.
Indicaciones:Trombosis venosa y embolismo pulmonar. Embolizacin asociada con fibrilacin
auricular. Coagulacin diseminada I.V. Ciruga arterial y cardiaca. Enfermedad cerebrovascular. Infarto
al miocardio. Embolismo arterial. Prevenir la coagulacin en transfusiones sanguneas, circulacin
extracorprea dilisis y muestreo de sangre para anlisis clnico.

EUTIROX
Accin Teraputica:Hormonoterapia tiroidea.
Indicaciones:Terapia de reemplazo o sustitucin de Ia funcin tiroidea ausente o deprimida.
Supresin de Ia secrecin de tirotrofina.

Nebulizaciones con berodual

Accin Teraputica:Antiasmtico (2 adrenrgico +anticolinrgico).

Indicaciones:Indicado en la prevencin y el tratamiento de la obstruccin bronquial reversible como


asma bronquial y bronquitis crnica con o sin enfisema. En los pacientes asmticos se debe considerar
la terapia concomitante con antiinflamatorios y tambin en pacientes con EPOC que responden a
esteroides.