DR.

RONALD PRADO ZUIGA

CURSO CIRUGIA
UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DE LAS
AMERICAS

Apendicitis aguda
Definicin: Inflamacin aguda del

apndice cecal

Etiologa:
Obstruccin de la luz debido :
fecalitos 40%
parsitos (Ascaris)
cuerpos extraos
Tumores
adherencias.
Hiperplasia folicular linfoide debidas a

infecciones virales del intestino

Ulceracin de la mucosa de etiologa viral
Bario concentrado por estudios radiolgicos

Incidencia y Epidemiologa
Es el trastorno quirrgico agudo ms

comn del abdomen

Su mxima incidencia es a los 20-30 aos
La relacin por sexos es casi 1:1 antes de
la pubertad, durante los 15-25 aos
aumenta en los varones alrededor de 2:1,
despus de los 25 aos la proporcin por
sexos se iguala gradualmente en 1:1
La peforacin es ms frecuente en
lactantes y ancianos

Fisiopatologa
1.
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7.

Con la obstruccin de la luz el apndice intenta vencer el

obstculo aumentando el peristaltismo
El peristaltismo y la obstruccin estimulan la secrecin de
liquido, as, la cavidad del apndice se hincha y proliferan
las bacterias
La distensin comprime terminaciones simpticas y el
dolor referido a zona periumbilical
La sangre sigue llegando a las arteriolas, produciendo
congestin vascular, edema , y se inicia diapedesis.
aparecen nauseas, vmitos reflejos y fuerte dolor a nivel
de FID
Con el avance del proceso aparece trombosis, y zonas de
infarto que afectan la serosa
La sangre se sigue acumulando en el interior del apndice
provocando ruptura de vasos pequeos y hemorragias
Si la obstruccin persiste puede haber peritonitis sea
localizada o generalizada.

Grados de apendicitis
Grado I :
La obstruccin comprime los conductos
linfticos, lo cual genera isquemia, edema y
acumulacin de moco. Este es transformado en
pus por las bacterias y aparecen lceras en la
mucosa,hasta aqu se le llama APENDICITIS
CONGESTIVA.

Grado II
A continuacin las bacterias colonizan y
destruyen la pared apendicular. El proceso
inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo
parietal. En esta etapa hay una APENDICITIS
AGUDA SUPURADA

Grado III:
Ms tarde, la trombosis de los vasos
sanguneos apendiculares produce necrosis de
la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se
llama APENDICITIS AGUDA GANGRENOSA.
La pared gangrenada permite la migracin de
las bacterias, razn por lo cual resulta en
contaminacin peritoneal a pesar de no existir
una perforacin visible.

 Grado IV:
Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la
pared se encuentra ms dbil. A travs de la
perforacin escapa el contenido purulento, que da
origen a una PERITONITIS O APENDICITIS
PERFORADA.
Si las asas cercanas y el epipln mantienen
aislado el foco, persiste como peritonitis localizada
y se forma un plastrn o un absceso apendicular.
Si el fenomeno sptico no se concentra y se
disemina por toda la cavidad tenemos una
Peritonitis Generalizada

Variaciones anatmicas

Pelvica
Retrocecal
Retro-ileal
FID y FII
Hipocondrio

derecho

Historia Clnica
Sntomas:
Dolor abdominal
Anorexia
Nuseas y Vmitos
Constipacin
Diarrea
Dificultad o alteracin de la miccin
La secuencia de los sntomas es

importante a la hora de hacer el dx

diferencial

 Dolor abdominal:
Casi siempre es el sntoma inicial
Al inicio suele estar mal localizado en la
regin periumbilical o epigstrica
Despus de un perodo que vara de 1 a 12
horas, pero por lo general es de 4 6, el
dolor migra a la FID
Su intensidad es moderada y constante
Es de tipo clico y puede empeorar al
caminar, toser o realizar maniobras de
valsalva.
Alivia al acostar al pte con la rodillas
levantadas hacia el abdomen, para aliviar
la tensin mm o este puede desaparecer
repentinamente en caso de perforacin.

 Anorexia:
Casi siempre se observa ( 95%), es tan

frecuente que la existencia de hambre

debe despertar serias dudas sobre el dx
de apendicitis aguda

Naseas y vmitos:
Se observa en el 50-75 % de los casos
Los vmitos no son notables ni

prolongados
La mayora de los enfermos solo vomitan
1 2 veces

Examen Fsico
Los hallazgos fsicos varan segn la evolucin de la

enfermedad y la localizacin del apndice

Signos de hipersensibilidad abdominal (McBurney,
Rovsing,Blumberg)
Fiebre ( 37.2-38 C)
Pulso nl o aumentado
Signos de irritacin muscular
localizada( Psoas,Obturador)
Hiperestesia cutnea (dolor visceral) en las reas
inervadas a la derecha de T10,T11 y T12
Resistencia muscular de la pared abdominal a la
palpacin que al inicio es voluntaria y luego
involuntaria
Tacto rectal y/o vaginal doloroso
En casos de plastrn apendicular puede palparse una
masa con signos de inflamacin en FID

Signo de Mc Burney
Se localiza entre la espina iliaca

anterosuperior a la cicatriz umbilical,

en el tercio lateral de la lnea
Es positivo si hay dolor de rebote
sobre este punto

 Signo de Rovsing
Es positivo con la aparicin de dolor en

la FID cuando se presione la FII

Signo de Blumberg o de rebote

Cuando se localiza una zona dolorosa, se

ejerce con los dedos una presin suave y

profunda sobre una zona alejada de la
misma; si al retirar de golpe la presin el
pte siente dolor en la zona localizada
previamente, es indicativo de irritacin
peritoneal

Signo del Obturador

Con la flexin y rotacin interna de

la cadera derecha se provoca dolor

en la FID o hipogastrio es indicativo
de irritacin de dicho msculo

Signo del Psoas

Con el paciente en decbito lateral se le indica

que levante la pierna derecha , separando la

cadera, mientras el explorador se opone al
movimiento. La maniobra provocar dolor en la
FID en caso de que exista inflamacin apendicular

Variaciones segn la posicin

En el apndice retrocecal los signos

abdominales son menos notables y la

sensibilidad es ms intensa en el flanco
derecho o en la espalda
En el apndice plvico es posible que
no existan en lo absoluto datos en
abdomen, el dolor es suprapbico y el
dx se debe hacer con tacto rectal ya que
el dolor se desencadena con este.
El apndice retroileal puede ocasionar
dolor testicular

Cambios de posicin y direccin del

apndice durante el embarazo
La apendicitis se

produce alrededor de
1/1000 embarazos y es
la alteracin
extrauterina que con
ms frecuencia
requiere una ciruga
abdominal
En el ultimo trimestre
el apndice se
desplaza y esto
dificulta el dx y con
ello aumenta la
mortalidadad

Laboratorio y gabinete
Hemograma:
Leucocitosis de 10 a 18 mil leucos/mm con
predominancia de PMN en apndicitis aguda no
complicada
Si es > a 18 mil leucos/mm o la desviacin a la
izquierda es extrema es probable la peritonitis
Ptes de edad avanzada que presenten el cuadro
clnco + anemia, sospechar de neoplasia de
ciego
Un porcentaje apreciable tienen EXAMANES
NORMALES
EGO:
Generalmente es nl a menos que el pte este
deshidratado o el apndice inflamado se
encuentre cerca del urter o la vejiga (se
pueden observar leucocitos y/o eritrocitos)
Excluye enfermedades del TGU

 Rx Simples de abdomen
1 o 2 asas de ID distendidas en FID (Asa

centinela)
Distensin cecal
Apndice lleno de gas
Fecalito radiopaco en FID
Excluir Obstruccin intestinal o un CRU
Perdida sombra de los Psoas

Rx de Trax
Para descartar patologas del campo inferior

del pulmn derecho que irriten T10,T11 y

T12 e irradia a nivel abdominal( neumonitis
basal derecha)

 US
Se utiliza para completar el dx clnico
En el 86% de los casos se observa un

apndice aumentado de tamao y de

pared gruesa
Excluye quistes ovricos, embarazos
ectpicos o abscesos tuvoovricos

Laparoscopia
Este mtodo se utiliza para diferenciar

una patologa ginecolgica e iletis de la

apendicitis

Diagnstico
Clnica:
Evolucin no ms de 36 horas
Dolor periumbilical que migra a FID
Anorexia, nuseas, vmitos
Signo de Mc Burney +, Rovsing +, Psoas +,
rebote +,defensa involuntaria
Leucocitosis 10 20 mil /mm
Fiebre > a 38C (no siempre)
Peritonitis: Fiebre muy alta, dolor es
intenso, generalizado, constante y se
acompaa de irritacin peritoneal difusa

Diagnstico diferencial
Depende de tres factores principales:
Localizacin anatmica del apndice

inflamado
Etapa del proceso ( simple o roto)
Edad,sexo y patologas asociadas del
enfermo

En esencia el dx diferencial de la

apendicitis aguda es el de abdomen

agudo

LOS DX PREOPERATORIOS ERRNEOS

MS COMUNES SON:

OTROS

Linfadenitis

Yersiniosis

Obstruccin intestinal

Colecistitis aguda

Invaginacin

Pielonefritis aguda derecha

Oclusin vascular mesentrica

Pleuritis basal derecha

Hematoma en pared abdominal

Pancreatitis aguda
Diverticulitis de Meckel
Ulcera pptica perforada
Tumores ( carcinoma perforante del
ciego, adenocarcinoma,mucocele)
Inflamacin de apndices epiploicos
ITU
Perforacin intestinal por cuerpo extrao

mesentrica aguda
EPI
Ruptura de un folculo
de Graf
Gastroenteritis aguda
y regional

Diagnsticos diferenciales
Lactantes: diarrea con
distensin abdominal

Mujeres:
EPI
Folculo de Graf roto
Torsin de quiste o

tumor ovrico
Endometriosis
Embarazo ectpico
Salpingitis gonocccica

Ancianos:
Perforacin intestinal es ms

frecuente por deficiente

irrigacin sangunea
Trombosis Mesenterica
Neoplasias
Colecistitis Aguda

Hombres:
Torsin testicular
Epididimitis aguda
Vesiculitis seminal

Complicaciones de la ruptura
apendicular
Flemn
Abscesos apendiculares
Peritonitis por diseminacin
Obstruccin intestinal
Tromboflebitis sptica ascendente

del sistema venoso

portal:piletromboflebitis

Flemn
Es una de las secuelas de la ruptura apendicular
Consiste en una masa de intestinos aglomerados

,inflamados pero sin acumulacin o muy poca de pus.

Puede resolverse con lentitud de manera espontanea
o resolverse por una intervencin quirrgica a tiempo
Al examen fsico se puede sentir una masa sensible,
con bordes mal definidos
La hiperensibilidad es ahora en todo el cuadrante
inferior derecho
El rebote y le rigidez muscular suelen ser mas
intensas

Tratamiento
Manejo preoperatorio
Hemograma, TP, TPT, Grupo Rh, Glucosa, PFR
ECG, Rx de Trax
IC con medicina interna (edad, patologa de
fondo)
Heparina 5000 U ( edad y patologa)
Antibiticos profilcticos ( Gentamicina y
Clindamicina o Metronidazol IV, STAT)
Lquidos IV (corregir deshidratacin y
trastornos hidroelectrolticos PRN)

Si hay signos de peritonitis o distensin

abdominal:

La preparacin es un poco mas prolongada

por la mayor magnitud de las alteraciones

fisiolgicas
Sonda vesical para cuantificar diuresis
Sonda nasogstrica para descomprimir el
abdomen antes de la cx y evitar una
distensin excesiva despus de sta.

 Tipos de incisin:
McBurney

( oblicua)
recomendable en
caso de absceso
Linea Media
Rocky-Davis
( transversa )
Paramedial
derecha
(en lnea media) es
la mas utilizada

Manejo operatorio
Apendicetoma abierta
La incisin debe ser
horizontal si el proceso
es localizado y vertical
si se sospecha de
peritonitis
Ligadura y seccin del
mesoapndice con la
arteria apendicular
Seccin del apndice
Cierre de la herida
quirrgica

Manejo operatorio
Apendicetoma laparoscpica
Este mtodo ofrece una posible

ventaja a ptes con antecedentes

o datos fsicos atpicos y en
mujeres con alguna afeccin
ginecolgica
Se utilizan cuatro vas de
entrada
Se colocan 2 grapas en la
arteria apendicular y se corta
Es meso apndice se libera del
apndice por cauterizacin
La base del apndice se liga con
material absorbible o grapas, se
corta y deja caer en una bolsa
estril

Manejo postoperatorio
Analgsicos
Sonda nasogstrica hasta que

peristaltismo +, inicia VO con dieta lquida

y s/s sueros si la tolera
Sonda vesical hasta diuresis +
Deambular
Se le da salida al pte si esta afebril, si
canaliza gases, tolera dieta
Retirar hilos a los 10 das + cita control

 Perionitis o peforacin:
Se realiza la apendicectoma + lavado

peritoneal con solucin salina

Monitoreo de signos vitales
Continuar manejo de lquidos
El cierre de la herida puede ser por tercera
intencin
Analgesia

Complicaciones pos operatorias.

Infeccin de la herida
Eventracin y hernias
Abscesos de la pared y residuales
Obstruccin intestinal
Fstula cecal
Evisceracin
Hemorragia

 Pronstico y mortalidad :
La mortalidad por apendicitis ha disminuido

debido a un mejor diagnstico y tx, atribuible a

los antibiticos, sueros IV, sangre y plasma
disponibles
La mortalidad en una apendicitis aguda no
complicada es de 0.06 % mientras que de una
rota es de casi 3 %
La mortalidad en edad avanzada o en lactantes es
del 30 % aproximadamente
Los principales factores en la mortalidad son:
1.La perforacin antes del tx quirrgico
2.La edad del paciente
3.Sepsis no controlada( peritonitis, abscesos, septicemia)

Morbilidad
Los indices de morbilidad son

paralelos a los de mortalidad y

aumentan de manera sbita por
ruptura del apndice
Casi todas las complicaciones
tempranas importantes son spticas
e incluyen absceso o infeccin de la
herida