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FASES DEL

PARTO
Dr. Jos Rafael Olmedo
Mdico Residente
Ginecologa y Obstetricia
Hospital Dr. Manuel Amador
Guerrero

INTRODUCCIN
Los procesos fisiolgicos que regulan el

parto y el inicio del trabajo de parto


an estan en proceso de definirse.
Es claro que el inicio del trabajo de

parto representa la culminacin de una


serie de cambios bioqumicos en el
tero, resultado de seales endocrinas
y paracrinas provenientes del feto y la
madre.
2

INTRODUCCIN
Durante las primeras 36 a 38 semanas

de gestacin el miometrio carece de


respuesta, despues de ese prolongado
perodo de quietud, se requiere una
fase transicional durante la cual
desaparece la falta de respuesta
miometrial y el cuello uterino se
reblandece y se borra.

OBJETIVO
Hacer una revisin concisa del

proceso del parto y los sucesos


que regulan su avance hasta el
nacimiento del producto.
Revisar los conceptos basicos

de la contraccin del msculo


liso uterino.
4

HISTORIA DE
LA MEDICINA

HIPOCRATES
El feto Impulsado por el
hambre, rompa sus
ataduras y se liberaba de
su prisin.

FRANOIS
MAURICEAU
La distensin de la fibra
muscular , provocada por
el crecimiento fetal,
desencadena la iniciacin
del trabajo de parto.

FASES DEL
PARTO

FASES DEL PARTO - UTERINAS


Fase 1
Fase 2
Activacin Estimulacin

Fase 0
Quietud

Preparacin
para el parto

Preludio
Sin respuesta contrctil

Preparacin
uterina
para el parto

Trabajo de
parto
Parto Activo
(3 perodos del
parto)

Fase3
Involucin
Recuperacin
Involucin
uterina
Lactancia

Inicio T de P.
Concepcin

Recup. Fert.
Inicio del parto

Expulsin del feto


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FASE CERO

FASE CERO DEL PARTO


QUIETUD TERINA
Se caracteriza por la

tranquilidad del
musculo liso uterino
y el mantenimiento
de la integridad
estructural del
cuello.
Esta fase representa

el 95% del
embarazo.

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FASE CERO DEL PARTO


QUIETUD TERINA
El musculo liso

endometrial se torna
inactivo ante estimulos
naturales y se impone
una paralisis contractil
relativa ante multiples
cambios mecanicos y
quimicos, que de otra
forma promoverian el
vaciamiento del
contenido uterino.

El xito de esta fase

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FASE CERO DEL PARTO


QUIETUD TERINA
Contracciones de Braxton-Hicks

Ocurren durante la fase cero, se caracterizan por su


aparicin impredecible, intensidad muy baja y
duracin breve que no producen modificaciones
cervicales.

Estas contracciones son ms frecuentes en mujeres


multiparas y se producen con ms frecuencia al
momento de acercarse el parto.

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FASE UNO

FASE UNO
El tero inicia su despertar o activacin durante

esta fase. Representa el avance de los cambios


uterinos durante las ltimas seis a ocho semanas
del embarazo.
Es importante considerar que los cambios de los

sucesos vinculados con la fase 1 pueden producir


trabajo de parto antes del termino o su retraso.
Lo bsico en esta fase es conocer los cambios

miometriales y del cuello uterino.

15

CAMBIOS DEL CUELLO


UTERINO
Es importante que el

miometrio pueda
distenderse pero
manteniendo el cuello
uterino sin cambios y
rigido.
Se debe establecer

16

una relacin
coordinada entre las
acciones del fondo
uterino (Contractiles)
y la respuesta del
cuello (Dilatacin y
Borramiento)

CAMBIOS DEL CUELLO


UTERINO
CAMBIOS

PRODUCEN

Las modificaciones del


cuello uterino durante la
fase 1 implican:

Cambios en el tejido conectivo


con inflitracin de clulas
inflamatorias y linfocitos.

Las fibras de colageno del


cuello se fragmentan
(Dermatn) y rearreglan .

Hay un incremento del A.


Hialurnico haciendo que se
acumule agua.

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Adelgazamiento

Reblandecimiento

Relajacin del cuello


uterino

Permiten el inicio de
la dilatacin.

CAMBIOS DEL CUELLO


UTERINO

Los mecanismos exactos


que llevan a la maduracin
del cuello uterino an estn
en proceso de definicin
pero existen algunas
sustancias indentificadas
que se utilizan en la clnica
para la induccin del
trabajo de parto.

Su mecanismo de accin es
similar al descrito en la
fisiologa de la fase 1.

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CAMBIOS MIOMETRIALES

Los cambios en el
miometrio tienen que ver
con su capacidad de
contractilidad.

Se pasa de contraccines
indoloras e infrecuentes a
dolorosas y regulares por
la accin de una protena
clave denominadas
proteinas vinculadas a la
contraccin, CAP.
19

CAMBIOS MIOMETRIALES
Durante la Fase 1 hay un notorio

incremeto de los receptores


mimoetriales de oxitocina.
Hay un aumento en la cifra de

proteinas de uniones estrechas en


la superfice de las celulas
miometriales como la conexina 43
Estos cambios dan lugar a una

mayor irritabilidad del tero y


capacidad de respuesta a las
uterotoninas
20

CAMBIOS MIOMETRIALES
Otro cambio critico

que ocurre durante la


fase 1 es la formacin
del segmento uterino
inferior.
Este se adelgaza y

contribuye al
descenso de la
cabeza fetal hacia el
plano de entrada de

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FASE DOS

FASE DOS
PROCESO DEL TRABAJO DE PARTO
La fase dos es sinonimo de trabajo de

parto activo, esto es, las


contracciones uterinas que causan
dilatacin progresiva del cuello uterino
y el parto.
Las etapas del trabajo de parto son

tres y se explican a travs de la curva


de Friedman descrita en 1978.
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Duracin
Inicia Trabajo de Parto

Primera etapa
Borramiento y Dilatacin
Completos

Segunda etapa
Expulsin

Tercera etapa
Alumbramiento

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20 Horas
Primigestas
18 Horas
Multigestas
-----------60 min.
Primigestas
30 min.
Multigestas
--------------4 8 min.
Promedio
10 min.
Prolongado
30 min.
Retencin

FASE DOS

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Trabajo de parto
Periodo de las contracciones regulares del tero que

provocan el borramiento y la dilatacin del cuello


uterino.

Tiempos o periodos del trabajo de parto:

1)Dilatacin (cuello uterino)


2)Expulsin (exteriorizacin del feto)
3)Alumbramiento (expulsin de los anexos)
4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato
26

Unidades Montevideo

27

Tono y contraccin

Tono uterino = Menor presin ejercida por el tero en


contraccin:

Tono basal uterino = la presin ms baja que existe entre


dos contracciones

8 12 mmHg

6 y 16 mm Hg

Contracciones por arriba del lmite superior basal =


hipertona

1. Leve 20 mm Hg
2. Moderada de 20 a 30 mm Hg
28

3. Severa >30 mm Hg

Intensidad

La diferencia entre el vrtice y base de la contraccin es la


presin mxima de una contraccin uterina.

Normal: 30 60mmHg

Depender de la masa miometrial total y nmero de clulas


excitadas.

La contraccin del tero grvido es perceptible por


palpacin 10 mmHg por encima de la presin basal.

La contraccin producir dolor slo pasando 15 mmHg por


encima de la presin basal.

Causas del dolor:

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Hipoxia miometrial
Compresin de ganglios nerviosos en cuello uterino
Distensin de cuello uterino y del peritoneo

Frecuencia
Nmero de contracciones en 10 min. (2 a 5)
Intervalo entre dos contracciones

consecutivas
Frecuencia: Tiempo promedio de los

intervalos durante un periodo de 10 minutos


En el trabajo de parto la frecuencia y la

intensidad se vuelven regulares


3 a 5 contracciones cada 10 minutos
30

Frecuencia

31

Duracin
Tiempo transcurrido entre el inicio de la

contraccin y la recuperacin del tono basal.


La duracin de la contraccin se puede percibir por

palpacin durante unos 45 a 60 segundos, pero la


paciente la siente por 35 a 50 segundos.
La forma de la onda uterina es de campana con

una marcada pendiente de ascenso y representa la


potencia real de la contraccin.
La fase de relajacin marca la pendiente de

32

descenso.

Duracin

33

Propagacin
La onda de contraccin se inicia en

una de los marcapasos situados en el


cuerno uterino, cerca de las trompas.
Slo uno de los marcapasos inicia la

contraccin.
En sentido descendente a 2 cm/seg.
En 15 segundos la contraccin invade

todo el rgano.
34

Propagacin

El segmento uterino y el crvix tienen una funcin pasiva,


mientras que el cuerpo uterino una funcin activa.

Triple gradiente descendiente:

1. La contraccin es de mayor intensidad en el fondo

uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este


2. La duracin de la contraccin es mayor en la parte

superior del tero


3. El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde

ah se propaga

35

Contraccin uterina
1. Segmento Superior

a) Despus de contraerse el msculo, ste no se relaja

completamente.
b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono

normal.
c) Reaccin: facultad de que el msculo se contraiga sobre su

contenido conservando su tono.

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Contraccin uterina
2. Segmento Inferior
a) Se estiran las fibras con cada contraccin

Relajacin tnica

b) No recobran la longitud previa


c) Anillo fisiolgico de retraccin: Elevacin de la

superficie uterina.
d) Anillo patolgico de retraccin: Cuando se

desplaza al fondo y produce distocia.

37

38

39

Primera etapa del trabajo de


parto
Latente

Borramiento y
Dilatacin
Completos

2 a 4 contracciones con intensidad


de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos

Activa

40

Reblandecimiento cervical (Signo de


Goodell)
Aumento en el numero de receptores
para Oxitocina a nivel de clulas
endometriales
Aumento a la sensibilidad a agentes
uterotonicos

Primera etapa del trabajo de


parto
Latente

Trabajo de parto franco:


Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM
hasta 250 UM.
A expensas de un aumento de la intensidad, de
30 a 50 mmHg.
Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10
minutos.

Borramiento y
Dilatacin
Completos

Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg

Activa
41

Aceleracin mxima
Pendiente mxima
Desaceleracin

Primera etapa del trabajo de


parto

42

Borramiento del cuello


uterino

43

Borramiento del cuello


uterino

44

Segunda etapa del trabajo


de parto
1. Encajamiento y Asinclitismo
2. Descenso
3. Flexin
4. Rotacin Interna
5. Extensin
6. Rotacin Externa
7. Expulsin
45

Encajamiento
El dimetro biparietal del

feto esta a nivel del


estrecho superior.
La forma ms frecuente:

occipito-iliaca-izquierda
anterior
La sutura sagital est

usualmente a mitad de
camino del dimetro
pubo-sacro
La cabeza esta sincltica

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Asinclitismo

Anterior: La
sutura sagital se
dirige hacia el
promontorio
sacro

Posterior: La
sutura sagital se
dirige hacia el
pubis y el hueso
que se palpa es el
parietal posterior

47

Descenso
Inicio: ltima etapa de dilatacin activa, a partir de

7 a 8 cm en nulpara, y se hace mas rpida


despus de 8 cm.
Contraccin uterina ejerce presin directa sobre el

polo fetal que este en el fondo.


Presin del liquido amnitico, de la extensin y

estiramiento del feto.


Nulparas: encajamiento y luego el descenso
Multparas: ambos sucesos conjuntos.
Contracciones abdominales
y diafragma.
48

Flexin

Al encontrar resistencia:
cuello uterino, paredes y
piso de la pelvis.

Disminuye dimetro del


occipito-frontal (11.5 cm)
al suboccipito bregmatico
(9.5 cm)

El feto se estira y
desaparece la convexidad
dorsal.

Forma fetal de ovoide a


cilndrica
49

Rotacin interna

Al llegar al estrecho medio de la


pelvis.

El occipital se mueve hacia la


snfisis del pubis, pasa a una
posicin occipitopbica.

Puede ser occipito-sacra.

El proceso de rotacin es
progresivo y no est completo
hasta que alcanza el 4to plano
de Hodge.

Indispensable

50

Extensin
1. La contraccin uterina

empuja hacia abajo y afuera

2. El suelo perineal empuja

hacia arriba y afuera

La base del occipucio se

pone en contacto con la


snfisis del pubis y la cabeza
se dirije hacia delante,
hacia arriba y afuera
buscando el orificio vulvar.

La extensin debe ocurrir

antes de que la cabeza


alcance el orificio vulvar.

51

Rotacin externa

El dimetro biacromial
sigue los mismos
movimientos que hizo
la cabeza.

Un hombro har
contacto con la snfisis
del pubis y otro con la
cavidad sacra

52

Explusin

Primero hombro anterior


en contacto con el pubis y
luego el posterior, que
distiende el perin.

53

Tercera etapa del trabajo de


parto
Alumbramiento
Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:

Cordn

Placenta

Membranas

1. Desprendimiento.- Hay contraccin y se forma el hematoma

retro placentario
2. Expulsin.- Salida de la placenta de la cavidad uterina
54

PROCESOS FISIOLGICOS Y
BIOQUMICOS DE REGULACIN DEL
PARTO

TEMAS
Consideraciones anatmicas y fisiolgicas del miometrio
Regulacin de la contraccin y relajacin miometriales
Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud

uterina
Sistema a prueba de fallas para la activacin uterina
Contribuciones fetales al inicio del parto
Sistemas a prueba de fallas para asegurar el xito de la

fase 2 del parto.

INTRODUCCIN
An no se definen los procesos fisiolgicos que

causan el inicio del parto y del trabajo de parto en


la gestacin humana.
Hay dos teorias generales sobre los mecanismos

que regulan en trabajo de parto:

La del retiro del mantenimiento del embarazo

La induccin del parto por las uterotoninas

57

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
Y FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.
Existen tres consideraciones importantes que le

dan ventaja al miometrio para ejercer una


contraccin uterina eficaz
Las fibras de musculo liso estan ordenadas en
diferentes direcciones por lo que la fuerza de la
contraccin se puede distribuir ampliamente
2. El grado de acortamiento de la fibra de musculo
liso hace que la contraccin sea ms fuerte
3. El hecho de que la fuerza multidireccional en el
tero sea hacia el fondo y no al segmento inferior
hace que la fuerza expulsiva final se pueda
alcanzar de manera eficaz.
1.

58

REGULACIN DE LA CONTRACCIN
Y RELAJACIN MIOMETRIAL

59

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Antes del parto aparecen Lagunas de contacto

(gap juntions).

Promueven su aparicion

Estrogenos

Prostaglandinas

Inhiben su aparicion

Tocoliticos

Progesterona

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Diferencias entre musculo liso y esqueletico:

Musculo uterino con respuesta mas lenta

Mayor capacidad de contraccion del musculo


uterino
El utero puede adaptarse a la forma del feto, por la
disposicion desordenada de la fibra
Principal proteina contracctil en musculo uterino:
MIOSINA

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Miosina

Dos cadenas pesadas

Dos cadenas ligeras

ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia

Se fosforila para actuar con la actina para la


contraccion

Cinasa de la cadena ligera de la miosina se encarga


de la fosforilacion.

Se activa por la union del calcio y la calmodulina

MOLECULA DE MIOSINA
CADENA
PESADA

CADENA
LIGERA

LUGAR DE UNION
CON LA ACTINA

ATP
PORCION
HELICOIDAL

ATP-asa

AMP + P +
ENERGIA

PORCIO
N
CEFALIC
A

ATP-asa

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Contraccion:
Calcio-Calmodulina activa a la cinasa

de la cadena ligera de la miosina =


fosforila a la cadena ligera de la
miosina = actinomiosina.
Se obtiene energia por conversion del
ATP a AMP liberando fosforo.
ATP se obtiene del metabolismo de la
glucosa

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Relajacion:
Fosfatasa de la cadena ligera de

miosina = Libera el fosforo de la


cadena ligera de miosina.
Por lo tanto la actina no reconoce a la

cadena ligera de miosina.

FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
Cinasa de la cadena ligera de miosina:

Concentracion de Ca++ del orden 10-6.

Presencia de calmodulina.
Proteincinasa dependiente de cAMP.

Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina


inhibiendo su accion.

REGULACION FISIOLOGICA DE LA
ACTIVIDAD UTERINA
Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.

Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.

La [Ca] depende de los depositos IC

(Sarcoplasma) y del Ca EC por canales de Ca


(Bomba).
Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera

de miosina por el cAMP y la proteincinasa


dependiente de cAMP, esta se inhibe

REGULACION FISIOLOGICA DE LA
ACTIVIDAD UTERINA
Niveles elevados de cAMP inhibiran la

contraccion uterina.
La [cAMP] depende de dos enzimas:
Adenilatociclasa (Sintesis)
Fosfodiesterasa (Destruccion)

Otro mecanismo de accion del cAMP

es aumentar la captacion del Ca por


el sarcoplasma disminuyendolo.

MEDICAMENTOS OXITOCICOS
FARMACO

MECANISMO DE ACCION

Noradrenalina y adrenergicos a

Liberacion de Ca del sarcoplasma

Bloqueadores b adrenergicos

Inhibidores de la adenilatociclasa
(disminucion del cAMP)

Acetilcolina

Inhibe la fijacion del Ca al


sarcoplasma

Prostaglandinas

Paso de Ca atraves de la
membrana celular hacia la celula;
impide la fijacion del Ca al
sarcoplasma

Oxitocina

Aumenta la sintesis de PG en la
decidua y el amnios. Impide el
paso del Ca por la membrana
celular hacia el exterior de la
celula. Impide la fijacion del Ca al
sarcoplasma

Vasopresina

Sobre el flujo de Ca, de modo

MEDICAMENTOS
UTEROINHIBIDORES
FARMACO

MECANISMO DE ACCION

Adrenergicos

Activacion de la adenilciclasa,
aumento del cAMP

Teofilina y papaverina

Inhiben la fosfodiesterasa, que


metaboliza el cAMP por lo tanto
aumentan las [cAMP]

Adrenoliticos

Impiden la liberacion de Ca del


sarcoplasma

Magnesio (en forma de sulfato)

Antagonista del Ion Ca

Nifedipino, verapamil, diazoxido

Bloqueo de la canales de calcio en la


membrana celular

Inhibidores de la sintesis de
prostaglandinas

Inhiben la sintesis de PG a nivel de la


COX

Fenotiacidas

Inhiben a la calmodulina

Etanol

Inhiben la liberacion de oxitocina y


vasopresina por la neurohipofisis
materna y fetal

Antagonistas de la oxitocina

Bloqueo de los receptores de la

Bibliografa
CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia de Williams.

Vigesima segunda edicin.


Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial el

Ateneo 6 edicin. Buenos Aires. 2005

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