AFRICARDIO MAI
2015
Hop Am Paris
Hop TENON
Introduction
Incidence :100 200 /100 000
(HEIT 2008)
Diagnostic souvent non fait
4 Franais
DANS TASK FORC
E
The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the
European Respiratory Society (ERS)
Dfinition
Classe I
Classe II
II a
II b
Opinions divergentes
Plutt en faveur
Pas de preuve nette
Classe III
Suspicion d EP
aigue
Choc ou hypotension
( PA Syst <90 mm Hg
ou chute de > 40 mm Hg pendant
15 minutes )
Oui
Haut risque *
Non
Oui
Echocardiogr
aphie
Dfaillance VDT
No
n
Oui
angioscanner
ralisable et patient
stabilis
Rechercher autres
causes dinstabilit
hmodynamique
positif
Traitement
spcifique de l
EP :
reperfusion*
Angioscanner
ngatif
Rechercher autres
causes dinstabilit
hmodynamique
Clas
se
Nivea
u
IIb
IIb
Recommandations diagnostiques:
Suspiion d EP sans choc ni hypotension
Recommandations
Il est recommand dutiliser des critres cliniques valids
Clas
s
Leve
l
Evaluation Clinique
La stratgie diagnostique doit tre base sur la probabilit clinique,
reposant soit sur le jugement clinique soit sur un score de prdiction valid (
score de Genve ).
D-dimres
Le dosage des D-dimres plasmatiques est recommande chez les patients
externes vus aux urgences, chez ceux avec un score de probabilit clinique
bas ou intermdiaire,
ou avec EP peu probable,
en utilisant de prfrence une mthode hautement sensible ( ELISA).
Dans ces cas, un test des D- dimres normal exclut lEP
Recommandations diagnostiques :
Suspiion EP sans choc ou hypotension
Recommandations
Clas
s
Leve
l
IIa
IIb
IIa
IIa
Angioscanner
Un angioscanner normal exclut avec certitude une EP chez un patient
avec probabilit Clinique basse ou intermdiaire
Un angioscanner normal peut exclure avec certitude une EP chez un
patient avec probabilit clinique leve
Un angioscanner montrant un thrombus segmentaire ou proximal
confirme l EP
Dautres tests doivent tre envisages pour confirmer lEP en cas de
thrombus sous-segmentaires
Scintigraphie de perfusion
Recommandations diagnostiques :
Suspiion d EP sans choc ni hypotension
Clas
se
Nive
au
IIb
IIa
IIb
III
Recommandations
Echo-Doppler des membres infrieurs (ED)
Angio-IRM
A ne pas faire dans le but dliminer une EP
Haute probabilit
Clinique
D-dimres
ngatif
positif
Angioscanne
r
angioscanne
r
Pas d EP
Pas de
traitemen
t*
*
anticoagulant
EP
confirme
Traiteme
nt *
*traitement
Pas d
EP
Pas de
traitement *
EP
confirme
Traiteme
nt *
II/ Le Pronostic
La classification entre patients risque ( de mortalit prcoce)
lev, intermdiaire ou bas se base sur :
Paramtres cliniques : score de svrit PESI (Pulmonary
Embolism Severity Index) simplifi PESIs ( valid).
Imagerie du VDT par echo-cardiographie ou angioscanner
Biomarqueurs
Brain natriuric peptide (BNP)
Troponine
PESI simplifi
Age > 80 ans
Cancer
Clas
s
Level
IIa
IIa
Stratification du risque
Examen
clinique
Pas de choc
sPESI =0
Pas de choc
sPESI > 0
Hypotension
Choc
Faible
Intermdaire faible
Int. fort
Elv
NON
Algorithme DG
pour EP
Algorithme DG de l EP non ht
risque
EP Confirme
EP CONFIRMEE
Affiner ce risque
Tous positifs
HAUT RISQUE
Reperfusion
primaire
Risque
intermdiaire
Fonction VD (echo ou
CT)
bio-marqueurs 1/2 positif ou 2 ngatif
Haut risque
intermdiaire
Anticoagulant/ra/
thrombolyse ?
Bas risque
intermdiaire
Anticoagulant
hospitalisation
Risque faible
Anticoagulant/ Sans
e
hospitalisation
Clas Leve
s
l
IIa
Clas Leve
s
l
Clas Leve
s
l
<30
B
I
III
*Edoxaban is currently subject to regulatory review for the treatment of venous thromboembolism in the European
Union
Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014 Aug 29. pii: ehu283. [Epub ahead of print]
Traitement ambulatoire de l EP
Explication diagnostique
Education thrapeutique
Contraception/ arrt OPS mais prvoir autre
Suivi: adaptation posologie
Suivi: arrt du traitement
Cas clinique
Patient de 70 ans porteur dun cancer pulmonaire non petites
cellules, de stade IV (mtastases hpatiques)
- Carcinome pidermode bronchique TTF1+ CK7 sans
particularit.
- Traitement par chimiothrapie (vinorelbine + cisplatine)
Le bilan de rvaluation aprs 4 cures de chimiothrapie met
en vidence au scanner une embolie pulmonaire rcente,
passe inaperue lors de lexamen clinique
Question 1.
Quelles sont les bonnes donnes ?
1/ Une ventualit exceptionnelle dans ce contexte
2/ Une ventualit non exceptionnelle dans ce contexte
3/ Un facteur pronostique pjoratif de mortalit court et
moyen terme
4/ Sans incidence sur le pronostic
Rponses question 1
Une ventualit exceptionnelle dans ce contexte
Une ventualit non exceptionnelle dans ce contexte
Question 2/ Traitement ?
1/ HBPM pendant 10 jours avec relais par AVK
2/ HBPM seule sans relais par AVK
3/ Anticoagulant oral direct (AOD) seul
4/ Fondaparinux seul pour viter le risque de TIH et la
surveillance plaquettaire
5/ Autre
Rponses question 2
HBPM pendant 10 jours avec relais par AVK
HBPM seule sans relais par AVK
Anticoagulant oral direct (AOD) seul
Fondaparinux seul pour viter le risque de TIH et la surveillance
plaquettaire
Autre
Les recommandations
De nombreuses recommandations nationales et
internationales saccordent sur le choix dune HBPM pour le
traitement curatif de la MTEV chez le patient atteint de cancer.
La dure de traitement est de 3 6 mois au minimum
AFSSAPS
2009
InCa
2008
3 mois
6 mois
ISTH
2015
ISTH
2013
> 6 mois
Cancer et thrombose :
Cancer et thrombose :
Cancer et thrombose :
Cas clinique
suite
Cancer et thrombose :
Rponse question 3
Cancer et thrombose :
HBPM et thrombopnie
Thrombocytes/l
Evnement
thromboembolique
veineux aigu
(< 1 mois)
Evnement
thromboembolique
veineux non aigu
HBPM 100 %
HBPM 75 %
HBPM 50 %
HBPM 50 %
ou dose
prophylactique
Cancer et thrombose :
Surveillance plaquettaire
Cancer et thrombose :
1/ Enoxaparine
2/ Tinzaparine
3/ Daltparine
Cancer et thrombose :
Enoxaparine
Tinzaparine
Daltparine
Cancer et thrombose :