CONTRATO 4600009230

SERVICIO INTEGRAL DE MANTENIMIENTO,

LUBRICACIN Y ASEO INDUSTRIAL EN
CHANCADO 2 Y 3 EN
GERENCIA CONCENTRADORA

Incidente de Alto Potencial

05-11-2014

Contenido
Antecedentes Generales:
1.Comisin Investigadora
2.Carta Gantt
3.Identificacin del accidente
4.Antecedentes de los lesionados
5.Contexto
6.Descripcin del accidente
7.Recopilacin de Datos: Fotos del Accidente; acciones
inmediatas
8.Organizacin de Datos: Diagrama sucesos y 5 Por Que?
9.Anlisis Causal (Factores Directos)
10.
Antecedentes
complementarios:
Hallazgos
Significativos
11.Conclusiones
12.Grafico de prioridades medidas preventivas
13.Acciones Preventivas y Correctivas

1.- Comisin Investigadora

1.- David Ayala Miranda ./ Lder
2.- Waldo Acua Guerrero/ Codelco Secretario.
3.- Simn Toro Fernndez/ Administrador contrato Codelco.
4.- Manuel Moya Marincovich / Steel Programador CPHS.
5.- Santiago Honores Meza / Codelco suplente CPHS
6.- Marcos Castillo G / Codelco CPHS
7.- Kenny Cutipa G./ Prevencin de Riesgos Steel.
8.- Moiss Zapata Duarte. / Steel Trabajadores CPHS.

2.- Carta Gantt de Investigacin

3.- Antecedentes Generales

Identificacin del Incidente
Tipo de incidente

: Atrapamiento por cada de

mineral de

Chancado en

alimentador 5D.
Gerencia

: Concentradora.

Superintendencia

: Mantencin y Servicio.

Empresa

: STEEL FERROVIAL SERVICIOS

N Contrato

: 4600009230

Nombre Contrato

: Servicio Integral de Mantenimiento,

Lubricacin y

Aseo Industrial en Chancado

Secundario y Terciario
Fecha

: 05 de Noviembre 2014.

Hora

: 13:30 Horas aprox.

Lugar del Incidente

: Alimentador 5 D; Chancado 2 y 3

Diagnostico Posta

: Accidente Laboral

Diagnstico Mutual

: Sin Tiempo Perdido.

4.- Antecedentes Generales

Identificacin del Lesionado (1/3).

Nombres del trabajador

: Nelson Prez Villalobos

Edad

: 49 aos

Nacionalidad

: Chilena

Experiencia en el cargo

: 4 aos y 3 das.

Cargo

: Capataz.

Razn Social Empresa

Nombre contrato
Aseo

: Steel Ferrovial Servicios.

: Servicio Integral de mantenimiento , Lubricacin y
Industrial en Chancado Secundario y

terciario en Gerencia

Concentradora

Vigencia contrato

: 02 de febrero del 2014 a 03 de Febrero 2016

Hora del accidente

: 13:30 hrs. (aprox.)

Tipo de lesiones

: Sin Tiempo Perdido.

4.- Antecedentes Generales

Identificacin del Lesionado (2/3).

Nombres del trabajador

: Jos Gonzlez Caldern

Edad

: 55 aos

Nacionalidad

: Chilena

Experiencia en el cargo

: 2 aos y 14 das.

Cargo

: Soldador.

Razn Social Empresa

Nombre contrato
Aseo

: Steel Ferrovial Servicios.

: Servicio Integral de mantenimiento , Lubricacin y
Industrial en Chancado Secundario y

terciario en Gerencia

Concentradora

Vigencia contrato

: 02 de febrero del 2014 a 03 de Febrero 2016

Hora del accidente

: 13:30 hrs. (aprox.)

Tipo de lesiones

: Sin Tiempo Perdido.

4.- Antecedentes Generales

Identificacin del Lesionado (3/3).

Nombres del trabajador

: Ricardo Cea Torres

Edad

: 47 aos

Nacionalidad

: Chilena

Experiencia en el cargo

: 1 aos y 7 meses.

Cargo

: M 1 Mecnico.

Razn Social Empresa

Nombre contrato
Aseo

: Steel Ferrovial Servicios.

: Servicio Integral de mantenimiento , Lubricacin y
Industrial en Chancado Secundario y

terciario en Gerencia

Concentradora

Vigencia contrato

: 02 de febrero del 2014 a 03 de Febrero 2016

Hora del accidente

: 13:30 hrs. (aprox.)

Tipo de lesiones

: Sin Tiempo Perdido.

5.- Antecedentes Generales .

Contexto.

Reparacin de alimentador 5D.

Equipo y/o Herramienta Involucrada.

Alimentador 5D.
Condiciones Ambientales.

N/A.

6.- Descripcin del Incidente

Al terminar los trabajo de cambio de corazas y planchas de

desgaste al interior de alimentador 5 D, se comienza a
sacar sello tipo guillotina, por lo cual se procede a cortar
con oxicorte soldadura de plancha complementaria y
puntales, cayendo sta, provocando deslizamiento de
mineral atrapando parcialmente a los tres trabajadores
que se encontraban en su interior.

7.- Recopilacin de Datos: Video y Fotografas del Incidente.

2
1.
2.
3.
4.
5.

Guillotina de sellado
Puntal oblicuo
Puntal vertical
Alimentador
Plancha
complementaria de
sellado

7.- Recopilacin de Datos: Video y Fotografas del Incidente.

7.- Recopilacin de Datos : Acciones Inmediatas.

N

QU HACE?

QUIN LO HACE?

CUNDO LO HACE?

Se activa Plan de Emergencia por medio

de llamado a consola de chancado
secundario y terciario.

Jefe de Terreno Steel

Inmediatamente

Se informa de inmediato lo sucedido a

Administrador y Ejecutivo de negocios de
Codelco, aplicando Plan RIIC.

Administrador
Prevencion de
Riesgos. (Steel)

Inmediatamente

Se Activa Circular 2345, realizando Auto

suspensin de faena dando aviso a
Direccin del Trabajo ( 6004200022) y
SEREMI Calama (0552655506) / SEREMI
Antofagasta (0552650300) y
SERNAGEOMIN (05522223200552221465)

Prevencion de
Riesgos (Steel).

Constitucin de comisin investigadora

Gerente
Concentradora
Ejecutivo de negocio
GSSO Codelco.

Recopilacin de Evidencias

Integrantes de
comisin
investigadora.

Inmediatamente

06/11/2014

Inmediatamente

8.- Organizacin de Datos: Diagramas de Sucesos.

Superintendencia de Chancado Secundario y
Terciario.

08:00 hrs
Se asigna la
reparacin
de planchas
de desgaste
de
alimentador
5D
04/11/2014

11:00
11:00 hrs
hrs
Se retoma
Se
retoma
actividad y
se designa
a
a Nelson
Nelson
Prez
trabajar
trabajar al
al
alimentador
alimentador
5D
05/11/2014

09:30 hrs
Se realiza
chequeo
visual por
fuera de
alimentador .
04/11/2014

11:30 hrs
Se realiza
bloqueo y
comienzo del
trabajo.
05/11/2014

10:00 Hrs
Se realiza
bloqueo del
equipo
04/11/2014

13:10 Hrs
Se termina
montaje de
coraza.
05/11/2014

10:30
10:30 Hrs
Hrs
Se ingresa
Se
ingresa a
a
alimentador y
se
se toma
toma
fotografa
fotografa por
por
abertura de
guillotina para
verificar
verificar la
la
existencia de
carga.
carga.
04/11/2014
04/11/2014

13:15 Hrs
Se comienza
retiro de
plancha
complementari
a.
05/11/2014

11:00
11:00 Hrs.
Hrs.
Se
Se instala
instala
plancha
complementari
complementari
a con puntales
oblicuo y
vertical
vertical para
para
sellar
sellar abertura
abertura
de guillotina en
abertura de
guillotina
guillotina ..
04/11/2014

13:30 Hrs.
Cede plancha
complementari
a y se produce
deslizamiento
de mineral.

13:35 Hrs.
Se aplica plan
de
emergencia
divisional.

Se trabaja en
a reparacin
del
alimentador
durante toda
la jornada
(Hasta la
18:00)
04/11/2014

13:30 Hrs.
Los
trabajadores
quedan
atrapados en
alimentador

13:35 Hrs.
Se da aviso a
la consola del
chancado 2
3.

8.- Organizacin de Datos: 5 Por Que?

05 de Noviembre 2014

5
Se asigna
actividad a
la empresa
Steel
Ferrovial.

Superintend
encia
chancado
secundario y
terciario
solicitada
reparacin y
cambio de
coraza
alimentador
5D.
El equipo
esta fuera de
servicio
El equipo se
encuentra
atollado.
Material
sobremedida
desde
Chancado
primario.

Se instala plancha
complementaria con
puntales oblicuo y vertical
para sellar abertura de
guillotina

Guillotina no
sella
completamen
te
alimentador
Existe un
desgaste
excesivo de
la guillotina
producto del
material
No existe un
programa de
revisin,
reparacin y
cambio de
guillotinas
La
organizacin
no cumple
plan de
mantenimient
o.

Para evitar
cada de
material al
interior del
alimentador
Por la
existencia de
mineral en
condicin de
carga
suspendida.
Alimentador
esta atollado
Por tamao y
caracterstic
as de
mineral que
llega de
chancado
primario
Falta de
control
operacional
Chancado
primario.

Se retoma
actividad y
se designa
otro
capataz
(Nelson
Prez) para
trabajar en
alimentador
5D
Se requiere
reparar otro
alimentador
5B.
Falla el nico
alimentador
operativo
5B.
Existen 3
alimentador
atollado y 1
operativo.
La
organizacin
no desatolla
los
alimentadore
s.

2
Cede
plancha
complement
aria

Se corta en
primer lugar
puntal
vertical, en
vez de puntal
diagonal
Desconocimie
nto de la
secuencia
para el retiro
de puntales
No existe
procedimiento
especifico de
trabajo
La
organizacin
no fue capaz
de identificar
que la
actividad se
ejecutaba de
forma
insegura

1
Deslizamient
o de mineral
de chancado
en
alimentador
5D
Mineral
acumulado
sobre
guillotina y
plancha
complement
aria
No se vaci
tolva para
realizar
reparacin
dentro de
alimentador
La
organizaci
n no
considera
necesario el
vaciado de
la tolva
para
ingresar a
los
alimentador
es

INCIDENTE

Trabajadore
s quedan
atrapados
parcialment
e en
alimentador
.

9.- Anlisis Causal (Factores Directos)

Factores
Organizacionales
La organizacin no
cuenta con un sistema
que asegure que los
buzones y
alimentadores no
tengan material
colgado o atollado

La organizacin
establece un plan de
mantenimiento
correctivo en base a
inspecciones que no
considera la guillotina
La organizacin no ha
considerado la
actualizacin en la
evaluacin de los
riesgos en espacio
confinado
La Superintendencia
chancado 2 y 3 por
desconocimiento de
normativa del DS. 72,
Art. 255, no establece
protocolo de
operacional en ingreso a
alimentadores

Condiciones de
entorno / Tarea

Trabajos bajo
mineral atollado en
condicin de carga
suspendida

Trabajo se ejecuta de
forma habitual con la
misma condicin
No se identifica
equipo como espacio
confinado
Guillotina presenta
desgaste por
extensin de ciclo de
vida til y falta de
mantenimiento.
La cuadrilla de
trabajo tena un
conocimiento
incompleto sobre la
tarea.
Procedimiento no se
ajusta a la actividad
La tarea no esta
identificada en el
Invec.

Acciones
individuales
/Equipo
Supervisor de
mantenimiento de
Codelco solicita la
ejecucin del
trabajo , sin verificar
la presencia de carga
en el alimentador
Supervisor Steel
verifica el trabajo
pero no realiza la
evaluacin del riesgos
sobre la existencia
de carga.
Supervisor Steel no
verifica la correcta
confeccin de ART por
el grupo de trabajo.
Prevencin de riesgos
Steel no verifica la
correcta confeccin
de ART por el grupo
de trabajo.
Equipo de trabajo
Steel, utiliza plancha
de fierro para realizar
cierre faltante de la
guillotina.
Supervisor de
mantenimiento de
Codelco vista el rea y
no detecta la
condicin

Defensas
Ausentes /
Fallidas
Alimentador vacio
para realizar
trabajos
Guillotina cierre
al 100%, para
posibles
derrames de
material.
Capacitacin e
induccin sobre
la exposicin a
riesgos en
trabajos con
espacio
confinado ,
buzones,
alimentadores y
cargas
suspendidas.

Incidente

Trabajadores
quedan
atrapados
parcialmente
en
alimentador.
5D
13:30 Hrs.
05/11/2014

10.- Hallazgos Significativos

No se identifican los peligros y riesgos en alimentadores con carga y espacio
confinado.
No existe procedimiento especifico para la actividad, solo se trabaja con uno
general, por lo cual no se identifica en forma apropiada todos los riesgos y sus
medidas de control.
No hay control efectivo de lnea de mando en terreno. No existe evidencia de
control en la confeccin de la documentacin por parte de la lnea de mando.
Falta de planificacin, ejecucin y control de actividades entre empresa
contratista y Codelco.
La induccin al personal esta incompleta ya que no se mencionan los riesgo de
espacios confinados y trabajo en buzones y alimentadores con carga.
No existe un sistema que asegure que los buzones y alimentadores no tengan
material colgado o atollado.

11.- Conclusiones

La comisin investigadora concluye lo siguiente:

Todo lo ocurrido con la cadena de los hechos descritos, falla en
control operativo, procedimientos de trabajo no adecuados a la
tarea, desconocimiento y no respeto a la normativa de la
empresa principal y otras que se puedan escapar en este anlisis,
no existe duda que la empresa Steel Ferrovial Servicios y
Superintendencia chancado secundario y terciario de Codelco
Chuquicamata, deber evaluar, planificar e implementar mayor
control sobre los trabajos a ejecutar y potenciar ms a las lneas
de mando en herramientas de gestin y control en seguridad.

12.- Grafica de prioridades medidas preventivas

1.- Implementar sistema que elimine la presencia de

material colgado o atollado. (444)
2.- Elaborar plan de mantenimiento de guillotina.(344)
3.- Revisin y/o Elaboracin de Procedimiento de
Trabajo Especifico para la actividad involucrada.(244)
4.- Mejorar planificacin, ejecucin, control de
actividades entre empresa contratista y Codelco.(044)

12.- Grafica de prioridades medidas preventivas

(-)

0
1
2
3
4

Dificultad

Urgencia

3
2
1
0
0

1
4Impacto

(+)

Prioridad

13- Conclusiones
JERARQUA DE
CONTROL

RESPONSABLE

FECHA
DE
CIERRE

Ingeniera

Superintendencia
Chancado Secundario y
Terciario de Codelco
Chuquicamata

Definicin
DCH

Sustituir

Superintendencia de
Ingenieria de
Mantenimiento de Codelco
Chuquicamata

17-122014

Steel Ferrovial Servicios

20-012015

ACCIN CORRECTIVA

La organizacin debe exigir que cada vez que

se realicen trabajos en los buzones, estos estn
completamente vacios, y la guillotina este
definida como barrera de contencin ante
posibles derrames y no como un sistema de
contencin de carga.

Implementar sistema que detecta la existencia

de material colgado o atollado aguas arriba.

La organizacin debe considerar la guillotina

como un elemto critico en la reparacin de los
buzones y elaborar plan de mantenimiento
para las Guillotinas.

Revisin de Inventario de Riesgos

Operacionales asociado al contrato.

Revisin y/o Elaboracin de Procedimiento de

Trabajo Especifico para la actividad involucrada,
estableciendo la prohibicin de trabajar en
alimentadores o buzones con carga.

Administrar

Superintendencia
Chancado Secundario y
Terciario de Codelco
Chuquicamata
- Steel Ferrovial Servicios

Realizar taller de Seguridad:

1.- Identificacin de peligros especficos del
contrato.
2.- Modelacin de trabajador seguro a travs de
metodologa lego serius play.

Administrar

Administrador de ContratoGSSO Steel ferrovial

servicios.

05-122014

Administrar

Superintendencia
Chancado Secundario y
Terciario de Codelco
Chuquicamata

05-122014

Re instruccin de ART a la lnea de mando.

Realizar un levantamiento de los espacios

confinados, estos analizarlos dentro de la

Administrar

Administrar

Superintendencia
Chancado Secundario y
Terciario de Codelco

05-122014

20-012015