Anda di halaman 1dari 50

Tatalaksana Nyeri

Az Rifki

Definisi

The Internasional Association for the Study of


Pain ( IASP ) :
Merupakan pengalaman sensoris dan
emosional yang tidak menyenangkan yang
disertai oleh kerusakan jaringan secara
potensial dan actual

Klasifikasi Nyeri
Berdasarkan patofisiologi
Nyeri nosiseptive
Nyeri somatic
Nyeri somatik luar
Nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa
Nyeri somatik dalam
Nyeri tumpul di otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat
Nyeri visceral
Nyeri karena penyakit atau disfungsi alat dalam

Nyeri neuropatic
Kombinasi

Berdasarkan lama nyeri


Nyeri akut
Nyeri kronik

Nyeri neuropatik
Disebabkan oleh kerusakan atau perubahan
patologis sistem saraf perifer atau saraf sentral.
Penyebab : trauma, inflamasi, penyakit
metabolik (diabetes), infeksi (herpes zoster),
tumor, toksin dan penyakit neurologi primer.
Nyeri ini sering digambarkan dengan rasa
elektrik, rasa terbakar, mati rasa/kebas, rasa
gatal dan rasa tidak nyaman.
Pilihan terapi : antikonvulsan dan antidepresan.
Resisten terhadap opioid

Nyeri akut
Nyeri yang baru terjadi dan kemungkinan tidak
berlangsung lama.
Bisa diidentifikasi, tempatnya jelas, sesuai rangsang
Umumnya adalah nociceptive tetapi bisa juga
neuropathic
Penyebab : trauma, pembedahan, persalinan,
prosedur medik, kondisi akut penyakit
Dihantar serabut saraf A-delta bermielin, kecepatan
konduksi 12-30 meter/detik
Bila tidak dikelola dengan baik bisa jadi nyeri kronik

Nyeri Postoperasi
Nyeri akut
Diawali dengan trauma operasi dan inflamasi,
biasanya diakhiri dnegan penyembuhan luka
Biasanya keadaan lebih buruk pada beberapa
hari pertama operasi
Sembuh dengan sendirinya

Nyeri kronik
Nyeri yang berlangsung lama setelah terjadi
penyembuhan cedera atau kerusakan jaringan
penyebabnya tidak jelas bisa diidentifikasi.

Disebut juga persistent pain


Bisa nociceptive, neuropathic atau kombinasi.
Penyebab : bisa trauma, pembedahan, keganasan,
arthritis, fibromyalgia, neuropathy
Dihantar serabut saraf C tidak bermielin, kecepatan
konduksi 0,5-2 meter/detik
Pemberian segera analgetika adekuat perioperative
dapat mengurangi kekerapan terjadinya nyeri kronik.

Chronic pain was once defined as pain that extends 3 or 6


months beyond onset or beyond the expected period of
healing

Nyeri Inflamasi

Proses unik secara biokimia dan selular

Disebabkan oleh kerusakan jaringan atau adanya benda asing

Tanda-tanda utama inflamasi :

Rubor (kemerahan jaringan)

Kalor (kehangatan jaringan)

Tumor (pembengkakan jaringan)

Dolor (nyeri jaringan)

Fungsio laesa (kehilangan fungsi jaringan)

Mekanisme Nyeri

Transduksi

Rangsang nyeri (noksius) diubah menjadi depolarisasi membran reseptor yang


kemudian menjadi impuls saraf

Transmisi

Saraf sensoris perifer melanjutkan rangsang ke medula spinalis, sebagai neuron


aferen primer

Dari medula spinalis ke batang otak dan talamus, sebagai neuron penerima kedua

Dari talamus ke korteks serebri, sebagai neuron penerima ketiga

Modulasi

Modulasi nyeri dapat terjadi di nosiseptor perifer, medula spinalis atau supraspinal

Dapat menghambat atau memberi fasilitasi nyeri

Persepsi

Sangat dipengaruhi oleh faktor subjektif

Persepsi

Mekanisme
Nyeri

Pain

Modulasi
Descending
modulation
Ascending
input

Transmisi

Dorsal Horn
Dorsal root
ganglion

Transduksi
Spinothalami
c
tract

Peripheral
nerve

Peripheral
nociceptors
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.

Trauma

Respon sistemik
terhadap Nyeri

Berhubungan dengan respons neuro endokrin sesuai


derajat nyeri

Menyebabkan peningkatan hormon katabolik


(katekolamin, kortisol, glukagon, renin, aldosteron,
angiotensin, hormon antidiuretik)

Menyebabkan penurunan hormon anabolik (insulin,


testosteron)

Manifestasi nyeri dapat berupa : hipertensi, takikardi,


hiperventilasi (kebutuhan O2 dan produksi CO2
meningkat), tonus spingter saluran cerna dan saluran
kemih meningkat (ileus, retensi urin)

Pain: The Fifth Vital Sign

Pulse
Blood pressure
Temperature
Respiratory
rate

Pain:
The Fifth
Vital Sign

Skala Nyeri

Pengukuran intensitas nyeri akut


FPS (Faces of Pain Scale)
VRS (Verbal Rating Scale)
NRS (Numerical Rating Scales)
VAS (Visual Analogue Scales)

Assessment nyeri pada anak-anak

Breivik H. Br J Anesth 2008;


Postoperative Pain Management-GCP. Eur Soc of Reg Anesth and Pain Ther 2007

Indikasi : pasien (Dewasa dan anak2 > 3th) yang


tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka
0 : tidak merasa nyeri sama sekali
2 : sedikit nyeri
4 : cukup nyeri
6 : lumayan nyeri
8 : sangat nyeri
10 : Amat sangat Nyeri (tidak tertahankan)

Verbal Rating Scale (VRS)

Juga sering disebut sebagai Verbal Descriptor


Scale (VDS)
Memberikan pilihan lima skala deskripsi verbal
atau visual untuk menggambarkan nyeri yang
dialami pasien

Brown, DN. J Perioperative


Practice,2008

0
= Tidak Nyeri
1 3 = Nyeri Ringan (sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari)
4 6 = Nyeri Sedang (gangguan nyata terhadap aktifitas
sehari-hari
7 9 = Nyeri berat (tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari)
10 = Nyeri sangat berat. Tidak tertahankan
NRS adalah alat pengukuran level intensitas Nyeri yang
digunakan secara verbal
Sederhana dan mudah dimengerti oleh pasien dewasa dan
anak-anak > 9 tahun
Bermanfaat untuk praktek sehari-hari

Brown, DN. J Perioperative Practice,2008

Visual Analogue Scale (VAS)

Terdiri atas mistar garis sepanjang kurang lebih 10 cm dengan


Tidak nyeri pada ujung kiri dan Nyeri Paling Berat di ujung
kanan
Pasien diminta untuk menandai garis tsb di titik yang
menggambarkan intensitas nyeri yang dialaminya
Dapat dilakukan dengan mistar plastik atau kertas, dengan
penanda
Biasanya bentuk mistar adalah horisontal, tetapi bisa juga
dibuat vertikal karena nyeri bisa divisualisasikan bertingkat
Variasi penerapan VAS juga mencakup penggunaan angka
atau kata-kata

Brown, DN. J Perioperative Practice,2008

Prinsip dasar Terapi Nyeri

Pasien merupakan pemilik nyeri yang


dialaminya
Petugas Profesi Kesehatan harus selalu
mempercayai penilaian pasien terhadap
nyeri yang dirasakannya.
Terapi nyeri paling baik dilakukan sebelum
mencapai intensitas yang berat.

Kenapa nyeri tidak dikelola dengan baik ?


Nyeri dianggap hanya sebagai gejala yang tidak membahayakan.
Dengan dihilangkannya nyeri akan mengakibatkan akurasi diagnosa
menjadi sulit bahkan tidak mungkin.
Adanya ketakutan terhadap efek samping depresi napas dan terjadinya
kecanduan pada penggunaan opioid.
Kurang mengertinya mekanisme kerja bermacam-macam obat analgetika
dan hubungannya dengan opioid.
Pemberian opioid dan obat analgetika yang waktu, dosis maupun jarak
pemberiannya yang tidak sesuai.
Tidak atau kurang kesinambungan antara dokter dan perawat dalam
pengawasan nyeri yang mengakibatkan keterlambatan dalam pemberian
analgetika.
Adanya salah anggapan pemberian dosis opioid yang berdasarkan
perhitungan berat badan dan diberikan dengan interval lebih dari 4 jam.
Kurangnya komunikasi dengan pasien terhadap kebutuhan analgesia.

Metoda Penghilang
Nyeri

Untuk nyeri hebat : Golongan Opioid

Untuk nyeri sedang atau ringan : Golongan anti inflamasi


non steroid (NSAID)

Metoda dengan cara sistemik : oral, rektal, transdermal,


sublingual, subkutan, intramuskular, intravena atau
perinfus

Metoda dengan cara regional : Epidural, Spinal, Periferal


Nerve Blok

Metoda infiltrasi pada luka operasi sebelum pembedahan


seperti pada sirkumsisi atau pada luka operasi

Pemakaian Medikamentosa dalam


Pengelolaan Nyeri Akut
Paling utama
3 kategori :
Analgetika non-opioid :
NSAID
Acetaminophen

Analgetika opioid :
Mu opioid agonist (morphine-like agonist)
Agonist-antagonist opioid

Analgetika adjuvan :
Antiepileptic drug
Trcyclic antidepresant
Local anesthetic

Analgetika non-opioid
NSAID nonselective : menghambat enzim Cox-1 dan
Cox-2
NSAID selective : COX-2 inhibitor
Punya efek
Analgetika, antipiretika dan anti inflamasi,
ceiling
sparing opioid

Acetaminophen : tidak punya efek anti inflamasi


Efektif untuk nyeri ringan sampai sedang

Mengurangi kebutuhan tambahan


analgesik.
Efek mual muntah yang lebih rendah
dibandingkan opioid.
NSAID direkomendasikan sebagai analgesik
lini pertama pada pasien dengan kolik renal
akut.
Ketorolac efektif dalam mengurangi nyeri
pasca operasi dan penggunaan narkotik
pada pasien operasi sesar.
Aman digunakan pasca operasi

Comparison of morphine and ketorolac for immediate postoperative pain

Drug
Ketorolac

IV Dose
30 mg every 6 hr (less
than 65 years)

15 mg every 6 hr (65
years or older)
Morphine

2.5-15 mg

Mechanism of Action
Onset: 30 min

Inhibits prostaglandin
synthesis

Potential Side
Effects
Gastric ulcers

Peak: 60-120
min

Prolonged
bleeding time

Duration: 4-6 hr

Renal damage

Onset: 1-2 min Binds to opiate receptors


in CNS

Respiratory
depression

Peak: 8-10 min

Nausea and
vomiting

Duration: 4-5 hr

Constipation

Ketorolak : Dosis maksimal : 120 mg/hari. Pemakaiannya tidak boleh lebih dari 5 hr.

NSAID selective/COX-2 Inhibitor


Selektif menghambat COX-2 tanpa
mempengaruhi COX-1 pada dosis terapi.
Mempengaruhi COX-2 central and peripheral
Tidak mempengaruhi fungsi normal enzym COX-1
di lambung dan darah.
Efek samping lebih minimal :
Efek samping GI minimal
Tidak mempengaruhi fungsi platelet

Terapi alternative untuk NSAIDs non selektif.

Acetaminophen / Parasetamol
Pilihan yang penting untuk terapi nyeri ringan sampai
sedang
Sebagai adjuvant terhadap opioid dalam terapi nyeri akut
yang hebat. Dapat mengurangi dosis opioid sampai 20-30%.
Mekanisme kerjanya masih kontroversi tetapi tampaknya
mempunyai aktifitas sentral .
Efek samping lebih sedikit dibandingkan NSAID, sehingga
baik diberikan bila terdapat indikasi kontra terhadap NSAID.
Hati-hati atau dosis harus dikurangi pada pasien-pasien
dengan penyakit hati aktif dan defisiensi G6PD
Dosis : minimum 500 mg oral diberikan tiap 4 jam dengan
dosis maksimum 4 g/24 jam

Analgetika opioid
Pilihan utama untuk nyeri akut sedang sampai berat
Dosis :

sangat indifidual,
Untuk dewasa : lebih terhadap usia dibandingkan BB
Sebaiknya dititrasi
Tidak punya ceiling efek

Efek samping : sedasi, kesadaran berkabut, depresi napas,


mual, muntah, konstipasi, pruritus, retensi urin
Sering dikombinasi dengan non-opioid untuk mengurangi
efek samping.
Tidak efektif untuk nyeri neuropatik atau perlu dosis besar
untuk mendapatkan efek analgetika

Morphine Sulfate
Standard opioid
Untuk nyeri akut :
Dosis : 0.05-0.08 mg/kg (3-5 mg) IV tiap 10
menit sampai nyeri terkontrol
Kemudian berikan dosis IV sesuai kebutuhan
tiap 3 jam dengan memperhatikan efek sedasi
dan hilangnya nyeri
Bisa ditambahkan ketorolak 30 mg tiap 6 jam
untuk 5 hari

Meperidine / Pethidine
Meperidine : lebih sering digunakan
Sayangnya dosis terlalu kecil
Jarak pemberian terlalu panjang

Hasil metabolisme (normeperidine) :


toksik, iritasi CNS :
tremor, kedutan otot, dilatasi pupil, refleks hiperaktif dan
kejang-kejang
Waktu paruh : 15-20 jam

Eliminasi melalui hati dan ginjal

Sebaiknya hanya digunakan untuk jangka waktu


singkat

Agency for Healthcare Policy and


Research Acute Pain Management
Guideline
Meperidine dengan dosis 75 mg yang
diberikan tiap 4 jam akan memberikan efek
analgesia 2.5 sampai 3.5 jam yang setara
dengan morfin 5-7.5 mg.
Untuk mendapatkan efek analgesia yang
setara dengan 10 mg morfin, meperidine
harus diberikan dengan dosis 100-150 mg
tiap 3 jam

Tramadol
Merupakan analgetika atipikal yang bekerja sentral
WHO mengklasifikasikannya sebagai opioid lemah.
Efektif untuk terapi nyeri neuropatik
Dibandingkan dengan opioid lain :
Depresi napas, gangguan GI (constipasi, pengosongan
lambung, ganguuan bowel recovery) : minimal

Nausea dan vomiting = opioid lain


Efek samping lain : pusing, mulut kering, ngantuk
dan berkeringat.
Dosis : terapi nyeri postoperatif adalah 100 mg
dengan dosis total 600 mg/24 jam

Analgetika Adjuvan
Anti konvulsan, anti depresan, kortikosteroid,
antihistamin, benzodiazepin, cafein,
dextroamphetamin, phenotiazin dan clonidine
Tidak dapat digunakan sendiri untuk terapi nyeri
akut
Dapat membantu mengurangi total dosis opioid
dan NSAID dalam terapi nyeri akut
Hanya digunakan sebagai suplemen terhadap
obat analgesia primer, kecuali Gabapentin yang
dapat digunakan sendiri untuk terapi nyeri
neuropatik

Antikonvulsan
Gabapentin, carbamazepine, sodium valproate
Efektif untuk nyeri neuropatik (trigeminal
neuralgia, diabetik neuropati dan sebagai
pencegahan migrain)
Dosis < dosis kejang
Carbamazepine dengan dosis efektif dimulai dengan
dosis kecil 50-100 mg sehari

Efek samping, sedasi, ataxia, pusing, bingung,


mual dan muntah (usia lanjut)

Antidepresan
Tricyclic antidepresan, amitriptilin
Efektif untuk diabetik neuropati, postherpetic
neuralgia,nyeri neuropatik yang disebabkan oleh
trauma bedah, terapi radiasi, kemoterapi atau
infiltrasi saraf oleh keganasan
Dosis < dosis anti depresan
amitriptiline : 10-20 mg untuk pasien > 50 kg dan 0.3
mg/kg untuk BB < 40 kg, maksimum 150 mg untuk
dewasa

Efek samping : akibat efek anticholinergic (mulut


kering, retensi urin, constipasi, delirium), sedasi,
hipotensi ortostatik

Prinsip umum terapi nyeri akut


Identifikasi dan terapi sumber nyeri
Terapi nyeri :
Dimulai sebelum tau sumber nyeri
Dimulai segera sebelum nyeri, nyeri hebat lebih sulit di terapi

Pilih cara sederhana


Cost jadi pertimbangan

Pilih obat yang cocok


Nyeri sangat individual
Karakter nyeri : lama, intensitas, kualitas
Karakter obat : efek ceiling, mula-lama kerja, cara pemberian,
interval dosis, efek samping, toksik metabolit
Faktor pasien : umur, penyakit penyerta, pemakaian obat lain,
keinginan pasien, respon thd terapi sebelumnya

Prinsip umum terapi nyeri akut


Rencana Terapi
Multimodal analgesia :
Dosis kecil beberapa obat, mengurangi resiko ES
Menghambat proses nosiseptif pada level yang
berbeda untuk meningkatkan efek analgesia
Fasilitasi terapi pada pasien yang tidak respon pada
satu obat
Umumnya kombinasi :
Non-opioid + opioid
Non-opioid + opioid + adjuvan

Prinsip umum terapi nyeri akut


Tentukan jalur terapi
Tidak ada satu jalur yang cocok untuk semua
situasi klinis
Faktor pasien : keinginan, kenyamanan, fungsi GI
Karakter obat : absorbsi, waktu paruh

Oral :
terutama untuk nyeri kronik
Convenient, flexible, stable drug level

IM :
Nyeri, absorbsi tidak menentu, level obat berfluktuasi,
fibrosis jaringan
Sebaiknya tidak digunakan

Prinsip umum terapi nyeri akut


Tentukan jalur terapi
IV :
Onset cepat
Infus kontinyu

Kadar obat di darah stabil


Mahal
Memerlukan profesional monitoring
Membatasi pergerakan pasien

Transdermal fentanyl
Alternatif yang disenangi

High tech : PCA, intraspinal, Epidural, PNB

Prinsip umum terapi nyeri akut


Dosis titrasi
Untuk mendapatkan keseimbangan yang optimal antara
hilangnya nyeri dan efek samping
Kuncinya : incremental dosis opioid dan observasi ES
Nonopioid : ceiling efect
Opioid : tidak ada ceiling efek, bisa dititrasi

Optimalisasi terapi nyeri


ATC (arround the clock)
Breakthrough pain : PRN short acting, rapid onset

Prinsip umum terapi nyeri akut


Awasi dan atasi efek samping
Baru dapat obat atau perubahan terapi : awasi
Strategi penanganan ES
Ubah dosis atau jalur terapi
Coba obat lain dengan kelas yang sama
Tambah obat untuk atasi ES
Antihistamin untuk pruritus
Laxative untuk constipasi
Naloxon untuk depresi napas

Prinsip Umum Terapi Nyeri


Kronik
Menurunkan intensitas dan frekuensi nyeri.
Menyadari bahwa bebas dari rasa nyeri kemungkinan tidak
bisa tercapai

Menurunkan gejala psikologis dan sosial seperti :


depresi, kecemasan, dan sulit tidur.
Meningkatkan fungsi gerak
Meningkatkan atau menjaga kualitas hidup.
Penanganan nyeri multimodal.
Dapat digunakan program multidisiplin bila ada.
Untuk mencapai keluaran klinis yang baik perlu
dilakukan monitoring dan pengukuran secara
berkala .

Prinsip Umum Terapi Nyeri


Kronik
Terapi farmakologi/medikasi
Terapi intervensi
Terapi non farmakologi
Terapi fisik (e.g., fisioterapi, fitnes, dll)
Terapi psikologis (e.g., cognitive
behavioral therapy, biofeedback, and
relaxation training and supportive
psychotherapy).

Terapi kombinasi

Interventional Therapies
Target neural structures believed to
operate as pain generators
Therapies include reversible neural
blockade
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Trigger point injections


Blocks (i.e., joint and nerve or nerve root),
Epidural steroids with or without local anesthetics,
Intrathecal drug therapies,
Ablative techniques,
Acupuncture,
Botulinum toxin injections,
Electrical nerve stimulation,

Multimodal Analgesia ( Balanced Analgesia )


PERCEPTION

OPIOID
- Systemic
- Epidural
Subarachnoid
COX-2
MODULATION

Combination of analgesics
that act by different
mechanisms result in
synergetic analgesia

LOCAL ANESTHETIC
- Epidural
- Subarachnoid
TRANSMISSION

Paracetamol
COX-1
COX-2
TRANSDUCTION

By the Ladder

Acute Pain

Pain Deminishing

WFSA

Pain Deminishing

Severe
Pain

Strong Opioid
+/- Non Opioid

Moderate

+/- Adjuvants

Pain

Weak Opioid
+/- Non Opioid

Mild

+/- Adjuvants

Pain

Pain Persisting
Or Increasing

Pain Persisting

Severe

Or Increasing

Pain

Moderate
Pain

Mild

Non-Opioid

Pain

+/- Adjuvants

Non-Opioid
+/- Adjuvants

Strong Opioid
+ / - Non Opioid
+/- Adjuvants

Weak Opioid
+/- Non-Opioid

+/- Adjuvants

Chronic Pain
WHO

Kesimpulan
Terapi nyeri yang tidak adekuat merupakan
masalah besar di banyak negara :disebabkan
opioidphobia
Intensitas nyeri, mekanisme nyeri, serta
faktor resiko individual pasien adalah
pertimbangan utama dalam memilih
analgesik dalam penanganan nyeri.
Analgesia Multimodal dapat meningkatkan
efikasi dan mengurangi efek samping obat.
Penanganan nyeri yang berhasil akan
meningkatkan kualitas hidup pasien

Terima
Kasih