HIPEREMESIS

GRAVDICA

DEFINICIN
Las nauseas y vmitos son una
situacin clnica muy frecuente en el
embarazo que afecta al 75-80 % de
las gestantes. El espectro ms grave
de esta situacin clnica conocido
como hiperemesis gravdica es mucho
menos frecuente y afecta en realidad
al 0,5-2 % de todas las gestaciones.

 No existe consenso acerca de la

definicin de la enfermedad, pero la
mayora de las definiciones incluyen
vmitos persistentes en ausencia de
otras patologas que los expliquen con
prdida ponderal importante (superior
al 5% del peso inicial),
trastornos hidroelectrolticos y
acido-base,
deshidratacin y
cetonuria

ETIOLOGA
La etiologa de la hiperemesis gravdica es
desconocida, aunque diferentes causas han
sido propuestas:
Niveles elevados de Beta-hCG y estrgenos,
la masa placentaria (las mujeres con
embarazos mltiples o enfermedad
trofoblstica presentan con mayor frecuencia
sintomatologa de nauseas y vmitos),
factores psicolgicos y factores familiares
(mujeres que tienen madres o hermanas que
hayan presentado nauseas y vmitos tienen
ms probabilidad de presentarlas).

 Factores Psicolgicos:
Visin psicoanaltica :
Conflicto con la madre y expresin del
sntoma como rechazo y oposicin a
sta.
Sntoma: es un mecanismo de
comunicacin de angustia y ansiedad
frente al desafo del embarazo.
Embarazo no deseado
Respuesta neurtica conversiva.

Diagnstico
Nauseas y vmitos persistentes antes de
las 20 semanas.
Perdida de peso > del 5 % peso corporal
Deshidratacin de grado variable.
variable
Cetosis y hlito cetnico
Sialorrea, hiperolfacin y disminucin del
gusto.
Taquicardia, hipotensin, lengua seca y
saburral, perdida de elasticidad de la piel.

Laboratorio
Perfil bioqumico: elevacin bilirrubina y
otras enzimas hepticas.
Hiponatremia, hipokalemia e hipocloremia.
Alcalosis metablica hipercloremica
acidosis.
Hemoconcentracin.
Elevacin HCG.

Diagnstico Diferencial
Gastrointestinal: gastroenteritis, enfermedad del
tracto biliar, hepatitis, obstruccin intestinal, lcera
pptica, pancreatitis y apendicitis.
Tracto Genitourinario: PNA, uremia, torsin
ovrica, nefrolitiasis, degeneracin de mioma
uterino.
Metablica: cetoacidosis diabtica, porfiria,
enfermedad de Addison, hipertiroidismo.
Desordenes neurolgicos: tumores del SNC,
lesiones vestibulares, migraa.
Miscelneas: Toxicidad o intolerancia a drogas.
Hgado graso agudo del embarazo. Preeclampsia.

Complicaciones
Fetales:
RCIU (32%)
Muerte fetal ( < 10%)

Maternas:
Encefalopata de Wernicke (deficiencia de Vit. B 12 /
mielinosis pontina central.)*
Mallory Weiss */ Ruptura esofgica.
Neumotorax
Neuropata Perifrica por dficit de Vit. B6 y B12
Cetonemia materna txico fetal

*La destruccin de la vaina de mielina que cubre las neuronas impide

que las seales se transmitan apropiadamente de un nervio a otro.

TRATAMIENTO
I TERAPIA DIETTICA:

OBJETIVOS:
Disminuir vmitos
Mejorar el estado nutricional
Evitar la deshidratacin
Evitar la cetosis
Evitar las complicaciones del
sistema neurolgico.

PRESCRIPCIN DIETTICA
Rgimen BLANDO LIVIANO fraccionado cada 2
o 3 hrs. (6 7 veces x da)
Volumen disminuido
Preferencia preparaciones en lquidos
Evitar alimentos con olores fuertes.
CHO 70 % MC
P% 15
G% 15
Alimentos salados mejor tolerados en la
maana.
Lquidos cidos o amargos mejor tolerados que
el agua.

II Apoyo Nutricional Complementario:

las pacientes que continan vomitando:
Alimentacin Enteral o Parenteral.

Nutricin Enteral: menos invasiva, econmica y

menos complicaciones. Riesgo de aspiracin, por
eso SNG bajo ploro: mejora a las 24 hrs., por lo que
se continua con ingesta oral al 2-5 da y alta al 8
da.
Nutricin Parenteral: Solo si hay perdidas > 10 %
peso y vmitos intratables. Corto plazo: perifrica;
largo plazo: central (14 das). Elevado costo y serias
complicaciones (sepsis, neumotorax, taponamiento
cardiaco e infecciones locales).

Colestasia
Intraheptica
del Embarazo
CIE
.

Sinonimia
Ictericia recurrente del embarazo
Ictericia del embarazo
Hepatotoxemia endgena del embarazo
Ictericia benigna del embarazo
Colestasis intraheptica del embarazo
Colestasis obsttrica
Ictericia gravdica
Colestasia intraheptica del embarazo

Epidemiologa
Vara con la localizacin geogrfica y la raza
Incidencia variable 1/300 1/2000
Pases escandinavos 3 al 10%

INCIDENCIA EN CHILE:
1960-1970
14%
2000
1 4%
1/700
En embarazos gemelares y en
multparas con tendencia
familiar, la recurrencia es de un
40 a 60%
Mayor frecuencia en etnias
Mapuche.

Caractersticas
Mayor frecuencia de algunos grupos tnicos
Predisposicin familiar
Variaciones estacionales y temporales
Enfermedad exclusiva del embarazo
Tendencia a recurrir
Mayor frecuencia en embarazo mltiple
Cuadro similar con ingesta de anticonceptivos
hormonales
Influyen los cambios alimenticios.

Definicin
Colestasia intraheptica del
embarazo:
Prurito generalizado, predominio
palmo-plantar, principalmente
nocturno, en ausencia de lesiones
cutneas primarias
(PPPPN).

Casos especiales
Se considera como portadoras de CIE a las
siguientes pacientes, an cuando no
cumplan con las caractersticas antes
mencionadas:
Prurito atpico: con pruebas de funcin
heptica alteradas.
Prurito tpico oscilante: pacientes en las
cuales se encuentra establecido el
diagnstico de CIE y que presenta una
remisin de la sintomatologa en el plazo de
una semana.

Clasificacin
CIE
ICTERICA

ANICTERICA

CIE +

CIE +

HIPERBILIRRUBINEMIA
( 1,2 mgs%)

BILIRRUBINEMIA
(< 1,2 mgs%)

SITUACIONES
ESPECIALES

CIE + patologas:
Hipertensin
RCIU oligoamnios
Infeccin urinaria
Trabajo de parto
prematuro

Prurito
El PRURITO es un fenmeno
enormemente
molesto para el que la medicina no tiene
todava una respuesta. No existen nervios
especficos para la picazn como los hay
para el dolor. Es probable que el estmulo
siga el mismo camino, pero sufra una
transformacin diferente en la mdula
espinal y en el cerebro. De todas formas,
existen medicamentos para el dolor, pero
no para la picazn

Prurito
Habitual en zonas palmares y
plantares, extendindose luego a otras
zonas del cuerpo: piernas, muslos,
brazos, espalda, mamas y abdomen

Entre 25 y
30 semanas = 20%
Despus
de las 30
Semanas=80%

Se exacerba de noche, no intermitente

nico sntoma en aproximadamente el
70% de las pacientes
Puede alterar estado psquico ocasionando
insomnio, impaciencia, irritabilidad y depresin
Desaparece a las horas o das que siguen al
parto.

Ictericia
Habitualmente es leve, aparece en un 25% de los
casos.
Bilirrubina aumenta entre 1,2 y 5 mg/dl, hasta 10
mg/dl en algunos casos
El aumento de bilirrubina es moderado en un 10 a
15% de las pacientes y rara vez supera los 3mg/dl,
aunque valores superiores a 1,8mg/dl han sido
utilizados para definir su forma ICTERICA (Guas
clnicas MINSAL)
Bilirrubina total mayor a 1,2 mg/dl CIE SEVERA
(Matamala, P. Hospital clnico Universidad de Chile)
Aumenta dos semanas despus de iniciado el prurito.

Diagnstico
Esencialmente clnico
No requiere exmenes de laboratorio
Plantearlo en una embarazada en la segunda
mitad del embarazo con prurito palmo plantar,
a veces generalizado, de predominio nocturno
Sin lesiones cutneas primarias
No cede en el lapso de una semana
Puede acompaarse de coluria e ictericia

Diagnstico diferencial

Hepatitis viral
Colelitiasis coldoco litiasis
Enfermedades parasitarias
Enfermedades dermatolgicas
Algunos trastornos metablicos

Laboratorio
No hay exmenes de laboratorio
patognomnicos de CIE
Pueden ser de utilidad cuando el
cuadro clnico no es claro y se plantea
diagnstico diferencial con otras
patologas hepticas o para
cuantificar la ictericia

Laboratorio
Bilirrubina Total
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina directa

En los casos con

hiperbilirrubinemia
se elevan proporcionalmente la
total
y la directa. No sobrepasa los 10
mg/dl

Transaminasas
Glutaminopirvica (GPT)
Oxaloactica (GOT)

Aumento leve o moderado entre 2

a
10 veces sobre el valor mximo
normal

Fosfatasas alcalinas

No son buen elemento de juicio

ya
que a partir de la semana 20
aumentan

Sales biliares

Se elevan entre 2 a 100 veces

sobre
el valor mximo normal (por
inconvenientes metodolgicos

Manejo clnico y
tratamiento
Nivel primario:
Identificar gestantes de riesgo
(segundo trimestre, etnia mapuche,
antecedentes de CIE en embarazos
anteriores, intolerancia a ACO,
embarazo mltiple)

 Valoracin de los sntomas: momento

en que aparece el prurito (edad
gestacional, diurno nocturno), lugar
en que aparece (palmas, plantas,
generalizado), duracin en el tiempo.
Presencia de coluria, ictericia.

Si cumple con criterios diagnstico, se deriva al

policlnico de embarazo patolgico para
seguimiento y tratamiento
Se indica: observar color de su piel y orina, usar
talco mentolado para prurito, dormir en un cuarto
fresco, rgimen hipograso*.
Se educa en relacin a la patologa y a los riesgos
materno fetales

PRESCRIPCIN DIETTICA
Rgimen LIVIANO HIPOGRASO
Adecuar requerimientos al estado nutricional y/u
otras patologas agregadas
Volumen Normal
4 comidas + una colacin a media maana
CHO 75 % MC
P% 15
G% 10

GRACIAS !