Anda di halaman 1dari 101

MODUL

HEMATO-ONKOLOGI

LIMFADENOPATI
NON NEOPLASTIK
Dr ASWIYANTI ASRI,M.Si.Med,SpPA

SISTEM LIMFORETIKULER
SISTEM LIMFOID
JARINGAN RETIKULER

Membentuk sistem
yang integral
dan tidak terpisahkan

SISTEM LIMFOID
SUMSUM TULANG
KELENJAR LIMFE
TONSIL
JARINGAN LIMFOID
INTESTINAL
LIMPA
TIMUS

SISTEM
RETIKULOENDOTHELIAL
SEL MONONUKLEAR BESAR,
TERMASUK :
SEL RETIKULUM (LIEN,TIMUS,KELENJAR
LIMFE)
SEL ENDOTHELIAL PHAGOCYTIC DI
SINUS KELENJAR LIMFE DAN LIEN DAN
SINUSOID HEPAR

ORGAN LIMFOID
ORGAN LIMFOID PRIMER

TIMUS
SUMSUM TULANG
BURSA FABRICIUS (BURUNG)

ORGAN LIMFOID SEKUNDER

KELENJAR LIMFE
LIMPA
JARINGAN LIMFOID INTESTINAL/GALT
CINCIN WALDEYER : TONSIL, ADENOID

Bone marrow-derived cells of the


immune system
Bone marrow
Haematopoietic stem cells

Lymphoid progenitor

Myeloid progenitor

Bone marrow-derived cells of the


Figure 1-3
immune system

SISTEM LIMFOID
Sel dan organ limfoid
Organ limfoid (primer dan sekunder) :
Timus
Sumsum tulang
Kelenjar limfe
Limpa
Tonsil dan adenoid
MALT (mucosal-associated lymphoid
tissues)
Fungsi organ limfoid :
Produksi dan maturasi limfosit (timus
: sel T dan sumsum tulang : sel B)
Presentasi antigen dan respons imun
Filtrasi dan fagositosis
mikroorganisme dan material
tertentu

SISTEM RETIKULOENDOTHELIAL
Distribusi ke seluruh tubuh (bukan hanya organ
limfoid)
Reticuloendothelial cells :
Reticulum cells
Endothelial macrophages
Histiocytes
Osteoclast
Microglial cells
Monocytes
Fungsi :
Fagositosis
Imunitas
Metabolisme

Maturasi Limfosit

Respon Imun
Alamiah/Bawaan/Non Spesifik
Humoral: type I IFN (IFN-a/b),
lysozyme, Komplemen
Cellular: phagocytes (neutrofil,
makrofag), NK cells

Didapat/Adaptif/Spesifik
Humoral: Abs: IgM, IgG, IgA, IgE, IgD
Cellular: T cells:
CD4+ Th, CD8+CTL (cytolytic T
lymphocytes)

Imunitas Alamiah dan Didapat

Pengenalan dan Eliminasi


Antigen

Kelenjar Limfe
Ukuran bervariasi dari
beberapa mm sampai >
2 cm
Mengandung limfosit T,
B, sel reticular dan
makrofag
Arsitektur normal :
Cortex
Paracortex
Medulla
Capsule and fibrous
trabeculae
Sinuses

Peripheral lymph nodes

Cortex : B-zone
Folikel limfoid primer (folikel inaktif)
Sel B naif dan matur
Follicular dendritic cells
Folikel limfoid sekunder (centrum
germinativum)
Centroblasts, centrocytes (follicle center B
cells; CD10+)
Follicular dendritic cells
T cells (CD10 strongly +; usually CD4+/helper
and CD57+)
Tingible body macrophages
Mantle zone B cells (IgM+D)

Struktur
Folikel limfoid sekunder
Marginal zone cells (IgM)
Mantle zone cells (IgM+D)
Follicle center cells (IgM,
IgG, IgA or IgE, not IgD)

CD20

Medullary cords
`

Banyak sel plasma


Melebar pada
keadaan reaksi sel
B seperti reactive
follicular
hyperplasia,
Castleman
disease`

Sinuses
Afferent lymphatics Subcapsular
sinus Intermediate sinus
Medullary sinus Efferent lymphatics
Sinus dilapisi sinus lining cells (dengan
desmosomes) dan mengandung histiosit
dan sel limfoid
Sinus seringkali melebar dan prominent
di kelenjar limfe abdominal

Connective tissue framework


Kapsul fibrosa, dengan trabekula
yang menonjol ke dalam nodus
(sinus juga terletak di dekat
trabekula)
Dalam keadaan normal, tidak jelas
Prominent pada kondisi reaktif
dengan komponen
perilymphadenitis

MALT
Gastrointestinal tract, respiratory tract,
urogenital tract
GALT (gut-associate lymphoid tissues)
Tonsil, adenoids (Waldeyers ring)
Peyers patches
Agregat limfoid di appendix dan usus besar
Jaringan limfoid yang terakumulasi dalam
lambung
Agregat limfoid di esofagus
Sel limfoid dan sel plasma yang tersebar
difus di lamina propria usus
BALT : Bronchus-assoc lt
OALT : Omentum-assoc lt
DALT : Ductal-assoc. lt

MALT

B
T
GAL
T

cell

Diferensiasi sel limfosit


Lymphoid cells melalui 2 fase
diferensiasi antigen-independent dan
antigen-dependent.
Diferensiasi Antigen-independent
terjadi tanpa paparan dengan antigen,
dan menghasilkan limfosit yang mampu
memberikan respon terhadap antigen
(sel B atau T naive).
Pada paparan dengan antigen, sel
limfosit nave mengalami transformasi
blast dan menjadi sel yang besar yang
kemudian menjadi bentuk muda dari
sel efektor

Diferensiasi sel limfosit T


Diferensiasi sel T : Antigenindependent: Awalnya terjadi di
sumsum tulang, kemudian di
timus
Reaksi sel T Antigen-dependent
terjadi di paracortex kelenjar
limfe dan limpa serta jaringan
limfoid extranodal

Neoplasma primer limfoid yang terdiri


atas sel limfoid yang sudah terpapar
(antigen-independent atau antigendependent differentiation) bersifat agresif
sedangkan yang terdiri atas sel naif atau
sel efektor matur bersifat indolent
Neoplasma primer limfoid dari sel
prekursor cenderung terjadi pada anak
sedangkan yang dari sel limfoid yang
antigen-dependent effector dan sel
memori banyak ditemukan pada orang
dewasa

Setiap centrum germinativum terbentuk


dari 3-10 sel B naif. Proliferating IgM+
B-blasts yang terbentuk dari sel B naif
yang terpapar antigen di paracortex
bermigrasi ke center folikel limfoid
primer dan membentuk
anyaman/kelompok follicular dendritic
cell (FDC) meshwork dalam 3 hari
sesudah stimulasi antigen, membentuk
centrum germinativum
The B-blasts berdiferensiasi menjadi Ig
negative centroblasts, yang akan
muncul dalam 4 hari, dan berakumulasi
di satu sisi centrum germinativum,
membentuk "dark zone."

LYMPHADENOPATHY
Abnormalitas ukuran atau struktur
kelenjar limfe, yang disebabkan
oleh invasi atau propagasi sel
radang atau sel neoplastik ke
dalam kelenjar limfe.
MIAMI
Malignancies, Infections,
Autoimmune disorders,
Miscellaneous and unusual
conditions, and Iatrogenic
causes.

Maligna Limfoma Malignum,


ncies
Leukemia, Metastasis
keganasan,
Infeksi Cat-scratch disease,
Tuberkulosis,
Mononucleosis
Autoimu Lupus erythematosus,
n
Rheumatoid arthritis
Miscella Sarcoidosis, Kawasakis
neous
disease

LYMPHADENOPATHY
Keganasan jarang pada
anak, meningkat
bersama usia
Mayoritas pada anak
disebabkan infeksi atau
kelainan jinak
< 2 minggu atau > 1
tahun tanpa peningkatan
ukuran : jarang
neoplastik

DIAGNOSIS
LYMPHADENOPATHY

KLINIS
FNAB
OPEN BIOPSY
BIOPSI IN TOTO UNTUK
LESI SUSPECT
KEGANASAN
dll

Lymph nodes of the head and neck, and the regions that they drain.

HEAD AND NECK


LYMPHADENOPATHY
Mayoritas pada anak, 56 % pada
dewasa
Infeksi
Anak : acute and self-limited
viral infection
Supraclavicular nodes :
malignant

Axillary lymphatics and the structures that they drain.

AXILLARY
LYMPHADENOPATHY
Nonspecific or
reactive lesions
Metastasis
karsinoma
mammae
Cat-scratch
disease
Reaksi imunisasi
BCG

Inguinal lymphatics and the structures that they drain.

INGUINAL
LYMPHADENOPATHY

Benign reactive
lymphadenopathy dan
infection
Low suspicion for
malignancy

GENERALIZED
LYMPHADENOPATHY

Two or more distinct


anatomic regions
Infeksi, autoimun,
malignancy

KARAKTERISTIK DAN UKURAN


NODUL
Keras dan tidak nyeri :
malignancy atau granulomatous
disease
LMH nodular sclerosis : padat,
terfiksir, berbatas tegas,
konsistensi seperti karet
Infeksi virus : bilateral, mobile,
non tender

Generalized lymphadenopathy
Infections
Viral
Common upper
respiratory infections
Infectious
mononucleosis
CMV
Acquired
immunodeficiency
syndrome
Rubella
Varicella
Measles
Bacterial
Septicemia
Typhoid fever
Tuberculosis
Syphilis
Plague
Protozoal Toxoplasmosis
Fungal - Coccidioidomycosis

Autoimmune disorders
and hypersensitivity
states
Juvenile rheumatoid
arthritis
Systemic lupus
erythematosus
Drug reactions (eg,
phenytoin,
allopurinol)
Serum sickness
Storage Diseases
Gaucher disease
Niemann-Pick disease
Neoplastic and
proliferative disorders
Acute leukemias
Lymphomas (Hodgkin,
non-Hodgkin)
Neuroblastoma
Histiocytoses

Regional lymphadenopathy

Cervical

Viral upper respiratory infection

Infectious mononucleosis

Rubella

Catscratch disease

Streptococcal pharyngitis

Acute bacterial lymphadenitis

Toxoplasmosis

Tuberculosis/atypical
mycobacterial infection

Acute leukemia

Lymphoma

Neuroblastoma

Rhabdomyosarcoma

Kawasaki disease
Submaxillary and submental

Oral and dental infections

Acute lymphadenitis
Occipital

Pediculosis capitis

Tinea capitis

Secondary to local skin infection

Rubella

Roseola
Preauricular

Local skin infection

Chronic ophthalmic infection

Catscratch disease

Mediastinal
Acute lymphoblastic
leukemia
Lymphoma
Sarcoidosis
Cystic fibrosis
Tuberculosis
Histoplasmosis
Coccidioidomycosis
Supraclavicular
Lymphoma
Tuberculosis
Histoplasmosis
Coccidioidomycosis
Axillary
Local infection
Catscratch disease
Brucellosis
Reactions to immunizations
Lymphoma
Juvenile rheumatoid arthritis
Abdominal
Acute mesenteric adenitis
Lymphoma
Inguinal
Local infection
Diaper dermatitis
Insect bites
Syphilis
Lymphogranuloma venereum

FINE NEEDLE ASPIRATION


BIOPSY PADA
LYMPHADENOPATHY
Banyak digunakan
Indikasi utama adalah konfirmasi hiperplasia
reaktif, curiga infeksi dan keganasan
Murah, mudah, tidak invasif, tidak memerlukan
kamar operasi, komplikasi sedikit, hasil segera
Konfirmasi suatu massa memang jaringan limfoid
Seleksi pasien yang perlu operasi dan yang tidak

Histopatologik

Open biopsy
Konfirmasi FNAB terutama
curiga keganasan
Biopsi in toto
Arsitektural, sitologi

Imunohistokimia
Indikasi :
Membedakan keadaan reaktif dengan limfoma
Membedakan limfoma dengan keganasan lain (Contoh
: LMNH vs Undifferentiated Carcinoma)
Klasifikasi limfoma : LMNH WHO (sel B dan sel T)
Prognosis dan stadium limfoma
Penilaian target terapi
Digunakan :
CD (Cluster of Differentiation) : Nomor yang mengacu
kepada antibodi/klon yang beraksi dengan antigen
yang sama atau mirip, yang diekspresikan oleh sel
hematolimfoid
Limfoma sel B mempunyai CD yang berbeda dengan
Limfoma sel T

Pre pre B
cell

Pre B cell

Precursor cells;
antigen independent
TdT
CD79a
CD19, PAX5
CD20, CD22
CD10
Bcl-6
CD138

Cytoplasmic CD22

Immature
B cell

Mature
B cell

Virgin B cells;
antigen independent

Activated
B cell

Plasma
cell

Germinal center & post GC


cells; antigen dependent

KELAINAN KELENJAR
LIMFE/LYMPH NODES

LYMPHADENOPATHY
NON NEOPLASTIK

NEOPLASTIK

INFEKSI NON
SPESIFIK

LIMFOMA
MALIGNUM

INFEKSI SPESIFIK

METASTASIS
TUMOR GANAS

Menilai suatu
kelenjar limfe jinak
atau ganas ?
Struktur normal :
Arsitektur kelenjar limfe
Jenis sel normal
Adanya sel tertentu yang biasanya
ditemukan pada keadaan reaktif
Imunoarsitektur normal kelenjar limfe :
IHK

Immunoarchitecture of
normal lymph node
(and extranodal lymphoid tissues)
B cells (CD20++
+)

T cells (CD3+++);
only small numbers
of CD20+ cells

ARSITEKTUR ABNORMAL
Morfologik:
Arsitektur normal hilang, sinus hilang
Pembentukan lesi yang menonjol ke
dalam kelenjar limfe
Folikel limfoid tersusun padat
Adanya folikel limfoid di jaringan
perinodal
Folikel abnormal misalnya sedikit
mantle zones, sedikit tingible body
macrophages
Menyatunya marginal zones

Abnormal immunoarchitecture
indicative of B cell lymphoma
B cell follicles
(CD20+)

Diffuse sheets of
CD20+ B cells

Two populations:
small and large cells

Continuous range of
cell size

Reactive lymphoid hyperplasia


T-cell-rich large B cell
lymphoma
Hodgkin lymphoma

Lymphoma,
especially T-cell
lymphoma

Pure small cells

Small cell lymphoma


Reactive lymphoid
hyperplasia

LIMFADENOPATI REAKTIF
Pembesaran nonneoplastik
kelenjar limfe yang
disebabkan baik oleh
infeksi atau stimulasi
antigen lainnya

Reactive Lymphoid
Hyperplasia/Reactive
Lymphadenopathy
Pembesaran jaringan limfoid jinak dan
reversibel yang disebabkan stimulus
antigen.
Respon kelenjar limfe tersebut
Misalnya peningkatan jumlah dan ukuran
folikel; pelebaran sinus dan penuh
dengan histiosit atau keseluruhan
arsitekturnya digantikan oleh limfost,
beberapa imunoblast dan makrofag.
Bisa bentuk campuran folikular, sinus
dan difus.

PENYEBAB UTAMA REACTIVE


LYMPHADENOPATHIES
Infeksi
Autoimun
Hipersensitivitas dan
Iatrogenik
Idiopatik

Kelainan dengan Limfadenopati


reaktif Non Spesifik

Reactive follicular hyperplasia


Reactive paracortical hyperplasia
Sinus histiocytosis (sinus
catarrh)
Reactive lymphoid hyperplasia
(mixed pattern)

Reactive follicular hyperplasia

Stimuli yang mengaktivasi respon imun humoral


Kadang disertai marginal zone B-cell hyperplasia
Sinus menetap
Folikel terutama di korteks; dengan ukuran dan bentuk bervariasi
Folikel dipisahkan oleh jaringan interfolikuler
Folikel mengandung :
Mantles zone jelas
tingible body macrophages
polaritas (kadang tidak ditemukan pada beberapa folikel)
predominance sel besar atau campuran sel besar dan sel kecil

Benign reactive lymph node. 1 = kapsul. 2 = sinus subcapsular. 3 = centrum


germinativum. 4 = sinusoid

Centrum germinativum pada Hiperplasia reaktif. Folikel besar, centrum


germinativum mengandung makrofag. Bila makrofag banyak : starry sky

Pada pembesar kuat, centrum germinativum tersebut mengandung makrofag


dengan debris seluler yang iregular (disebut "tingible body macrophages").
Tampak juga kapiler

Reactive paracortical
hyperplasia
Stimuli yang mengaktifkan respon imun
seluler
Infiltrat tidak bersifat destruktif
Dua populasi sel yang terlihat :
Limfosit kecil
Immunoblast
Sel berukuran medium sedikit atau tidak
ada
Tidak ada atipia sel
Sel yang berproliferasi berupa sel limfosit T
atau sel B

Reactive paracortical hyperplasia

Sinus Catarrh
= Reticular hyperplasia
Pelebaran dan menetapnya
sinusoid/sinus terutama sinus
subcapsular
Sel endothel makrofag berproliferasi,
membesar dan terlepas dari dinding
sinus (berada dalam rongga)
Kk disertai sel PMN,limfosit dan sel
plasma dalam sinus
Pada kanker : respon host/penderita
terhadap sel tumor ganas

Sinus Catarrh

LIMFADENITIS AKUT

Cervical region (infeksi gigi atau tonsil)


Axillary region (infeksi ekstremitas)
Mesenteric (infeksi appendix)
Infeksi septik lokal
Makroskopik : nodul bengkak, abu-abukemerahan, lunak, fluktuasi (abses),
Mikrokopik : folikel limfoid prominent,
germinal centre mengandung mitosis,
makrofag berisi debris, bisa disertai
nekrosis (m.o piogenik), sinus dan stroma
diinfiltrasi sel PMN

LIMFADENITIS AKUT SUPURATIF


Bakteri piogenik seperti Streptococcus
dan Staphylococcus
Kelenjar limfe hiperemik, tegang
Mikroskopik : pelebaran sinus (sinus
catarrh), netrofil dalam sinus, nekrosis dan
abses

LIMFADENITIS KRONIK NON


SPESIFIK
Faktor kausal
Infeksi kulit kronik, tonsilitis kronik, sepsis
dental dll
Limfadenopati, lebih padat
Mikroskopik : fibrosis kapsul dan
trabekula, sinus catarrh atau hiperplasia
folikuler

LIMFADENITIS
GRANULOMATOSA
Cat scratch disease
Lymphogranuloma venereum (LGV)
Fungal infection
Mycobacterial infection (esp. atypical
ones)
Yersinia infection
Tularemia
Chronic granulomatous disease of
childhood

Cat-Scratch Disease
Penyebab terbanyak :
Bartonella henselae
Self-limiting
Ditularkan oleh anjing atau
kucing melalui cakaran atau
gigitan
Limfadenopati regional dan
demam
Histopatologik : jaringan
limfoid dengan gambaran

Mononucleosis
Infeksiosa
Sindroma tdd atas demam, limfadenopati,
adanya atypical mononuclear cells dalam
darah
Epstein-Barr virus
Listeria monocytogenes
Toxoplasma gondii
Cytomegalovirus
15-30 tahun
Manifestasi klinis : nyeri tenggorokan,
limfadenopati

Chronic granulomatous
Lymphadenitis :
Tuberculosis
Gambaran = tuberculosis di
jaringan lain
Diagnosa banding
Crohns disease
Yersinia mesenteric
lymphadenitis
Tularemia
Toxoplasmosis
Sarcoidosis

1 = sel datia Langhans; 2 = tuberkel

Castleman disease
Semua umur, terutama 30-40
tahun
Massa soliter tanpa gejala
sistemik
Banyak mengenai kelenjar
limfe di intrathoracic, leher,
aksila, retroperitoneum
Terapi dengan eksisi tetapi
dapat terjadi perdarahan
masih saat operasi

Genetic alterations

Castleman disease
FDC dysplasia/overgrowth
Further genetic alterations

FDC tumor

Kikuchi Disease
Limfadenopati Self-limiting
Etiologi tidak diketahui
Pertama kali ditemukan Dr. M. Kikuchi
Seringkali salah didiagnosis sebagai limfoma
Wanita muda, ras oriental
LImfadenopati soliter di leher
Ada gejala demam atau gejala saluran napas atas
ESR meningkat
Netropenia ringan +/- limfositosis
Jarang limfadenopati generalisata atau ekstranodal
Perbaikan dalam 2 bulan (80%), paling lama 1 tahun
Demam dapat diatasi dengan antipiretik tetapi tidak dengan
antibiotik
Pada kasus berat diterapi dengan steroid
Angka kekambuhan : <4%

Kikuchi lymphadenitis:
Pathology
Patchy atau bercak pucat, iregular di
paracortex
Prominent karyorrhexis +/- coagulative
necrosis
Histiosit bentuk bulan sabit atau inti
terpuntir
Banyak plasmacytoid monocytes
Dapat bercampur dengan sel limfoid besar
Netrofil sedikit atau tidak ada