VALORES NORMALES:
T4 libre: 0,8-2ng/dl
T3: 2-4,4 pg/ml
TSH 0,4-4,00 mU/l
Epidemiologa
central
Tiroiditis crnica
autoinmune. TCE
Hipotiroidismo subclnico
MS frecuente en mujeres en la edad perimenopusica y en
personas mayores; la causa ms frecuente es la TCA, aunque
puede
darse
en
casos
de
disgenesia
tiroidea,
postiroidectoma parcial o radiacin externa del cuello o por
administracin de I-131.
diagnstico
Tratamiento
Levotiroxina sdica
Dosis de comienzo : 50 100 ug diarios
En definitiva, es preciso individualizar la dosificacin de la
levotiroxina e ir modificando la dosis segn niveles de TSH y T4L
cada 4-6 semanas, con aumentos de 25-50 g diarios segn cada
caso y sucesivos ajustes posteriores cada 4-6 semanas hasta llegar
a la dosis final, que consiga cifras normales de TSH y T4L, que
pueden obtenerse en el transcurso de los primeros 6 meses de
tratamiento.
Una vez que se ha conseguido
normofuncin tiroidea con la dosis
sustitutiva
de
T4
adecuada,
bastar una valoracin anual de
TSH y T4L.
HIPERTIROIDISMO
-
epidemiologa
Su frecuencia es del 0,5% entre la poblacin
femenina, aunque habra que sumar otro 0,8% de
casos subclnicos; en ancianos puede ascender al
3%
etiologa
Enfermedad de Graves-Basedow
Enfermedad autoinmune
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo,
siendo ms frecuente en mujeres y con
predisposicin.
Manifestaciones Clnicas
Diagnstico
Diagnstico
Tratamiento
Glucocorticoides : reducen
la conversin de t4 a t3.
tiles en la crisis tirotxica
Tratamiento
Tratamiento definitivo
Urgencias
endocrinolgicas
Hiperglucemia aislada
Glucemia superior a 200 m g/dl
sin
otros
problemas metablicos asociados, y que cursa sin
acidosis. ni hiperosmolaridad. Puede existir
cetosis,
en
cuyo
caso
se
denomina
SECUENCIA DIAGNSTICA
descompensacin hiperglucmica cetsica.
1) Conocer si se trata de una
DM ya conocida o es la
primera
vez
que
se
detecta.
2) Investigar la presencia de
sntomas
o
signos
cardinales
de
hiperglucemia,
y/o
cetoacidosis
diabtica,
DHHNC
3) Indagar la presencia de
factores desencadenantes
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
1) Glucemia en sangre capilar
mediante tira reactiva y
cetonemia
en
sangre
capilar por reflectmetro.
Hiperglucemia aislada -
TRATAMIENTO
INSULINA
Se administran anlogos de insulina de accin
ultrarrpida
(Humalog,
Novorapid,
Apidra)
CLCULO DE DOSIS
preferentemente
por va subcutnea.
CORRECTORA DE INSULINA
Glicemia real Glicemia
deseada
FSI
Glicemia deseada: 180 mg/dl
FSI: 1800 / DTI
Pct q previamente no ha
usado insulina:
Dosis correctora de
insulina: 0.3- 0.5 x
kgpeso= UI insulina
Hiperglucemia aislada -
TRATAMIENTO
INSULINA
glucemia >400mg/dl - cetosis grave se utiliza
insulina de accin rpida o
regular (Humulina
Regular, Actrapid, )
*Bomba de insulina*
Preparacin: 100 UI de insulina rpida diluidas en
100 ml de suero fisiolgico
Velocidad de Goteo:
Glicemia / 100
Cuando suspender la infusin:
glucemia <200
mg /dl
HGT cada 2h
Hipoglucemia
la hipoglucemia es la complicacin aguda ms
frecuente, y se define como cualquier episodio
(sintomtico o no) de glucemia plasmtica baja o
glucemia capilar < 70 mg/dl, que conlleva riesgos
para el paciente.
La hipoglucemia se considera grave cuando se
requiere la asistencia de otra persona para su
recuperacin y habitualmente cursa con alteraciones
de la conciencia.
Hipoglucemia
Palpitacion
es
Ansiedad
Excitacin
Palidez
temblor
Sudoracin
Sensacin
de hambre
parestesias
Hipoglucemia tratamiento
de urgencia
Descompensacin
hiperglucemica hiperosmolar no
cetosica
Sindrome clinico
analtico
Criterios diagnsticos
Descompensacin hiperglucemica
hiperosmolar no cetosica
Exmenes complementarios
Glicemia
Glucosuria
Cetonemia o Cetonuria = 0.6 mOSml/L GSA
Rx torax
Bioqumica sangunea
Orina completa con sedimento
DHHNC tratamiento
Medidas generales
Dieta absoluta hasta que el estado del paciente lo
permita y remitan los vmitos.
Sondaje vesical con medicin de diuresis horaria,
Inspeccin de las venas yugulares y auscultacin
cardiorrespiratoria, con periodicidad horaria. Si se
sospecha
sobrecarga
de
volumen
circulatorio
(ingurgitacin yugular a la inspeccin o ritmo de galope o
crepitantes en los campos pulmonares en la auscultacin)
se canaliza una va venosa perifrica.
Monitorizacin del ritmo y de la frecuencia cardacos.
Determinacin horaria de glucemia, glucosuria y
cetonemia/cetonuria mediante tira reactiva, hasta que la
glucemia sea inferior a 300 mg/dl. Despus, estas
determinaciones se realizan cada 6 h.
DHHNC tratamiento
Tto. Especfico
Reposicin Hdrica
DHHNC tratamiento
Tto. Especfico
INSULINA
*Bomba de insulina*
Preparacin: 100 UI de insulina rpida diluidas en
100 ml de suero fisiolgico
Velocidad de Goteo:
Glicemia / 100
Cuando suspender la infusin:
glucemia <200
mg /dl
POTASIO
DHHNC tratamiento
Tto. Especfico
Magnesio
Si el Mg esta diminuido <1.8 mg/dl)= sulfato de
mg iv en dosis de 1.5 g( 1 ampolla) durante las
primeras dos horas diluidos en el suero salino o
seminormal
Bicarbonato
Solo en casos de acidosis metablica de origen
lctico
Deficit de bicarbonato:
0.3 x kg peso x exceso de bases
Cetoacidosis Diabetica
Criterios Diagnsticos
Hiperglucemia
Cetonemia o cetonuria
Acidosis metablica
Cortejo sintomtico
Nauseas
y
vmitos,
anorexia, PPP, astenia y
prdida
de
peso,
hiperventilacin,
alteracin del estado de
conciencia.
Cetoacidosis diabtica
Exmenes complementarios
Glicemia
Glucosuria
Cetonemia o Cetonuria = 0.6 mOSml/L GSA
Rx torax
Bioqumica sangunea
Orina completa con sedimento
Cetoacidosis diabtica
tratamiento
Tto. Especfico
INSULINA
*Bomba de insulina*
Preparacin: 100 UI de insulina rpida diluidas en
100 ml de suero fisiolgico
Velocidad de Goteo:
Glicemia / 100
Cuando suspender la infusin:
glucemia <200
mg /dl
POTASIO
Cetoacidosis diabetica
tratamiento
Tto. Especfico
Reposicin hidrica
1000 ml /h de suero fisiolgico durante las
primeras dos horas
Deficit de agua calculado + necesidades basales
del pct.
Litros a reponer= ACT X(Na actual/Na deseado) -1
Cetoacidosis diabetica
tratamiento
Tto. Especfico
Magnesio
Si el Mg esta diminuido <1.8 mg/dl)= sulfato de
mg iv en dosis de 1.5 g( 1 ampolla) durante las
primeras dos horas diluidos en el suero salino o
seminormal
Bicarbonato
Solo en casos de acidosis metablica de origen
lctico. PH<7
Deficit de bicarbonato:
0.3 x kg peso x exceso de bases
Crisis mixedematosa
La crisis mixedematosa o coma mixedematoso es una
emergencia mdica causada por una deficiencia extrema de
hormonas tiroideas, que se caracteriza por una disminucin del
estado de conciencia e hipotiroidismo grave.
Semiologa de la crisis mixedematosa
Alteracin del sistema nervioso central
Hipotermia
Hipoventilacin
Alteraciones cardiovasculares
Crisis tirotxica
Es la manifestacin ms grave de la tirotoxicosis y se
caracteriza por un cuadro clnico hipermetablico con
riesgo vital, en el que se produce la disfuncin de, por lo
menos, un rgano o sistema.
Actitud
diagnstic
a
Crisis tirotxica
exploraciones
complementarias
BHC:
anemia
normoctica
anemia
normoctica
normocrmica y leucocitosis neutroflica. Cuando esta se
acompaa de desviacin a la izq.
TRATAMIENTO
SOBRE
LOS
EFECTOS
ADRENRGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Administracin de bloqueadores beta
Propranolol : dosis 0,5 -1 mg en bolo iv que puede
repetire cada 5 min hasta conseguir un descenso
significativo de la frecuencia cardiaca. Luego vo 60
80 mg /4h
PREGUNTAS
Cul de los siguientes medicamentos NO se
suele utilizar en el tratamiento de una crisis
tirotxica?:
1)Yodo y contrastes yodados.
2)Propanolol.
3)Atenolol.
4)Propiltiouracilo.
5)Dexametasona.
PREGUNTAS
Diabtico tipo 1 que acude a Urgencias por disnea y
malestar general. En la analtica presenta glucemia 450
mg/dl, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l, pH 7.15, bicarbonato 12
mmol/l. Qu tratamiento NO estara indicado?
1. Suero fisiolgico iv rpido.
2. Suero glucosado 5 % iv cuando la glucemia sea menor de
250 mg/dl
3. Insulina rpida humana iv
4. Cloruro potsico 100 mEq / da diluido en los sueros.
5. Bicarbonato sdico 1M 100 cc iv en 30minutos.
. Comentario:
. La respuesta correcta es: 5. Pregunta fcil ya que el
tratamiento de la cetoacidosis diabtica es un tema muy
repetido en el MIR. El bicarbonato est indicado con pH < 7.
PREGUNTAS
Cul de las siguientes opciones considera
diagnstica de hipotiroidismo subclnico teniendo
en cuenta que los parmetros de normalidad del
laboratorio de referencia son T4 libre: 0,8-2ng/dl y
TSH 0,4-4,00 mU/l?
1.
2.
3.
4.
5.
1)T4
2)T4
3)T4
4)T4
5)T4
libre:
libre:
libre:
libre:
libre:
4,19
0,56
1,25
0,97
1,78
ng/dl
ng/dl
ng/dl
ng/dl
ng/dl
y
y
y
y
y
TSH:
TSH:
THS:
TSH:
TSH:
0,01
3,78
2,34
8,62
0,18
mU/l.
mU/l.
mU/l.
mU/l.
mU/l.
PREGUNTAS
Mujer de 76 aos con obesidad y diabetes mellitus
tipo 2 en tratamiento con metformina. Acude a
urgencias porque desde hace 3 das presenta fiebre
de 38C, polaquiuria, disuria, intensa sed y
disminucin progresiva de su nivel de conciencia.
En la exploracin fsica se aprecian signos de
deshidratacin, presin arterial 95/54 mmHg y no
hay signos de focalidad neurolgica. En la analtica
destaca leucocitosis, creatinina de 1.8 mg/dL Cul
es el diagnstico ms probable?
1.
Coma hiperglucmico hiperosmolar no
cetsico
2. Insuficiencia cardaca
3. Hematoma subdural
4. Insuficiencia renal de causa obstructiva
Pregunta
Una estudiante de 22 aos sin antecedentes patolgicos ni uso de medicamentos salvo
anovulatorios acude a Urgencias por deterioro del estado general y necesidad de respirar
profundamente. Refiere haber perdido peso en los 2-3 ltimos das, polidipsia, poliuria y
nuseas. No tos ni sensacin febril. Exploracin: aspecto de gravedad, presin arterial
100/60 mmHg, respiracin profunda y rpida (28rpm), nivel de conciencia conservado,
sequedad de mucosas. No fiebre. Analtica: glucemia 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+
normal, pH 7,08, bicarbonato 8 mEq/L y cetonuria (+++) Qu respuesta le parece ms
correcta?
1.
2.
3.
4.
5.
Debut de una diabetes mellitus tipo 2, con disnea probablemente por neumona o
tromboembolismo, ya que toma anovulatorios.
Es una cetoacidosis diabtica. Hay que tratar con insulina endovenosa, sueroterapia,
medidas generales y buscar causa precipitante.
Debut de diabetes tipo 1 con cetoacidosis. Tratar con bicarbonato y tras corregir la
acidosis, aadir insulina endovenosa.
Parece una cetoacidosis diabtica, pero podra ser alcohlica. Se debe determinar la
alcoholemia antes de iniciar tratamiento con insulina.
Tratar con insulina rpida subcutnea, sueroterapia y pedirle que beba lquidos en
abundancia.
PREGUNTAS
Ante un enfermo diagnosticado de hipotiroidismo primario en
tratamiento con levotiroxina. cual de enttre las sgtes
determinaciones analiticas, considera la ms adecuada para
ajustar la dosis del farmACO?
1.- t4 LIBRE
2) T4 total
3) T3 LIBRE
4) TSH
5)TIROGLOBULINA
R: 4
CASO CLINICO
Acude trado en ambulancia un varn de 46 aos por deterioro de nivel de conciencia.
Antecedentes personales: desconocidos,
Enfermedad actual: es trasladado a nuestro Servicio en estado comatoso. No disponemos de ms
informacin.
Exploracin general: T 36C.
TA 105/84 mmHg.
FC 80 lpm. Fr 20 rpm.
SatO2 100%.
Mal aspecto general, higiene descuidada. Estuporoso, caquctico, deshidratado y mal perfundido,
livideces en EE. ACP: normal. Abdomen y EEII: sin alteraciones valorables.
Pruebas complementarias:
* Creatinina 1.47/
Glucosa 1459/ Urea 63/
Na 143/
Potasio 2,44/ Amilasa 316/
Drogas de abuso en orina: negativo/
gasometra :pH 6.88,pCO2:40, pO2: 50, B
icarbonato: 7,5/
Orina (tira reactiva): pH 5, glucosuria,
C. cetnicos+++/ Hemograma normal, 6.900 Leucocitos con frmula normal/
Plaquetas y TP-INR normales.
* ECG: RS con descenso inespecfico y difuso del ST en probable relacin con hipopotasemia.
* Rx Trax: sin alteraciones