Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN

KASUS
DHF Grade III
Pembimbing :
dr. Prawoto, Sp.PD

Disusun oleh :
Djarum Mareta Saputri

IDENTITAS

Nama

: Tn. W

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Wonosari Klaten

Pekerjaan

No. CM

Tanggal MRS

: Laki-laki

: Pekerja bangunan
: 157818
: 30 April 2015

ANAMNESIS
Autoanamnesis tgl 30 April 2015 (17.00 WIB) di
Bangsal AR Fahrudin
Keluhan utama: demam
RPS
Pasien mengatakan bahwa 3 hari SMRS pasien
mengeluh demam mendadak tinggi, dirasa terus
menerus sepanjang hari, demam turun setelah
pemberian obat penurun panas namun setengah jam
kemudian kembali panas lagi. Demam disertai keringat
dingin namun tidak sampai menggigil. Saat dibawa ke
IGD pasien sedang tidak demam dan tidak minum obat
penurun panas sejak tadi malam.Selain itu pasien juga
mengeluh mual, muntah 2 kali saat dirumah.

Muntah dirasakan beberapa menit setelah makanan habis,


muntah sebanyak 1 gelas belimbing berupa makanan yang
dimakan. Pasien mengeluh badan lemas 2 hari ini, sehingga
keluarga pasien membawa pasien ke IGD PKU Muhammadiyah
Delanggu.
Pasien mengeluh badan terasa nyeri dan kepala terasa cekotcekot dirasakan terus menerus sejak 3 hari ini, nyeri ulu hati (+)
dirasakan 2 hari ini. Pasien mengatakan bahwa akhir-akhir ini
nafsu makan turun sehingga malas makan dan minum. BAB tidak
ada keluhan terakhir BAB 2 hari yang lalu, BAK warna kemerahan
sejak tadi malam, nyeri belakang bola mata (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-). Pasien tidak berpergian jauh ke luar jawa sebelumnya.

RPD
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

keluhan seperti ini :disangkal


darah tinggi : disangkal
sakit gula
: disangkal
sakit jantung
: disangkal
sakit maag
: disangkal
mondok RS : diakui (mondok post KLL)
sakit ginjal : disangkal
alergi
: disangkal
asma
: disangkal

RPK
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat darah tinggi :diakui (ayah)
Riwayat sakit gula
: diakui (ayah)
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

R. Pribadi
Pasien adalah pribadi yang mudah bergaul, tidak
tertutup, jika ada masalah pasien biasa cerita ke
istrinya, namun pasien termasuk pribadi yang
sedikit pemarah
R. Kebiasaan
Pasien adalah seorang perokok sehari setengah
pack. Pasien tidak minum-minuman beralkohol atau
obat-obatan lainnya maupun jamu-jamuan
R. Sosek
Pasien seorang buruh bangunan, tinggal di rumah
bersama istrinya. Biaya pengobatan pasien
ditanggung sendiri. Tetangga ada yang mondok

Pemeriksaan Fisik
KU
: Tampak lemah
Kesadaran
: Compos Mentis, GCS 15

Status gizi
TB

: BB : 80 kg
: 168 cm
IMT : 28,57
Kesan : obesitas grade 1

Vital Sign
TD
: 80/palpasi
Nadi
: 93 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8 OC

Kulit

: Warna sawo matang,turgor

cukup,ikterik(-),petekie (-)

Kepala

: Mesocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC(+/+), Pupil isokor


3mm/3mm

Hidung

: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-),

Telinga

: Serumen (+/+) sedikit, sekret (-/-)

Mulut : Sianosis (-),stomatitis (-),hiperemis (-),lidah


kotor

(-), gusi berdarah (-), tonsil T1-T1,faring

hiperemis (-)

Leher : JVP tidak meningkat, Pembesaran tiroid

Pulmo
Paru depan

Paru belakang

Inspeksi
Statis

Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-) Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)

Dinamis

sela iga normal

sela iga normal

Pengembangan dada sama

Pengembangan dada sama

Statis

Nyeri tekan (-/-)

Nyeri tekan (-/-)

Dinamis

ICS tidak melebar

ICS tidak melebar

Pergerakan dada kanan dan kiri sama

Pergerakan dada kanan dan kiri sama

taktil fremitus dextra = sinistra

taktil fremitus dextra = sinistra

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru

Batas paru-hati di ICS V midclavicula

peranjakan paru 5cm

dextra

Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru.

peranjakan paru 5cm

Suara dasar

Vesicular

Vesicular

SuaraTambahan

RBH (-/-), Wheezing (-/-)

RBH (-/-), Wheezing (-/-)

Palpasi

Perkusi
Kanan

Kiri
Auskultasi

Cor
Inspeksi

ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial linea


midclavikula sinistra, thrill (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-)

Perkusi

Batas atas jantung

: ICS II linea parasternal sinistra

Pinggang jantung

: ICS III linea parasternal sinsitra

Batas kanan bawah

: ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah

: ICS V 1 cm medial linea

midclavikula sinistra
Kesan
Auskultasi

Konfigurasi jantung (dalam batas normal)


Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler, bising (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

Tampak cembung, warna sama seperti kulit di


sekitar, ikterik (-), striae (-), spider angioma (-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal 9x/ menit, bising ginjal


(-/-), bising iliaca (-/-)

Palpasi

Nyeri tekan hipocondium dextra dan


epigastrium

Perkusi

Hepar, lien dan ginjal tidak teraba


Timpani
Pekak sisi (+), pekak alih (+), undulasi (+)
Tidak terdapat nyeri ketok costovertebra
dextra/sinistra

Ekstremitas
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

+/+

Capilary refill

<2/<2

<2/<2

Edema

-/-

-/-

Ptekie

-/-

-/-

Rumple leed test : (+) 23 ptekie

Laboratorium (tanggal 30 Maret 2015)


Hemoglobin

17.8

14.0-18.0

Leukosit

8,4

4.0-12.0

Trombosit

13.0

150.0-400.0

Eritrosit

6.20

4.50-5.50

Hematokrit

50.5

40.0-48.0

Granulosit

60.1

50.0-80.0

Limfosit

24.4

20.5-51.1

Monosit

16

2-9

MCV

81.5

80.3-103.4

MCH

28.7

26.0-34.4

MCHC

3452

31.8-36.3

Ureum

35

10-50

Creatinin

0.89

0.60-1.10

SGOT

137

6-25

SGPT

132

4-30

GDS

109

< 180

HbsAG

Non Reaktif

Non Reaktif

Gol Darah

AB

Rhesus

Radiologi : Rontgen Thorax


Interpretasi :

Cor

: CTR <

50%

Pulmo : corakan
bronkovaskuler
normal

Efusi pleura (-)

EKG

HR : 1500/16 = 94

Ritme : regular

Irama : normosinus

Axis

Zona transisi : di V4

Gelombang P : tinggi = 2 x 0,04 = 0,08

: lead I (+) dan AVF (+) : normal

lebar = 2,5 x 0,04 = 0,1 (N)

Gelombang QRS : 2,5 x 0,04 = 0,1(N)

Gelombang PR : 3 x 0,04 = 0,12 (N)

Gelombang QT : 8 x 0,04 = 0,32 (N)

ST : tidak terdapat ST elevasi maupun ST depresi

Resume

Pasien laki-laki 48 th mengeluh demam mendadak tinggi 3 hari SMRS,


terus menerus sepanjang hari, demam turun setelah pemberian obat
penurun panas namun kembali panas lagi. Saat dibawa ke IGD pasien
sedang tdk demam & tdk minum obat penurun panas sejak tadi malam.
Mual (+), muntah (+) 2 kali, badan lemas (+) 2 hari ini, nyeri otot (+) nyeri
kepala (+) 3 hari, nyeri ulu hati (+) 2 hari, keringat dingin (+), nafsu
makan turun (+). BAB tidak ada keluhan, BAK warna kemerahan sejak
tadi malam

Pada PF ditemukan KU tampak lemas, TD : 80/palpasi, N: 93x/menit, RR


: 20 x/menit, Suhu : 36,8 OC. Perut tampak cembung, nyeri tekan
epigastrium dan hipocondrium dextra, pekak sisi (+), pekak alih (+),
undulasi (+), akral dingin ekstremitas inferior (+/+), rumple leed test (+)
23 ptekie

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Trombosit : 13.000, hematokrit :


50.5 , SGOT : 137 , SGPT : 132

DAFTAR ABNORMALITAS
ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

1. Demam 3 hari SMRS

9. Tensi 80/palpasi

2. Mual

10. Inspeksi abdomen : tampak

3. Muntah 2 kali sehari sebanyak 1

cembung

gelas belimbing berupa makanan 11.Palpasi abdomen : nyeri tekan


yang dimakan
4. Nafsu makan turun
5. Nyeri otot
6. Nyeri kepala
7. Hematuri
8. Nyeri ulu hati

epigastrium

dan

hipocondri

dextra
12. Perkusi abdomen : pekak sisi
(+), pekak alih (+)
13. Ekstremitas inferior: akral dingin
+/+
14 . Rumple leed test : (+) 23 ptekie
LABORATORIUM
15. Trombosit : 13.000

PROBLEM
16. Hematokrit : 50.5
DHF grade III : 1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
17. SGOT : 137
17, 18
18. SGPT : 132

INISIAL PLAN
DHF Grade III
IpDx
S:
O:
Pemeriksaan laboratorium :
Darah rutin
IgM IgG dengue
NS1
Albumin/protein
Rontgent thorax RLD
USG abdomen

IpTx
Istirahat
O2 3 liter/menit

Infus 2 jalur, RL 3 flabot dalam 20-30 menit lalu cek


vital sign
Lanjut infus RL 30 tpm
Pasang DC
Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam
Tranfusi trombosit 8 kolf
Paracetamol PO 500 mg (jika demam)
Injeksi Furosemid 1 amp/24 jam
Curcuma 1 x 200mg
Vitamin B kompleks 1 tablet perhari

Diet :
Tinggi kalori tinggi protein
Banyak minum

IpMx
Monitoring keadaan umum dan kesadaran
Monitoring tanda vital
Monitoring tanda trombosit, hematokrit tiap 4-6 jam
Monitoring perdarahan
Monitoring produksi dan warna urin

IpEx
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
DHF dan penatalaksanannya
Menjelaskan kepada pasein untuk meminum obat
secara teratur
Menjelaskan kepada pasein untuk istirahat yang
cukup, makan dan minum yang banyak

Klasifikasi derajat beratnya DHF menurut WHO


tahun
2011
DD/DBD
Grade Tanda dan gejala
Laboratorium
Demam
Dengue

Demam dengan min 2 gejala


Nyeri kepala
Nyeri belakang mata
Nyeri otot
Nyeri sendi
Manifestasi perdarahan
Tidak ada kebocoran plasma

DBD

DBD

II

DBD
(DSS)

DBD
(DSS)

Demam disertai manifestasi


perdarahan (torniquet+) ada
kebocoran plasma

Trombositopenia
(< 150.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat
( 5 10 % )

Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat (>20%)

Grade I + perdarahan spontan

Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat (>20%)

III

Grade I atau II + adanya


kegagalan sirkulasi

Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat (>20%)

IV

Grade III + syok berat serta nadi


dan tekanan darah yang tidak
terukur

Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat (>20%)

Protokol 1 : Penanganan tersangka (probable)


dewasa tanpa syok

Protocol 5 : penatalaksanaan sindrom syok


dengue pada DBD dewasa

Diagnosis

Dari anamnesis didapatkan demam (+), mual (+),


muntah (+) 2 kali, badan lemas (+) 2 hari ini, nyeri
otot (+), nyeri kepala (+) 3 hari, nyeri ulu hati (+)
2 hari, keringat dingin (+), nafsu makan turun (+),
didapatkan juga tanda perdarahan masif berupa
hematuria
Pada pemeriksaan fisik ditemukan KU lemah, TD :
80/palpasi, akral dingin ekstremitas inferior (+/+)
yang menunjukkan adanya tanda kegagalan
sirkulasi.

Pada pemeriksaan abdomen ditemukan pekak sisi


(+), pekak alih (+), undulasi (+) yang menunjukkan
adanya ascites yang merupakan tanda kebocoran
plasma yang pada pasien ini ditandai dengan
peningkatan Ht 20,8 %

Pasien

juga

mengalami

penurunan

trombosit

sebesar 13.000 yang beresiko terjadi perdarahan


spontan,

pada

pasien

ini

ditandai

adanya

hematuria

Dari hasil anamnesis, PF dan P.penunjang hasil


tersebut memenuhi kriteria diagnosis dari DHF
grade III berdasarkan WHO 2011 karena terdapat

Pada pasien ini sedang dalam fase kritis dimana


demam

turun

dan

terdapat

tanda

kebocoran

plasma berupa ascites.

Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan IgM IgG


dengue maupun NS1 karena pemeriksaan tersebut
tidak dapat dilakukan di RSU PKU Muh Delanggu

Pada pasien juga diusulkan pemeriksaan foto


rontgen RLD dan USG abdomen untuk memastikan
adanya ascites ataupun efusi plura

Penatalaksanaan

Pada pasien ditemukan tensi 80/palmasi dan akral


dingin yang termasuk tanda kegagalan sirkulasi yang
merupakan tanda awal syok sehingga dilakukan
penatalaksanaan syok yaitu dengan resusitasi cairan
dan pemberian O2.

Pada pasien ini diberikan O2 3 liter/menit dan pemberian


cairan kristaloid berupa infus RL sebanyak 20 ml/kgBB
selama 15-20 menit, karena pasien BB = 80 kg maka
diberikan cairan sebanyak 1600 cc selama 20-30 menit
sehingga dilakukan pemasangan infuse 2 jalur agar
resusitasi dapat dimasukkan secepatnya. Kemudian
untuk maintenance 7 ml/kgBB diberikan infus RL 30

Pada pasien juga dilakukan pemasangan DC untuk


mengetahui output/produksi urin yang keluar.

Pasien juga diberi :

injeksi ranitidine 50 mg/12 jam untuk mengurangi


keluhan mual paracetamol PO 500 mg diberikan jika
pasien panas.

injeksi furosemid 1 ampul/24 jam sebagai diuretic


bertujuan agar mengurangi cairan ascites.

curcuma 1 x 200 mg untuk menambah nafsu makan

vitamin B kompleks 1 tablet perhari untuk


meningkatkan imun

Pada pasien diberikan transfusi trombosit sebanyak


8 kolf. Hal ini disesuaikan dengan teori bahwa dosis
yang biasa digunakan pada perdarahan karena
trombositopenia (1 unit/10 kgBB), biasanya
diperlukan 5-7 unit pada orang dewasa.

Pasien juga dianjurkan untuk melakukan diet tinggi


kalori tinggi protein untuk meningkatkan daya tahan
tubuh pasien untuk mempercepat proses
penyembuhan dan banyak minum untuk membantu
menaikkan trombosit.

TERiMa
KaSiH