TAMIZAJE

PARA
PARTO PRETERMINO
Andrs Sarmiento R. M.D
Unidad de Medicina Materno-Fetal

Escenario actual.
En paises desarrollados, las complicaciones de la prematurez son:
70 % de mortalidad neonatal.
50 % de discapacidad neurologica a largo plazo.
Los avances en el cuidado neonatal han reducido la morbimortalidad.
La rata de RN con bajo peso ha mantenido una tendencia al aumento a pesar
de multiples estrategias terapeuticas que la MMF ha ofrecido.
9.5 % / 1988 - 12 % / 2000
Goldenberg R.,, N Eng J Med 339:313-320,1998
Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

PREVENCION DE PARTO PRETERMINO

1. PREVENCION PRIMARIA.
Reduccion o eliminacion de riesgo en la poblacion general.

Educacion y sensibilizacion a la comunidad.

Prevencion de ETS.
Prevencion de tabaquismo.
Control efectivo de la natalidad reduciendo embarazos no planeados.
Reduccion de stress y carga laboral.
Mejorar condiciones nutricionales.
Reduccion de gestaciones multiples.

 PREVENCION SECUNDARIA:
Selecciona individuos en alto riesgo para vigilancia cercana y o
medidas terapeuticas profilacticas.
Requiere TAMIZAJE y medidas terapeuticas para reducir para prevenir
o disminuir el riesgo.

Factores de riesgo / educacion.

Tamizaje para actividad uterina
Tamizaje bioquimico
Tamizaje US
Tocolisis profilactica
Cambios en el estilo de vida

3. PREVENCION TERCIARIA
Tratamiento de un individuo una vez la enfermedad se ha
presentado.

Referencia del paciente a III nivel.

Tocolisis
Maduracion pulmonar
Antibioticos
Atencion obstetrica
Atencion neonatal

Factores etiolgicos identificados en parto pretrmino

Alteraciones placentarias
Infeccin
Procesos inmunolgicos
Alteraciones mecnicas
Anomalas congnitas fetales
Trauma o alteraciones sistmicas maternas
Anomalas Mullerianas
Incompetencia cervical.
Idioptica....

 PREVENCION SECUNDARIA:
FACTORES DE RIESGO / EDUCACION.
TAMIZAJE PARA ACTIVIDAD UTERINA
TAMIZAJE BIOQUIMICO
TAMIZAJE US
Tocolisis profilactica
Cambios en el estilo de vida

OPCIONES DE TAMIZAJE PARA PPT

Biologic Fluid tests for spontaneus preterm birth <32 weeks of

gestation that were obtained or available at 24 weeks
Factor
Significance
Corticotrophin releasing factor
-Fetoprotein
Alkaline Phosphatase
Macroglobulin
Ferritin
Interstitial cell adhesion molecule-1
IL-6
C-reactive protein
Lactoferrin
Defensins
Relaxin
IL-10
G-CSF
Activin

Source

Test

Odds ratio:Cases

of fluid

cutoff

vs control subjects

Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum

90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
Positive

2.7
8.3
6.8
3.1
8.0
4.5
1.3
1.7
1.3
5.4
1.0
0.5
0.8
0.8

(p .05)
No
Yes
Yes
No
No
Yes
No
No
No
Yes
No
No
No
No

From Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001

Biologic Fluid tests for spontaneus preterm birth <32 weeks of

gestation that were obtained or available at 24 weeks
Factor

Source
of fluid

Test
cutoff

IL-6
Lactoferrin
Defensins
Sialidase
Fetal Fibronectin

Odds ratio:Cases
vs control subjects

Cervix
Cervix
Cervix
Cervix
Cervix
Vagina
Gram stain score
Vagina
Ph
Vagina
Chlamydia
Vagina
Other Predictors Previous Spontaneus History

90th
90th
90th
90th
50ng/mL
50ng/mL
9
4.5
Positive
Positive

Contractions
Bleeding
Body mass index
Short cervix

Positive
Positive
<19.8 kg/m2
<25mm

History
History
Measured
Ultrasound
scan

3.9
Infinite
0.5
1.4
Infinite
27.6
1.5
2.5
2.6
4.5
0.7
1.8
2.4
5.8

Significance
(p < .05)
Yes
No
No
No
Yes
Yes
No
Yes
No
Yes
No
No
No
Yes

From Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001

Biologic Fluid tests for spontaneus preterm birth <35 weeks of

gestation that were obtained or available at 24 weeks
Factor
Significance
Corticotrophin releasing factor
-Fetoprotein
Alkaline Phosphatase
Macroglobulin
Ferritin
Interstitial cell adhesion molecule-1
IL-6
C-reactive protein
Lactoferrin
Defensins
Relaxin
IL-10
G-CSF
Activin

Source

Test

Odds ratio:Cases

of fluid

cutoff

vs control subjects

Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum

90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
90th
Positive

1.5
3.5
5.1
0.7
1.4
2.0
1.1
1.3
0.8
1.9
1.8
0.4
1.0
1.3

(p .05)
No
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

From Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001

Biologic Fluid tests for spontaneus preterm birth <35 weeks of

gestation that were obtained or available at 24 weeks
Factor

Source
of fluid

Test
cutoff

IL-6
Lactoferrin
Defensins
Sialidase
Fetal Fibronectin

Odds ratio:Cases
vs control subjects

Cervix
Cervix
Cervix
Cervix
Cervix
Vagina
Gram stain score
Vagina
Ph
Vagina
Chlamydia
Vagina
Other Predictors Previous Spontaneus History

90th
90th
90th
90th
50ng/mL
50ng/mL
9
4.5
Positive
Positive

Contractions
Bleeding
Body mass index
Short cervix

Positive
Positive
<19.8 kg/m2
<25mm

History
History
Measured
Ultrasound
scan

2.4
Infinite
1.8
1.0
9.1
9.1
1.7
2.3
2.7
4.3
1.0
2.1
2.1
5.5

Significance
(p < .05)
No
Yes
No
No
Yes
Yes
No
Yes
Yes
Yes
No
Yes
Yes
Yes

From Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001

PREVENCION SECUNDARIA PARA PPT: Tamizaje

1. FACTORES DE RIESGO CLINICO:

Antecedente de PPT:
Embarazo multiple:

riesgo 2.5 veces. Es inversamente proporcional a la EG

al parto del embarazo previo.

riesgo 5-6 veces.

Bajo peso antes del embarazo:

Sangrado genital:

IMC < 19.8 kg/m2 en mujeres blancas.

riesgo 1.6 15 veces.

Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

 FACTORES SIN ASOCIACION CON PPT:

Edad materna < a 18 a.

Bajo nivel de educacion
Antecedente de aborto
Tabaquismo
Farmacodependencia / Alcoholismo
Infeccion urinaria NC
Presion pelvica
Diarrea
Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

2. CONTRACCIONES UTERINAS:
La actividad uterina aumenta a medida que aumenta la edad
gestacional y es mas frecuente en mujeres destinadas a
presentar PPT (> 4.7 % x semana).
Nagoette M., Am J Obstet Gynecol 158; 1254,1988

Estudio longitudinal de 254 ptes de AR para PPT. Frecuencia de

contracciones uterinas fue mayor en pacientes destinadas a
PPT que en controles.
Aun asi la diferencia no poseia utilidad clinica.
Iams J., Am J Obstet Gynecol 182; S32, 2000

3. MONITORIA FETAL EN CASA:

MATERIAL y METODOS:
2422 ptes de AR para PPT:
Contacto semanal con enfermera
Contacto diario con enfermera
Contacto diario con enfermera + MFE

RESULTADOS:
No existieron diferencias entre los tres grupos en:
Parto < a 35 semanas
Resultado neonatal
Dilatacion cervical al diagnostico de AUPT.
NO SE DEMOSTRO UTILIDAD CLINICA EN DEMOSTRAR ACTIVIDAD UTERINA PUES SU
SUPRESION NO FUE EFECTIVA.
Dyson DC., N England J Med, 338;15,1998.

4. ESTUDIOS PARA INFECCION GENITAL:

La asociacion epidemiologica de vaginosis bacteriana con
PPT en multiples estudios, ha sugerido la utilidad del
tamizaje rutinario con posterior tratamiento, para
pacientes de alto riesgo.

Failure of metronidazole to prevent preterm delivery

among pregnant women with asymptomatic trichomona
vaginalis infection.
Klebanoff M., N Engl J Med 2001, 345; 487- 93

 .los investigadores concluyen que no existe evidencia

que justifique el tamizaje y tratamiento antibitico para
vaginosis bacteriana en mujeres embarazadas durente el
2do y 3er trimestre, ya sea en poblacin de alto como de
bajo riesgo, para la prevencin de parto pretrmino

..asimismo el tratamiento rutinario para tricomonas, nos

solo es inefectivo, sino eventualmente perjudicial.. "

5. MARCADORES BIOQUIMICOS
Observacion biologica de la correlacion entre la presencia de marcadores bioquimicos y
PPT.
Asociacin no siempre se traduce en prediccin.
* Fibronectina
* IL 6, 8.
* S-Relaxina
* DHLactica
* P4
* Colagenasa
* FECGranulocitos
* CD 163

* pH vaginal
* Ferritina
* Angiogenina
* FNT.
* Prolactina
* PCR
* Estriol
Madazli R., Eur J Obstet Gynecol 2003, Feb 10; 106920;160-4
Paternoster D., Int J Gyn Obstet 2002 Nov;79(2);123-9
Vogel I., BJOG. 2002 Sep;109(9):977-82
BJOG 2005 Jun (112) 6 : 737- 42

FIBRONECTINA CERVICOVAGINAL:

NICHD Preterm Prediction Study: 2929 ptes de AR.

FN CV a las 24-26 semanas identifica hasta un 60 % de pacientes quienes desarrollaran PPT < 30
semanas.
Solo un 25 % de ptes con PPT < a 35 semanas.
MARCADOR
Fibronectina
Antecedente de PPT
Cervicometria < a 25 mm
AFP > p90
Sangrado vaginal

ODDS RATIO
6.6
4.0
3.9
3.9
2.2

Iams J., Am J Obstet Gynecol 182; S32, 2000

MARCADORES BIOQUIMICOS..
Poblacion de 225 pacientes de bajo riesgo
A las 24 sem: pH vaginal, FN, IL-6, IL-8, FNT.
RESULTADOS: Mejor desempeno: (1) pH > 4.5 y (2) F.N
Paternoster D., Int J Gynecol Obstet 2002, Nov, 79(2):123-9

Fibronectina Fetal: META ANALISIS DE 40 ESTUDIOS.

Parto < 34 sem

Asint
Sinto

< 37 sem

<7 dias

<14 dias

< 21 dias

S:53 % E:89%

S:52% E:85%

S: 71% E:89%

S:67% E:89%

S:59% E:92 %

S: 63% E: 86%

S: 54% E:85%

S:77% E:87%

S:74% E:87%

S:70% E: 90%

Leitich H., BJOG 2003 Apr;110 S 20:66-70

Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based

on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions
and intact membranes.
Gomez R., Romero R., Am J Obstet Gynecol 2005, Feb 192(2); 350- 9

Una cervicometria corta y una fibronectina positiva fueron

marcadores para parto antes de las 48 hras, 7 dias, 14 dias, y
parto antes de las 35 sem.
En pacientes con cervicometria menor a 30 mm, la fibronectina
aumento la posibilidad de parto pretermino.

Quad screen as a predictor of adverse pregnancy outcome.

Dugoff L.,Obstet Gynecol; 2005, Aug 196 ( 2) 260- 7

E3, HCG, AFP e inhibina A, en 33145 pacientes del estudio

FASTER, tamizados entre las 15 y 18 semanas de gestacin.
Aumento significativo en la posibilidad de RPA
(PPT, preclampsia, RCIU y MF),
con 2 (dos) o mas marcadores anormales.

6. VALORACION
DEL
CERVIX

CERVICOMETRIA EN LA PREDICCION DE PPT

El tercio superior del cervix no es evaluable clinicamente.
Los cambios en el cervix se desarrollan caudalmente.
Metodo reproducible, objetivo y preciso.
Se obtienen imagenes.

Ptes con longitud cervical < p50 tienen mayor posibilidad de PPT
que ptes con longitud cervical > p75.
Iams J., New England J Med 334:567,1996

El examen clinico del cervix durante el embarazo no altera la rata de

PPT ( 2803 casos vs 2799 controles).
Buekens P., Lancet 344; 841, 1994.

EMBUDO CERVIX CORTO

THE NICHD MATERNAL FETAL MEDICINE

UNITS NETWORK ~ (2001)

183 ptes de alto riesgo por antecedente de PPT

< a 32 sem.
Cervicometria
Grosor del segmento
Dilatacion del canal > 5 mm

Diametro cervical posterior

Orientacion cervical
Prolapso d membranas

RESULTADOS:
CON UTILIDAD:
Cervicometria: < 25 mm RR de PPT < a 35 sem de 4.5.
Sensibilidad: 69 % Especificidad: 80 %.
CON ALGUNA UTILIDAD:
Dilatacion del canal endocervical
Visualizacion de separacion corioamniotica en el OCI.
SIN UTILIDAD:
Grosor del cervix
Grosor del segmento
Posicion cervical
Owen J., R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp194-203

Sonographic measurement of cervical length in threatened

preterm labor in singleton pregancies with intact membranes
E Tsoi, K Nicolaides, Ultras Obstet Gynecol 2005: 25, 353- 356

510 ptes con AU PT y cambios cervicales entre las 24 y 34 sem.

Cervicometria al ingreso.
Resultado: Parto antes de 48 hras, 7 dias o 35 semanas.

Tasa de parto segn longitud cervical

Delivery within 48h

Delivery within 7 days

Delivery before 35 weeks

Cervical length
Rate (%)
95% CI
Rate (%)
95% CI
Rate (%)
95% CI
___________________________________________________________________________________________
Menor =5mm

9/20 (45.0)

23.2 66.8

16/20 (80.0) 62.5 - 97.5

17/20 (85.0) 69.4 100

6 10 mm

8/28 (28.6)

11.8 45.3

12/28 (42.9) 24.5 61.2

16/28 (57.1) 38.8 75.4

11 15 mm

4/47 (8.5)

0.5 16.5

14/47 (29.8) 16.7 42.8

21/47 (44.7) 30.5 58.9

16 20 mm

0/76 (..)

0/76 (-)

5/76 (6.6)

1.0 12.2

Tsoi E, K Nicolaides
Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25, (353-356)

Prediction of preterm delivery in the second trimester.

Burlachini M.,Obstet Gynecol 2005; Mar (105) 3 532- 6

MyM
1958 ptes con embarazos de 21 a 24 sem.
Estimar posibilidad de PPT < a 34 sem :
Cervicometra, embudo, antecedentes de PPT,aborto, DyC.

RESULTADOS
Longitud cervical en antecedente de PPT: 30mm.
Longitud cervical sin antecedente de PPT : 36 mm.
Longitud cervical en PPT : 23 mm.
Longitud cervical en parto despues de 34 sem : 36 mm.

CONCLUSION :
LA CERVICOMETRIA, LOS ANTECEDENTES DE PREMATUREZ Y LA EMBUDIZACION
SON FACTORES RELEVANTES PARA ESTIMAR POSIBILIDAD DE PPT.

Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with

short cervix a randomised controlled trial
Meekai To, Zarko Alfirevic, K Nicolaides, The Lancet Vol 363, June 2004

MyM:
Cervicometria en 47123 ptes a las 22 - 24 sem.
450 con cervix menor a 15 mm.
253 participantes
127 cerclaje cervical
126 manejo expectante
Resultado primario: parto antes de las 33 sem.
Cerclaje: 22 ptes (28 de 127) No cerclaje: 26 ptes (33 de 126).
EL CERCLAJE NO DISMINUYE LA PROPORCION DE PPT EN
POBLACION CON CERVIX CORTO.

CERVICOMETRIA Y EMBARAZO GEMELAR

Estudio prospectivo multicentrico en 13 centros, 251 ptes 22 semanas, 215 a las 27 semanas y
121 en ambos periodos.
Cervicometria menor a 25 mm predijo PPT antes de las 32 semanas con una sensibilidad del
100% y especificidad del 84 %.
El VPN fue el de mayor utilidad con un riesgo de PPT antes de las 32 sem de tan solo un 3.3 %
cuando la cervicometria era mayor a 30 mm. (!!)
Vayssiere C, Am J Obstet Gynecol 2002;187:1596-604

Estudio prospectivo de 383 gemelares a quienes se les px cervicometria a las 23 sem.

Un punto de corte de 23 mm parece establecer una poblacion de riesgo con aumento en la
probabilidad de PPT.
Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Aug; 26 (2 ),138 - 44

Probabilidad de parto antes de 7 dias segn longitud cervical

en embarazos gemelares con APP

Sonographic measurement of cervical length in twin pregnancies in threatened preterm labor.

Ultrasound Obstet Gynecol.2004 Jan; 23 (1): 42 - 5

Cervicometra en RPM pretermino

Tsoi E., K Nicolaides. Ultrasound Obstet Gynecol.2004 Oct; 24(5):550-3

101 ptes con RPM 24 a 36 semanas.

En mujeres con RPM pretermino los factores determinantes del
parto antes de 7 dias son:
Cervicometria
Presencia de contracciones
Edad gestacional

Relacin entre longitud cervical e incidencia de parto

antes de 7 das post amniorrexis

Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis.

Tsoi, Nicolaides, Ultrasound Obstet Gynecol.2004 Oct; 24(5):550-3

Valoracion cervical transvaginal:

Que tan temprano para iniciar tamizaje?
La edad gestacional a la cual se aprecian los cambios
cervicales esta luego de las 18.7 semanas.
La valoracion del cervix a las 14 semanas para predecir PPT
(cervicometria < a 25mm) no tiene utilidad clinica.

Bergella V., Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb; 21(2):140-4

Conoscenti G., Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21(2):128-34

Actividad uterina, cuello corto e infeccin corioamniotica

Actividad uterina + cervix corto = infeccin corioamniotica ?
Cultivos no siempre disponibles u oportunos. Invasivos.

401 ptes con AUPT 22-35 sem.

Cervicometria al ingreso.
Cx < 15 mm 26 % cultivo positivo,
Cx > 15 mm, 3.8 % cultivo positivo.
Cx > 30 mm , 1.8 % cultivo positivo o tasa de PPT.
US TV DEL CERVIX EN PACIENTES CON AUPP IDENTIFICA UN
GRUPO DE ALTO RIESGO PARA INFECCIN
CORIOAMNITICA.
Gomez R, Romero R, Am J Obstet Gynecol 2005; Mar 192 (3), 678- 89

PREDICTION AND EARLY DETECTION OF PRETERM LABOR

Iams J.,

Am J Obstet Gynecol 2003, Feb: 101(2):402-12

CONCLUSIONES:
1.
2.

3.

La utilidad clinica de una cervicometria > a 30mm o una FN (-) es evitar

el sobre diagnostico y el tratamiento innecesario.
No existe evidencia de la utilidad clinica de tamizar con cervicometria o
FN a poblacion de BR.
Para poblacion de AR, un resultado negativo puede ser util.
La utilidad clinica de la cervicometria y la FN es su VPNegativo.

Parto Pretrmino:

Factores etiolgicos identificados

Alteraciones placentarias
INFECCIN
Procesos inmunolgicos
Alteraciones mecnicas
Anomalas congnitas fetales
Trauma o alteraciones sistmicas maternas
Anomalas Mullerianas
Incompetencia cervical.
Idioptica.

PARTO PRETERMINO Y PARALISIS CEREBRAL: LA

EVIDENCIA ACTUAL
Evidencia experimental, clinica y epidemiologica soporta el papel de eventos
de infeccion/inflamacion intrauterina en la gnesis de PPT Y PC.

Citoquinas proinflamatorias han sido identificadas en los mecanismos

etiologicos de (1) parto pretermino y (2) lesiones cerebrales asociadas a PC.

El parto pretermino, como causa identificable No 1 de PC, esta asociado en

mas del 25 % de casos a infeccion subclinica.

Yoon B, Romero R., Am J Obstet Gynecol 1997:177:406-11

FACTORES PREDISPONENTES A LESION CEREBRAL EN

PRESENCIA DE INFECCION INTRAUTERINA:

Edad gestacional
Integridad de la barrera hematoencefalica
Vulnerabilidad del SNC
La virulencia del microrganismo
LA INTENSIDAD DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL

La PC y el PPT son complejos sindromes multifactoriales que

dependen de la interelacion de factores ambientales y
geneticos.
Ambiental: exposicin a la infeccin.
Genotipo: intensidad de la respuesta inflamatoria fetal.

Los polimorfismos en los genes que codifican

citoquinas pro y anti inflamatorias regulan la
respuesta del huesped a la infeccin y al dao tisular.

Para donde vamos

GENOMICA: estudio de la expresin gnica a nivel
del RNA mensajero para proveer una visin integral
de la relacin entre el genoma del husped, su
expresin gnica, el fenotipo y susceptibilidades a
posibles procesos patolgicos.
PROTEOMICA : es el estudio del complemento
proteico completo del husped en relacin con la
enfermedad o fenotipo de inters.

Ojo con los marcadores

FIBRONECTINA

Randomized clinical trail of metronidazol plus erytromycin

to prevent preterm spontaneous preterm delivery in fetal
fibronectin positive women.
Obstet Gynecol 2003 101 847 55 MFMU Network

Solo cuando el uso del marcador y el tratamiento

subsecuente hayan demostrado una reduccion
significativa en parto pretermino, deberian
utilizarse cualquier marcador o conjunto de
estos en la practica clinica cotidiana.
Goldenberg R., Am J Obstet Gynecol May 2005 192 : 36 - 46

Para llevar a casa

Las herramientas de tamizaje disponibles para prediccin de
PPT permiten:
Entender procesos que llevan a PPT.
Definir poblacin de alto riesgo para investigaciones futuras
en intervencin.
Establecer un grupo poblacional de alto riesgo para aplicar
una teraputica especfica de intervencin.
Definir grupos poblacionales de bajo riesgo donde se obvian
esquemas teraputicos innecesarios.

UNIDAD
DE
MEDICINA
MATERNO-FETAL