REGISTROS DE

ENFERMERIA

Lic. Cecilia Hurtado Colfer

Diplomada en Proceso de la Atencin de
Enfermera.

REGISTROS DE
ENFERMERA
INTRODUCCIN
Desde el punto de vista histrico, las
enfermeras han tenido una difcil relacin con
los registros de enfermera. A pesar de que la
cantidad de los registros de enfermera ha
aumentado ciertamente con los aos, no se
puede decir lo mismo de la calidad de la
informacin registrada.
Las anotaciones de enfermera son variadas,
complejas y consumen tiempo. Estudios
realizados reflejan que las enfermeras pasan
entre 35 y 140 minutos escribiendo, por turno.

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Lgicamente, la gravedad del estado del

paciente deber determinar el tiempo que se
dedica al registro, sin embargo, en la realidad la
enfermera pasa la mayor parte del tiempo
repitiendo las anotaciones de los cuidados y
observaciones de rutina. Como resultado de
todo ello, con mucha frecuencia quedan sin
anotar importantes observaciones y dilogos
especficos, por falta de tiempo. Adems, es
posible que pase por alto una importante
informacin escrita, ya que los mdicos y
enfermeras no leen con regularidad las notas de
evolucin de enfermera.

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Los mdicos se fan de la comunicacin

oral con las enfermeras para informarse
del estado del paciente. Las enfermeras se
fan de la comunicacin oral entre el
personal de enfermera para transmitir los
partes, datos significativos y rdenes de
enfermera. Un dato interesante es que las
rdenes mdicas nunca se dejaran al azar
usando slo la comunicacin oral, por
qu s los registros de enfermera?.

TEMAS LEGALES Y NORMAS DE

PRCTICA
Los registros de enfermera sirven como registro
legal y pueden emplearse en beneficio del centro
asistencial y personal o bien para defendernos ante
una accin legal.
Es de especial inters para las enfermeras saber
si la implicacin legal en cuestin se puede deducir
de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se
alter el expediente u otro documento relacionado
con los cuidados del paciente o las notas o informes
destruidos para desviar la atencin en cuanto a lo
que ha ocurrido y en qu medida dej de indicarse
en el expediente que las rdenes teraputicas o
instrucciones especficas del cuidado mdico fueron
observadas por el personal de enfermera.
Cuando el expediente no es indicio confiable del
cuidado del paciente, es probable que si este ltimo
hace una demanda la gane.

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ENFERMERA

Las enfermeras deben de familiarizarse con las

normas, requerimientos y procesamientos de
los registros de la organizacin para las cuales
trabaja, y asimismo, conocer las normas
profesionales del Estado en el cual prestan sus
servicios.
Hoy en da, la historia clnica es el nico
documento vlido desde el punto de vista
clnico y legal, siendo el conjunto de
documentos, testimonios y reflejo de la relacin
entre usuario y hospital; regulado por ley bsica
reguladora de la autonoma del paciente y
derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica

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ENFERMERA
Evidentemente
los registros de enfermera forman parte

de esta historia clnica, aunque especficamente, la

jurisprudencia no determina las normas para estos
registros, sino que emite un juicio crtico sobre el
cumplimiento de la norma.
Es decir, la administracin y el registro de los cuidados
de enfermera deben cumplir las normas de la profesin.
La American Nurses Association (A.N.A.) define una norma
como afirmacin competente por la cual se puede juzgar
la de la prctica, servicio e informacin. Una norma es una
prctica generalmente aceptada que las enfermeras
razonablemente prudentes, en las mismas circunstancias,
llevaran a cabo. Las circunstancias podran incluir
recursos disponibles (equipo, n de personal), preparacin
del personal, nmero de pacientes, gravedad de los
mismos, nmero de casos y regin geogrfica
(Northrop y Kelly,
1987).

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los hospitales tienen la autoridad de definir sus

propios registros de enfermera, siempre y
cuando estos registros cumplan las normas
legales y profesionales autorizadas. Por
desgracia, la mayora de los hospitales y dems
centros no han examinado seriamente lo que
realmente hace falta en estos registros.
En caso de enfrentarse a un pleito los
registros de enfermera tienen que representar lo
que las enfermeras razonablemente prudentes
anotan, debiendo demostrar, como hemos dicho,
cumplimiento de la poltica del centro.

CARACTERSTICAS DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERIA
Desde el punto de vista histrico las
enfermeras han credo que cuanta ms
informacin anoten mejor estarn protegidas
legalmente en cualquier pleito, sin embargo, en
la actualidad, las enfermeras reconocen que un
sistema de registro completo y coordinado
puede en realidad recoger ms datos en menos
tiempo y espacio.
El registro de los cuidados de enfermera
deber ser pertinente y conciso, debiendo
reflejar las necesidades, problemas y
capacidades y limitaciones del paciente. El
registro ser objetivo y completo, debiendo
registrar con exactitud el estado del paciente y
lo que le ha pasado, mencionando los hechos
como los observa y nunca haciendo conjeturas.

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Profesionalmente,
el registro de enfermera tiene
dos propsitos: administrativo y clnico. Los
propsitos administrativos son:

Definir el objetivo de enfermera para el cliente o

grupo.
Diferenciar la responsabilidad de la enfermera de
la del resto de los miembros del equipo de salud.
Proporcionar los criterios para la clasificacin de
los pacientes.
Proporcionar justificacin para el reembolso.
Proporcionar datos para el anlisis administrativo
y legal.
Cumplir las normas legales autorizadas y
profesionales exigidas.
Proporcionar datos con fines cientficos y
educativos.

DECIDIR QU ANOTAR Y
CMO
Siempre que la informacin es lo suficientemente
importante como para informar de ella, con toda
probabilidad lo ser tambin como para anotarla. De
hecho, una regla de oro es anotar todo aquello de lo
que se informa.
Cmo y qu anotar es importante en extremo para el
paciente y para protegerse a s mismo de posibles
demandas por mala prctica profesional.
Completar los datos de la valoracin tan pronto como le
sea posible. La tardanza en anotar los datos puede
llevar a omisiones y errores que ms tarde pueden ser
interpretados como de baja calidad. Si por alguna razn
tiene que dejar la unidad antes de completar la
valoracin, asegrese de anotar los datos ms
importantes. As como no fiarse de la memoria y
anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo para
transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

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ENFERMERA

Usar tinta (pluma, bolgrafo, rotulador, etc.) y

escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando
tenga prisa; Las notas son intiles para los dems si
no pueden descifrarlas y tambin sern intiles para
quien las escribe si cinco aos despus le piden en
un juicio que explique lo que pas ese da. Las
anotaciones descuidadas o ilegibles tambin pueden
actuar en su contra en un juicio, ya que el tribunal
puede interpretar las anotaciones poco cuidadosas
como un indicio de cuidados negligentes.
Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y
que no puedan inducir a error. Un ejemplo puede
ser cuando ponemos como diagnstico mdico I.R;
pudiendo ser interpretado como insuficiencia renal
o insuficiencia respiratoria.

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ENFERMERA

No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de

forma que sea ilegible. Si se comete un error corregirlo sin tapar
las palabras originales, en vez de ello, trazar una lnea tachando
las palabras, ponerlo entre parntesis y escribir error y poner
las iniciales. No alterar nunca un registro sin seguir este
procedimiento, podra implicar un intento de encubrir unos
hechos, lo que se considera mala prctica profesional.
No dejar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Trazar una
raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha
olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde
anteponiendo la frase anotacin tarda, seguida del da y la
hora en que se hace la entrada. Ej.: 17-10-2002. 15.00. entrada
tarda: el paciente vomita tras la comida, notificado al Dr. XXXX .
B. Ibarra, Enfermera.
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los
datos subjetivos usando citas directas.
Ej: correcto: dice: no voy a la iglesia,
Incorrecto: no es religiosa
Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo:
borracho, desagradable. Ante un tribunal pueden transmitir una
actitud negativa por parte del personal.

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Mantener la confidencialidad de la informacin. Junto con

Mantener la confidencialidad de la informacin. Junto con

la inexactitud o la falta de registro de la informacin es
una de las razones ms comunes de los juicios por mala
prctica.
Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el
problema en cuestin.

Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base

izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al
inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin se
queja de dolor torcico.

Si el paciente prefiere no responder a un pregunta,

escribir no desea responder. Se obtiene una informacin
de las personas significativas, que cree que debera anotar,
escribir el nombre y la relacin de esa persona con el
paciente. Ej.: La esposa dice que es alrgico a la morfina.
Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.:
parece deprimido. Cuando le pregunto dice que se
encuentra bien y que no est triste pero contesta con
monoslabos, tiene la mirada baja y dice que no tiene
ganas de hablar con nadie.

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ENFERMERA

Anotar las acciones ms relevantes por ej: administracin de

medicacin inmediatamente, para cerciorarse de que los
dems saben que la accin se ha realizado.
Escribir siempre las variaciones de la norma. Y cualquier
accin emprendida en relacin con ellas: Ej. Si se ha
informado de una anomala o se ha intervenido de alguna
manera.
Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos
que transmitan lo que es distinto en la persona en el da de
hoy. Ej. No escriba pasea por el pasillo con muletas a
menos que eso sea inusual.
Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor:
Correcto: grita haran mejor todos en mantenerse lejos de m,
es probable que le tire algo a alguien
Incorrecto: enfadado y agresivo.

Ser especfica, no usar trminos vagos.

Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de

dimetro de color rojo rosado intenso.
Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el
apsito abdominal.

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Anotar los fallos o negativas a seguir el

tratamiento prescrito as como las acciones
emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin
enfermedad diabetes, dice no me entero de
nada. Notificado al Dr. Fernndez y a Mara
Huerta,TPM de la consulta de Endocrinologa.
Ser precisa. Sus notas deben proporcionar la
descripcin y la secuencia temporal de los
acontecimientos respondiendo a las preguntas
qu sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?.
Firmar correctamente, usando la inicial de su
nombre, su apellido y las credenciales despus
de cada entrada. Ej.: I. Gonzlez, Enfermera.

REGISTROS DE
ENFERMERA

Usar una regla mnemotcnica para

organizar los registros.
VIRA, valoracin, intervencin,
respuesta, accin.
DAR, datos, accin, respuesta.
DIE, datos, intervencin, evaluacin.
PIE, problemas, intervencin,
evaluacin.

SOAPIE

 el informe oral de cambio de turno, cuyo objetivo global

debe ser proporcionar informacin exacta, objetiva y
organizada, analizando lo que se dice y cmo se dice, lo
cual marcar una gran diferencia en la calidad de los
cuidados del paciente. La informacin oral al igual que
la escrita debe contener sobre todo las novedades en la
evolucin del paciente.
Debiendo tener muy presente que el emitir un juicio
negativo sobre un paciente puede predisponer a
modificar la actitud del resto del personal.
Correcto: la Sra. Prez refiere dolor, durante la maana ha
estado en la sala de estar.
Incorrecto: la Sra. Prez se ha quejado constantemente de
dolor, aunque no se qu dolor tendr cuando se ha pasado la
maana en la sala de estar.

CONCLUSIN
El desarrollo de un sistema de registro de
enfermera eficaz y profesional es posible dentro
del mbito de las normas de prctica existentes. La
eliminacin de los registros repetitivos y narrativos
en las notas de evaluacin puede reducir el tiempo
total invertido en registrar y producir una
representacin ms exacta y til de la prctica
profesional y respuesta del paciente y familia.
Un sistema de registro coordinado que integre
el proceso de enfermera desde el ingreso hasta el
alta, con los requerimientos de registro
designados, da tambin a la enfermera una ptima
defensa en caso de pleitos y retos legales.