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El marco organizativo de la

gestin clnica en atencin


especializada:
gestin contractual e integracin
asistencial
Jos R. Repullo
Escuela Nacional de Sanidad
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

ndice
1. Poniendo la gestin clnica (GC) en
la mesa de trabajo
2. Contexto de la GC en el hospital
3. GC = coordinar y motivar lo
asistencial
4. Experiencia de otros pases
europeos con sistemas integrados
5. GC y mejora de la asignacin de
recursos
6. GC y mejora de la medicina
7. GC e integracin
8. 10 ideas, retos o dilemas

Poniendo la
gestin
clnica sobre
la mesa de
trabajo

1.

Poniendo la gestin clnica (GC) en la mesa de


trabajo

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Contexto de la GC en el hospital
GC = coordinar y motivar lo asistencial
Experiencia de otros pases europeos con sistemas integrados
GC y mejora de la asignacin de recursos
GC y mejora de la medicina
GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas

Hay que hacer GC porque no


queda ms remedio
Recursos escasos:
crece el coste de
oportunidad del
gasto sanitario.
Maduracin
democrtica y
rendicin de
cuentas
Quid pro quod
(qu me das a cambio de
lo que te doy)

Malditos recursos escasos!


Tiempos felices:
bajos costes inducidos por
las decisiones mdicas
prctica individualista
menos inter-relacionada

Vieja medicina humanista


compleja (como el ser
humano) pero barata
Medicina contempornea:
ms compleja pero
insoportablemente cara

Lo mucho que cuestan algunas cosas (el per-cpita de 30 personas)


Y lo poco que a veces se obtiene de este gasto

El ejemplo de cetuximab y el
cncer colorectal

Esperanza de vida
a) Cetuximab + irinotecan: 0.91 aos (332 das)
b) active/best supportive care: 0.47 aos (172 das)

Costes medios
a) Cetuximab + irinotecan: 25.985
b) active/best supportive care: 3.916

Coste-efectividad incremental

Por ao de vida ganado (a/b): 49.970


Por ao de vida ajustado por calidad ganado (a/b): 66.986

British Journal of Cancer (2007) 96, 206212. doi:10.1038/sj.bjc.6603561 www.bjcancer.com


Published online 23 January 2007
Cost-effectiveness analysis of cetuximab/irinotecan vs active/best supportive care for the
treatment of metastatic colorectal cancer patients who have failed previous chemotherapy
treatment
N Starling1, D Tilden2, J White3 and D Cunningham4

Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Enfermedad muy-rara (ultra-hurfana): 2,4
pacientes por milln pueden beneficiarse
del tratamiento
Eculizumab
qu hacer con lo razonablemente efectivo
pero insoportablemente caro?

http://www.worcestershirehealth.nhs.uk/Internet_Library/Primary
_Care_Trust/policies_and_procedures/Prescribing/230708Eculizuma
b_for_ParoxysmalNocturnalHaemaglobinuriaPolicyStatementJune08.p
df

Coste 275.000 anuales


Por ao de vida ganado entre 800.000 y 1.100.000
http://www.rep.bham.ac.uk/2008/PNH.pdf

Pero el uso controvertido puede


llevar al abuso inadvertido
Frmacos muy caros aprobados se usan
para otras aplicaciones off label (fuera
de la ficha tcnica)
Uso compasivo de quin se compadece el
que lo prescribe?
Hay registro o rendicin de cuentas de estas
decisiones?
se evalan los conflictos de inters?

Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-2.


Effect of off-label use of oncology drugs on pharmaceutical costs: the
rituximab experience. Kocs D, Fendrick AM.
Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off label
RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75% no estaba incluido en
las indicaciones autorizadas

Y cuando el off-label es ms barato que la nueva molcula, la industria se


encarga de bloquearla:
Ranibizumab (Genentech-Lucentis) para tratamiento intra-vtreo de la
degeneracin macular relacionada con la edad
$15002000 por inyeccin mensuales-.
Alternativa: hacer preparados de Bevacizumab (Genetech tambin) para
inyeccin vtrea ( a modo de frmulas magistrales)

$100
Genetech manda carta a mdicos para que no hagan esta substitucin (est
off-label!!!), aunque muchos seguros no cubren Lucentis y este frmaco es la
nica opcin financiable

qu mundo es este que un


ensayo fallido hace bajar un
10% las acciones de una gran
compaa?

Pero hay que hacer GC tambin


porque nos conviene a todos
(win-win)
Da direccionalidad a la
organizacin
Permite explicitar
perspectivas, visiones e
intereses y hacerlos
manejables
Crea un marco para
acuerdos que resuelven
problemas y alinean
intereses de agentes

Y adems es posible hacerlo,


siempre que
Entendamos la naturaleza
de nuestra organizacin
Complejidad
Asimetra de informacin

Hagamos jugar el tiempo a


nuestro favor
Sabidura, aprendizaje, capital
social
Insistencia, evitar saltos al
vaco

Aprovechemos las
experiencias propias y
ajenas

El contexto
de la
Gestin
Clnica en
el Hospital

1.

Poniendo la gestin clnica (GC) en la mesa de trabajo

2.

Contexto de la GC en el hospital

3.
4.
5.
6.
7.
8.

GC = coordinar y motivar lo asistencial


Experiencia de otros pases europeos con sistemas integrados
GC y mejora de la asignacin de recursos
GC y mejora de la medicina
GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas

Cambiando el contexto sanitario


Aos 70

Crisis y racionalismo
AHORRAR Y PLANIFICAR

Aos 80

Gerencialismo
EMPRESARIALISMO y CALIDAD
PERCIBIDA

Aos 90

Competicin y eleccin
CONTRATOS CON TRASFERENCIA DE
RIESGO Y CONSUMERISMO

Aos 00

Seguridad, Efectividad, Calidad y


sostenibilidad
MICROSISTEMAS GESTIONADOS

Ventajas a aprovechar
Conciencia de que el
equilibrio actual es
precario e insatisfactorio
para todos los agentes
Hay instrumentos
prometedores: tecnologas
de informacin,
comunicacin y
organizacin
Mejor comprensin de los
problemas

Repensar las claves de cambio


para primaria y especializada
Desde los problemas
del sistema sanitario
pblico
A partir de
experiencias pioneras
y buenas prcticas
No hay una solucin
ptima; hay
soluciones y son
contextodependientes

5 mensajes del sistema sanitario


para la primaria
1. Dejad de ver gente tan sana y dad ms
prioridad a crnicos, graves y frgiles
2. Delegad hacia abajo, incluido el paciente y su
familia
3. Automatizad y matad la burocracia con
tecnologa, inteligencia, e ingenio
4. Ayudadnos a parar la medicina atolondrada de
los hospitales

Necesitamos directores de orquesta


No necesitamos que aprendis a tocar ms
instrumentos

5. Decargarse y descargar a los servicios sociales

5 mensajes del sistema sanitario


para la especializada
1. Dejad de secuestrar pacientes como si fuerais
especialistas de cabecera
2. Confiad y delegad hacia la primaria; y si no funciona
bien al principio, invertir tiempo y recursos y acabar
funcionando
3. Recordar que adems de especialistas sois mdicos: no
hace falta una interconsulta por cada problema menor o
comorbilidad
4. No os dejis atrapar por la tecnologa; poneros vosotros
en el timn de mando: un profesional no es un
tecnlogo del conocimiento, sino un artista (o artesano)
5. No se trata de pedalear ms fuerte, sino de dirigir
adecuadamente la bicicleta: habla con ellos (los
pacientes), habla con otros (tus compaeros) y,
especialmente, habla contigo

MBA-hospital: el declogo de la
Medicina Basada en el Atolondramiento
1. Cada sntoma una exploracin
2. Cada rgano una especialidad
3. Cada parmetro anormal un medicamento
corrector
4. Cada problema una intervencin
5. Cada efecto adverso o complicacin una
nueva accin (ni un paso atrs)
6. Nunca un adis, slo un hasta luego (revisin
a los 12 meses)
7. Prohibido pensar en ms de un sndrome o
problema a la vez
8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la
historia clnica
9. Prohibido hablar con otras especialidades
(del enfermo, claro)
10. Ignorar al mdico de primaria salvo que
queramos mandar al paciente a la papelera
de reciclaje

La mejor asistencia es un 72% ms cara que la mejor


asistencia

Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thrse A. Stukel, Daniel J.


Gottlieb, F. L. Lucas, and toile L. Pinder. The implications of regional
variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and
satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98

Qu pueden aprender los especialistas de los


generalistas para superar la crisis de
racionalidad? (1)
Tolera incertidumbre
Alto umbral diagnstico (aguanta mucho hasta que
decide que vale la pena emprender alguna actividad
diagnstica)
Escaso recorrido diagnstico (uso limitado
externamente o autolimitado de medios)
Bajo umbral teraputico (ha llegado el momento de
actuar con la informacin disponible)
Usa mucha informacin contextual (conocimiento de
familia y entorno social, ocupacional y de morbilidad):
gran valor predictivo de la informacin.
Tomado de: Gervas J, Prez-Fernndez M. Aventuras y desventuras de los
navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria 2005; 35(2):95-8

Qu pueden aprender los especialistas de los


generalistas para superar la crisis de
racionalidad? (2)
La relacin longitudinal (contactos sucesivos y
continuados) le da un margen para la no accin
(expectacin expectante)
Mayor comprensin de debilidades cientficas
de la medicina, de la relatividad de etiquetas
diagnsticas, de lo probabilstico,
Ms conciencia de las limitaciones de la
medicina: NO SALVAMOS VIDAS, sino que en
el mejor de los casos retrasamos algo la
mortalidad prematura evitable...
Y de los riesgos ...

Gestin
clnica:
coordinar y
motivar lo
asistencial

1.
2.

Poniendo la gestin clnica (GC) en la mesa de trabajo


Contexto de la GC en el hospital

3.

GC = coordinar y motivar lo asistencial

4.
5.
6.
7.
8.

Experiencia de otros pases europeos con sistemas integrados


GC y mejora de la asignacin de recursos
GC y mejora de la medicina
GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas

No se trata de descentralizar
cargas administrativas
Es gestin clnica, no
administracin de
instalaciones,
compras, suministros
o servicios
La clave son las
decisiones mdicas:
a quin atender, qu
hacer, cmo hacerlo
y en donde realizar
los procesos

Intentamos una definicin?


GESTIN CLNICA (1) es
La aplicacin de conceptos, mtodos y tcnicas de
organizacin y direccin
para coordinar y motivar a profesionales y otros
empleados sanitarios
que componen los microsistemas asistenciales
de manera que los servicios sanitarios que se
prestan a los pacientes
tengan la mxima seguridad, efectividad, calidad y
eficiencia posible

Intentamos otra definicin?


GESTIN CLNICA (2) es
la incorporacin de enfoques, conceptos y resultados de la
investigacin (biomdica, de servicios sanitarios y de salud pblica),
de la medicina basada en la evidencia, de la evaluacin de
tecnologas, de la garanta de calidad, y otros campos
afines
a la funcin directiva general y mdica de los centros
sanitarios
tomando en consideracin los valores, visiones y cultura
profesional existente,
para dar una base cientfica, tcnica y profesional a la
planificacin estratgica de la institucin y sus servicios
as como para coordinar el funcionamiento general y
garantizar el necesario apoyo de servicios generales y
centrales al trabajo de las unidades clnicas.

2 enfoques
COMPLEMENTARIOS
DE ARRIBA ABAJO
Hacer ms gestora la clnica
Clnicos senior asumen responsabilidades
de gestin
Todos los clnicos asumen la gestin de sus
decisiones y procesos

DE ABAJO A ARRIBA
Hacer ms clnica la gestin
Clnicos senior se implican en la direccin
de la institucin (y asumen riesgos)
Los directivos generales pierden
discrecionalidad gestora y se obligan a la
fundamentacin cientfica de sus decisiones
(un nuevo oficio!)

Gestin + Clnica
Gestionar es
Coordinar
la produccin

Motivar
A los agentes que
participan

Clnica
Estructura, organizacin y
funcionamiento
Hacer ms clnica la
prctica gestora
Gestionar lo esencial

Procesos y decisiones
Hacer ms gestora la
prctica clnica
Clnico como microasignador y gestor
consciente y
responsable de los
recursos sanitarios

Coordinar qu problemas?
Tendencia natural a la hiperespecializacin
El paciente repartido y escindido
Fallos esenciales de coordinacin
Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro
conocimiento o tecnologa
Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se
centra al lado, no atrs)
El otro servicio lo trata como problema principal
Se le prescribe una medicacin por tiempo indeterminado
(hasta la eternidad?)
Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo
al marco de resolutividad del mdico de atencin primaria

EL PACIENTE REPARTIDO : UNA


SITUACIN POSIBLE? / (JOS CONDE
OLASAGASTI)

CONDICIONESCLNICAS

ESPECIALISTAS MEDICACIONES

Diabetes
Dislipemia

Endocrino

HTA

Cardio/Nefro

C.Isquemica

Cardio

Vasculopatia periferica

Cirugia Vascular

ACV

Neurologa

I.Renal

Nefrologia

Poliartrosis/itis/
osteoporosis

Reumatologa/
Trauma

AINEsCalcio,VitD
Difosfonatos,THS

Anticoagulacin

Hematologa

Dicumarnicos

ADOs,Insulina
Estatinas
IECAs,ARAII
Calcioantagonistas,Nitritos
Beta/Alfabloqueantes
Diurticos(asa,ahorradores
de K)
Antiagregantes
plaquetarios
Quelantes de fsforo
EPO

Motivacin e incentivacin
De incentivos a Estructura de Incentivos
qu conducta es esperable dadas una reglas de
juego y contexto?
Conducta media: siempre habr colas en la campana
de Gauss
En general es ms fcil remar ro abajo

Motivadores
Extrnsecos (recompensan la accin los que se
benefician de ella)
los ms prximos a los incentivos

Intrnsecos (de la propia accin: techn)


Trascendentes (hacer el bien a otros seres humanos)

Incentivacin-Motivacin
Comparar con uno mismo a lo largo
del tiempo
Enfatizar esfuerzo de mejora
Problema de efecto Ratchet

Comparar con otros similares


Enfatizar consecucin y resultados
Problemas de los ajustes

Modelos hbridos:
ESFUERZO + RESULTADOS

Ajuste contextual: valores, cultura,


credibilidad, confianza, honestidad,
etc.

Fundamental: conocer y minimizar los conflictos de inters


ASEGURADOR

CONOCIMIENTO

PACIENTE

TECNOLOGA
MEDICO

VALORES SOCIALES

RECURSOS

Experiencias crecientes y
preocupacin por cmo hacer
pagos por desempeo
P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de
micro-bonificaciones por cumplir indicadores
Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en
el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples
y poco sofisticadas (para no confundir)
Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa
sensacin de seguridad y control a ambas partes, el sistema se
hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e
indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las
retribuciones variables (o totales)
Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong
Time, the Wrong Place? Steven Lewis
http://www.longwoods.com/product.php?printable=Y&productid=20869&cat=600

El P4P suena bien, pero


Estimular los bajos instintos no mejora mucho la
naturaleza humana: socava conceptos como
profesionalismo, devocin al servicio pblico y
compromiso con la excelencia
Profeca autocumplida: pagar por cumplir
indicadores lleva a convertir a mucha gente
desinteresada y altruista en sombras econoegocntricas de s mismos
Mensaje confuso: al ir pagando por muchas
pequeas cosas razonables, la pregunta es qu
se supone que estamos retribuyendo fuera de los
incentivos?: estamos redefiniendo la normalidad
como pasotismo, indiferencia y desatencin?

Los italianos pagan por cada cosita


retribuciones adicionales:

Actividades especficas pagadas por acto:

cuando el mdico general activa este programa


cobra 150,0 por caso, ms 18,9/ visita (hay
variaciones regionales y provinciales, en
Emilia-Romagna son 25,0), que puede
incrementarse a 30,0 en casos de protocolo
de alta intensidad. Un mdico puede obtener
anualmente hasta unos 8.000,0 por estos
servicios.

En la Regin ER los mdicos que se comprometen


a sesiones de formacin peridicas tienen un plus
de 1,3 por persona en sus listas y ao; algunas
reuniones tienen una retribucin de 120;

Coordinadores:

el pago per capita de estos mdicos se ve


incrementado en 7,0 por persona en la lista y ao;
adems de otros 17,0 por persona en lista y ao
para la financiacin del local. Tienen adems una
asignacin de la A-USL de 3,5 por persona y ao
para contratacin de servicios de enfermera para
todo el grupo, y 3,0 para contratar personal de
secretara;

Asistencia a reuniones de formacin continuada y


coordinacin:

cuando el medico tiene ms de 1000 personas


en su lista, por incrementar 1h su horario
recibe 1,0 adicional por persona en su lista y
ao;

Programa de Assistenza domiciliare


programmata:

el pago per capita de estos mdicos se ve


incrementado en 4,7 por persona en la lista y ao;

Grupo de Mdicos:

prescripciones de pacientes crnicos,


incremento el per cpita de 3,0 por persona y
ao; atencin a patologas crnicas, como el
control de pacientes diabticos o los controles
de anticoagulacin, remuneradas con 120 y
250 anuales respectivamente;

Incremento de horario de atencin a


consulta:

Mdicos en Red:

Programas especficos:

algunas actividades adicionales preventivas


(vacunas) y pequeas cirugas, sondajes,
ECG, Holter, Ecografas, emisin de
certificados de enfermedad (bajas), etc.;

En la Regin de ER los Coordinadores de los


Ncleos de AP reciben 6.000,0/ao;

Otras actividades:

los mdicos de AP no tienen dedicacin exclusiva y


pueden tener otras actividades; por ejemplo, ser
medico de una residencia de ancianos tiene una
retribucin de 250,0/residente/ao.

Lo que queda fuera de foco


Muchas cosas importantes suelen estar fuera
del foco de los indicadores:
ensearme algn sistema de P4P que recompense
la excelencia en la atencin dce los ancianos frgiles,
el cuidado longitudinal del paciente pluripatolgico
crnico, la reduccin de la necesidad de ciruga a
medio plazo (15 aos), o que aumente la probabilidad
de terminar la carrera profesional del mdico con un
nimo alegre y la compasin por los pacientes
intacta
el peor resultado es que funcionara como estaba
previsto, ya que probara realmente lo bajo que
habramos cado (Steve Lewis)

al hilo de modelo de contrato de


generalistas britnicos, y de los buenos
resultados conseguidos en el control de
diabticos (tema muy incentivado en
dicho contrato) se plantearon dos tipos
de problemas.
Uno inmediato: si el esfuerzo se dedica a
unos programas especficos,
no se apartar de aquellos temas por los
que no se aporta ningn punto de
bonificacin?.

Otro ms intangible, pero no menos


importante: si acostumbramos a cualquier
mdico a evaluarle por las cosas por las
que se bonifica explcitamente en el
contrato,

Conferencia de Peter Key


en Toledo, Octubre 2008;
balance experiencias de
60 aos del NHS
britnico

no estaremos cambiando la cultura del


profesionalismo y la excelencia, por otra de
la transaccin miope y el micro-contrato por
cada unidad elemental de prestacin y
esfuerzo?
http://buengobiernosns.blogspot.com/search?updated-max=2008-10
-15T08:46:00%2B02:00&max-results=7

El Sistema Nacional de Salud necesita desarrollar nuevos


indicadores capaces de orientar mejoras de salud y reducir
desigualdades. Para ello, debe centrarse en cuidados de alto
valor clnico y poblaciones de alto riesgo, y situar los incentivos de
forma que favorezcan la coordinacin de la atencin.
Reforzar la motivacin intrnseca, el profesionalismo, el peso de
los pacientes y la capacidad tcnica de anlisis y evaluacin
conforman el contexto esencial para el buen funcionamiento del
P4P

Pero el arte de motivar e incentivar


no se agota en el P4P
No hay ms remedio que marcar
la diferencia entre los que ms
se esfuerzan y ms consiguen y
los que no lo hacen
Pero se pueden integrar las
dimensiones
No linealidad cartesiana
Marco de dilogo evaluativo
estructurado y peridico

Y se puede apuntar al medio


plazo
All donde los costes fijos se
empiezan a hacer variables y las
restricciones se aflojan

Y podemos usar la fuerza de la


costumbre
acuerdos de
gestin
clnica? Otra
ocurrencia

2010

Pero, otro
ao seguimos
con lo
mismo?

Supongo que
este ao
repetimos,
no?

cundo nos
toca negociar
el AGC?

2011

2012

2013

Y tenemos algunas palancas


favorables
Inclinacin al buen desempeo
La gente se preocupa por salir bien en
la foto
si las reglas del juego son
aceptadas y claras
Buen diseo tcnico y suficiente
participacin

si no hay tentaciones irresistibles


para hacerlo mal
Por aversin a aspectos internos
Por amor a atractores externos

y si se busca una comunidad de


aprendizaje y cooperacin
Ms que un modelo adversarial de
contrato entre partes separadas

Mentoring, Coaching
Apoyo y gua en la complejidad
(como hacen los maestros Jedi
con sus padawans o pupilos)

Experiencias
en otros
pases
europeos con
sistemas
integrados

1.
2.
3.

Poniendo la gestin clnica (GC) en la mesa de trabajo


Contexto de la GC en el hospital
GC = coordinar y motivar lo asistencial

4.

Experiencia de otros pases europeos con


sistemas integrados

5.
6.
7.
8.

GC y mejora de la asignacin de recursos


GC y mejora de la medicina
GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas

Informe sobre la vinculacin contractual de


mdicos en cinco pases europeos para la
Consejera de Sanidad de Castilla la Mancha
http://sescam.jccm.es/web1/profesionales/h
ome/CTU_OPA_REPULLO_FREIRE.pdf

Suecia

Escocia (R.U.)

Francia
Portugal

Italia

1 Ms redes, menos jerarqua y


mucho menos mercado.

La medicina y los sistemas sanitarios deben dar respuesta a un


entorno enormemente complejo y cambiante (salud, enfermedad,
cronicidad, co-morbilidad, especializacin, cambio tecnolgico,
cambio en el rol de paciente, cambios sociales), en el cual la
asimetra de informacin hace muy difcil el control de arriba a abajo
(jerarqua Estado) y el control de abajo a arriba (pacientes,
clientes o mercados).
De ah el creciente inters en las redes como estructura capaz de dar
respuesta a la complejidad, tanto en su vertiente inter-profesional
(donde el papel de supra-especialista de mdico de atencin
primaria puede ser crucial), como la inter-sectorial, donde la enfermera
de atencin primaria y los servicios comunitarios y socio-sanitarios
deberan jugar un papel estratgico.

2 Aprendiendo a gobernar redes


profesionales: el nuevo reto de la
gestin.

Aprender a gobernar redes implica un nuevo estilo de direccin:


fomentar y orientar ms que ordenar; reducir los conflictos de
inters para alinear intereses y visiones; cuidar a los profesionales y
aportar calidad de empleo y buen clima laboral; promover polticas
profesionales; crear espacios amplios de auto-organizacin;
favorecer la delegacin hacia abajo (y hacia el paciente); y
reorientar los modelos asignativos y organizativos para que los
individuos y grupos puedan establecer sus conexiones y
desarrollarse con todo su potencial.
El reto parece ser aprender a organizar redes profesionales a la
sombra de una jerarqua basada en modelos de nueva gestin
pblica.

3 Articulacin inteligente, en vez


de separacin de funciones
El dogma de los aos 90 (separacin de funciones de financiacin,
compra y provisin), se ve ahora matizado por experiencias de
mayor diversificacin de roles y articulacin de funciones. As, puede
haber financiacin nacional o regional (o mixta), un aseguramiento
marco nacional con ajustes regionales (Escocia, Italia), una funcin
de aseguramiento y compra local con formatos muy variados, y
finalmente encontramos modelos de rea integrada (como en
Escocia).
Parece que se va teniendo claro que lo que determina la singularidad
de la relacin entre partes es la propia naturaleza pblica (poltica)
del financiador pblico; y por ello la complejidad de la tarea exige una
arquitectura relacional flexible y una geometra variable segn las
funciones y el tipo de decisin.

4 Contractualizacin con los


centros y servicios sanitarios

Lo que s existe es una clara tendencia a la contractualizacin pblica,


es decir, a una explicitacin del intercambio entre financiacin y resultados
en cada uno de los niveles y agencias que se articulan en la compleja red
asistencial. Esta contractualizacin puede ser de formato asignativo ms
duro (Suecia), ms estratgico (Escocia con extensin trienal), indicativo
con un marco de contratos coste-volumen (Francia e Italia), o ms
blandos de gestin por objetivos con base presupuestaria (modelo
tradicional en Portugal).
Y en todos los pases el ncleo de innovacin se encuentra en la
contractualizacin clnica: la relacin entre el hospital y las unidades
asistenciales a travs de una nueva generacin de documentos
contractuales de forma sencillo pero que ya van acumulando un nivel
importante de desarrollo.

6 Alianzas y fusiones de centros:


hacia el hospital en red.
Las fusiones de hospitales prximos y
complementarios, las redes locales de
hospitales y centros, o las alianzas provinciales
inter-hospitales, configuran modelos de
asociacin que en los cinco pases han
conducido a redefinir el concepto de hospital, de
departamento, servicio y puesto de trabajo
mdico.

7 Departamentos clnicos para


vertebrar y revitalizar al hospital.

Todos los pases estudiados han reorganizado su arquitectura organizativa clnica,


estructurando el hospital en departamentos multi-especialidades. Particularmente
llamativo en el caso de los Polos de los hospitales universitarios franceses, pero
igualmente importantes y parecidos en los dems sistemas. En algunos incluso
prescinden de la figura del Director Mdico (Suecia); o bien le dan un papel staff
(apoyo horizontal) como en Escocia o Italia. Un caso especial es el francs, donde
existe una figura elegida por los mdicos del hospital que hace de intermediario con la
Direccin para la gestin de asuntos profesionales (el Presidente de la Consejo
Mdico del Establecimiento); o tambin el Director Asistencial del hospital italiano, que
acta como una especie de subgerente mdico que se relaciona con la parte clnica
del hospital.
Los Departamentos tienen dentro diversas especialidades, abarcan todo el hospital
(no hay servicios ni unidades asistenciales que no estn dentro de alguno), tienen en
el interior responsables de enfermera y administracin, suscriben algn tipo de
contrato de gestin clnica con el conjunto del hospital, y desarrollan mecanismos de
coordinacin y decisin con creciente autonoma.

9 Ms continuidad, ms tiempo
de servicio, ms acceso.

Los centros de salud de Escocia, Suecia, Italia y Portugal, tienen o buscan


frmulas para garantizar su apertura un nmero amplio de horas (por
ejemplo en Portugal extendiendo la apertura hasta las 22:00), de manera
que la poblacin tenga al menos un punto de atencin primaria accesible y
cercano a su domicilio.
Tambin en los hospitales el horario ordinario se extiende ms all del
medioda, y los turnos y jornadas llegan en Escocia, Suecia y Francia hasta
la media tarde. La atencin continuada y las urgencias a veces se
combinan: en suecia los generalistas hacen guardias de puerta en
hospitales de zonas rurales. Y la coordinacin de dispositivos de atencin
continuada, urgencias y emergencias es uno de los temas importantes para
optimizar recursos y facilitar servicios continuados a la poblacin.

14 El arte de combinar
centralizacin contractual con
adaptacin al puesto
En el Reino Unido, Francia, e Italia, han sido capaces de
gestionar una regulacin de contrato mdico nacional,
con importantes adaptaciones locales al hospital y
puesto de trabajo. El modelo de la convocatoria de
hospital escocs con su job-description es muy
interesante, y el de la habilitacin como practicien
hospitalier francs a travs de concurso nacional, para
luego buscar un nombramiento en relacin con los
hospitales y puestos especficos, tambin es una
experiencia interesante.

16 Jornada de trabajo:
flexibilidad y accesibilidad del
paciente
Ingleses y franceses, organizando su jornada por
sesiones (medias jornadas) ganan flexibilidad; por
ejemplo para trabajar algunas sesiones en hospitales
complementarios, o para ajustar la dedicacin, o como
mdulo para retribuir asistencia fuera de horas
(llamadas en guardias localizadas). La flexibilidad en
Suecia es incluso mayor, ya que se regula
bilateralmente entre mdico y hospital, a travs de la
contratacin laboral y el ajuste de dedicacin.

17 Menos guardias
presenciales y ms localizadas

Todos los pases (menos Portugal que en esto se parece ms a


Espaa), tienden a reducir la guardia de presencia fsica de
facultativos al mnimo indispensable, utilizando mdulos de guardia
localizada (incorporada al sueldo o a las obligaciones pactadas).
As, en Escocia se establece claramente estas obligaciones en la
descripcin y plan de trabajo de cada mdico (job-description). La
guardia de puerta suele estar cubierta por mdicos jvenes y en
formacin, con refuerzos de contrato, y todos ellos con un acceso
muy rpido y fluido con los mdicos de guardia localizada (en
Suecia esta guardia localizada se refuerza con un mdico senior
que puede ser activado tambin).

18 Peonadas si, pero con


mecanismos de control y gestin

Se utiliza la auto-concertacin para movilizar lista de espera y


reducir tiempos (con garantas u objetivos de tiempos mximos que
suelen ser explcitas y nacionales o regionales). Fundamentalmente
se trata de lista de espera quirrgica, y se obtienen importantes
rendimientos econmicos para los facultativos que participan en
stas. Sin embargo, los sistemas de anlisis de desempeo (Suecia
en centros, Escocia, Francia y Portugal en red), permiten un grado
variado pero apreciable de control de los riesgos de derivacin de
actividad de jornada convencional a jornada extendida.

21 Pagos por desempeo:


incentivos blandos pero en
ascenso.

El componente retributivo variable, o pago ligado al desempeo, resultados


o calidad, es un tema central en el debate de gestin hospitalaria europeo.

Suecia lo canaliza con la relacin contractual laboral y los Departamentos. Los


Escoceses de forma ms tmida con los discretionary points (bonos a
facultativos);
los franceses tienen un sistema de bonificaciones y penalizaciones en los
contratos de gestin clnica;
los Italianos tambin lo incorporan a la negociacin regional, local y de centro.
Los portugueses, que en el modelo tradicional no lo haban desarrollado, ahora
pueden hacerlo al estilo sueco en los entes pblicos.

Parece que dada la complejidad de evaluar el desempeo clnico, los


modelos desarrollados son de tipo blando (no con mucho dinero ni
indicadores lineales) y ms orientados a apoyar perfiles de un apropiado
cumplimiento de un conjunto de compromisos de gestin.

23 Desarrollo y carrera
profesional no muy desarrollada

Salvo los britnicos, que tienen un sistema de carrera profesional


nacional basada en mritos (distinction awards), en los dems no
hay formalizado un desarrollo profesional por etapas bien
delimitadas. Quizs las carreiras mdicas portuguesas eran lo ms
parecido (y estn ahora en extincin como mrito laboral, aunque
quizs se reconviertan como reconocimiento de competencia
profesional). Tampoco hay un gran avance de los temas de
recertificacin, aunque la acreditacin de la formacin continuada, y
su utilizacin para progresin profesional s que se ha puesto en
marcha en algunos pases.

24 Organizacin de la profesin
mdica: valores del
profesionalismo

Por ltimo, pero en modo alguno en ultimo lugar, es preciso resaltar que
una caracterstica muy importante que distingue a los sistemas sanitarios
ms ejemplares, Reino Unido y Suecia: la existencia de una organizacin
de la profesin mdica en la que los tres roles importantes estn
diferenciados en organizaciones slidas y prestigiadas, cuyo nexo comn
son los valores del profesionalismo: (1) la regulacin, en organismos
pblicos reguladores responsables del registro de todos los mdicos del
pas (General Medical Council, SocialStyrelsen); (2) la co-gestin de los
aspectos relacionados con el conocimiento de los aspectos cientficos de
formacin y acreditacin (Royal Colleges, Sociedad Sueca de MedicinaSvenska Lkaresllskapet) y (3) la defensa de los intereses, en sindicatos
profesionales muy representativos (British Medical Association, Sveriges
Lkarfrbund).

Gestin
Clnica y
mejora de la
asignacin
de recursos

1.
2.
3.
4.

Poniendo la gestin clnica (GC) en la mesa de trabajo


Contexto de la GC en el hospital
GC = coordinar y motivar lo asistencial
Experiencia de otros pases europeos con sistemas integrados

5.

GC y mejora de la asignacin de recursos

6.
7.
8.

GC y mejora de la medicina
GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas

POLTICA ORGANIZATIVA
Autonoma definir estructura
Organizacin y funcionamiento

Asignacin de recursos

SIS

Actividades y resultados

SISTEMA DE SALUD
ACG
POLTICA DE PERSONAL
Competencias delegadas

EAP
Unidad clnica

Costes

Costes Variables

s
e
l
a
t
o
ostes t

Costes fijos

Costes unitarios
Nmero de pacientes

Costes

Contencin de costes (techo presupuestario)


racionamiento

Nmero de pacientes

Visto de otra manera


Coste / precio unitario

Costes totales = x * y
(volumen por precio/coste)
Costes variables

COSTES TOTALES

Costes fijos

Nmero de pacientes

Coste / precio unitario

Techos presupuestarios

Costes variables

Presupuesto

Costes fijos
Nmero de pacientes

Coste / precio unitario

Techos presupuestarios

Costes variables

Presupuesto

Costes fijos

Descapitalizacin de instalaciones
Deterioro del capital humano

Nmero de pacientes

Coste / precio unitario

Techos presupuestarios

Er

el
d
n
osi

io
c
i
v
se r

as
d
u
de

ore
d
e
ve
o
r
ap

Costes variables

Presupuesto
Costes
fijos
Nmero de pacientes

Coste / precio unitario

Modelos coste-volumen

Costes

Pago a
variables
coste
marginal

Presupuesto
Por volumen
Costes
fijos
Nmero de pacientes

Problemas del racionamiento + la


racionalizacion
Especificidad de
activos
invertir para reasignar

Rigidez normativa
contra-regular para
reasignar

Inercia e intereses
Motivar, incentivar y
compensar para
reasignar

Desajuste modelos gerenciales


Complejidad
Asimetra de
informacin
Jerarqua?
Mercado?

Complejidad
No es por la existencia
de muchos elementos:
es por su interaccin
Enfermedades o
enfermos?
Delimitar mbitos
mecnicos y otros de
complejidad

ORDEN O CAOS?

PRESIDENTE

CONSEJERO 1

SECRETARIO GRAL

REDES A LA
SOMBRA DE LA
JERARQUA

CONSEJERO 2

VICECONSEJERO

DGRAL
SERVICIO DE SALUD

GERENTE HOSPI 1

GERENTE HOSPI 2

DIRECTOR MDICO

JEFE DE DEPARTAMENTO

JEFE DE SERVICIO

MEDICO 1

MDICO 2

MDICO 3

MDICO 4

MDICO 5

http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS014
3814X08000755a.pdf&code=bb0f086491d2b3ea7fc0936b8a4b398c

Gestin
Clnica y
mejora de la
medicina

6
1.
2.
3.
4.
5.

Poniendo la gestin clnica (GC) en la mesa de trabajo


Contexto de la GC en el hospital
GC = coordinar y motivar lo asistencial
Experiencia de otros pases europeos con sistemas integrados
GC y mejora de la asignacin de recursos

6.

GC y mejora de la medicina

7.
8.

GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas

Gestin Clnica
Pasar desde el
gerencialismo a modelos
de funcin directiva
inteligente
Enfrentar paradojas, y
manejarse en la
complejidad y la
asimetra de informacion
Influir ms que mandar
Autonoma para
comprometerse
Profesionalismo para
motivacin sostenible

Mind-lines

Guide-lines

Evidence based guidelines or collectively constructed mindlines?


Ethnographic study of knowledge management in primary care
John Gabbay, Andre le May
BMJ 2004;329:1013 (30 October)

Mind - lines
Son una especie de guas tcitas para la
decisin clnica
Internalizan en conocimiento formalizado
y la experiencia
Se construyen socialmente en las
comunidades de prctica
La integracin de conocimiento explcito y
tcito pasa por la ponderacin de
credibilidad dada por personas clave.

Gestin Clnica...
Patrn emergente desde finales de los 90
Reforma britnica de Blair: Gobierno Clnico y
National Institute for Clinical Excelence
De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema
se juega en el escenario de las decisiones clnicas y
de las organizaciones profesionales (unidades y
servicios)

La gestin clnica tiene dos componentes:


Hacer ms clnica la gestin
Hacer ms gestora la clnica

Para hacer ms clnica la gestin, el


reto se centra en tres mbitos:
Gestionar lo esencial: es decir la funcin de
produccin, reforzando el papel y dinamismo de las
Direcciones Asistenciales, y los objetivos e
informacin de efectividad y calidad.
La gestin del conocimiento, para aportar desde la
red sanitaria una poltica cientfica y unos
instrumentos de apoyo a las mejores prcticas y a la
excelencia.
La gestin de las Interdependencias de red, para
abordar los problemas de cronicidad y de
respuestas integrales a patologas, desde una
infraestructura y una logstica de red.

Gestionar lo esencial

La efectividad es lo
fundamental!!!
Y tambin calidad, y
respuesta a preferencias y
expectativas

Nuevo dilogo con los clnicos


sobre la base de la calidad
cientfico-tcnica
Cuando quieras hablar de
eficiencia a un mdico,
comntalo en trminos de
efectividad y calidad

No estamos suficientemente
atentos desde la gestin

http://www.iiss.es/gcs/

Y muchas de estos elementos son esenciales


para la sostenibilidad financiera de los sistemas
pblicos de salud

Publicidad directa a pacientes en EEUU en 2000: 161 millones de dlares


Indicios muy claros de maquillaje y retraso en la informacin de efectos
adversos cardiovasculares
Acusacin de colusin de la FDA con la compaa
970 millones de dlares en 2007 para litigios mdicos
Provisin de 4.850 millones de dlares para futuros litigios

Cada poco aparece un tema

Para hacer ms gestora la clnica...


Buscar formas de organizar los centros, servicios y
unidades, para que domine la cooperacin, la
horizontalidad y el trabajo por procesos.
Fomentar un liderazgo desde el mundo clnico, que
personifique los retos y defienda los proyectos de
cambio organizativo en su entorno profesional.
Mejorar y racionalizar las decisiones clnicas,
buscando mejorar las dimensiones de efectividad,
eficiencia, calidad y satisfaccin de los pacientes

Crisis de efectividad
cmo moverse en la parte plana de la
curva?
a) Moverse aguas arriba, hacia los
determinantes de salud
b) Aprovechar las brechas entre eficacia y
efectividad
c) Organizacin y gestin

Gestin
Clnica e
integracin
asistencial

7
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Poniendo la gestin clnica (GC) en la mesa de trabajo


Contexto de la GC en el hospital
GC = coordinar y motivar lo asistencial
Experiencia de otros pases europeos con sistemas integrados
GC y mejora de la asignacin de recursos
GC y mejora de la medicina

7.

GC e integracin

8.

10 ideas, retos o dilemas

Integracin
Nuevo patrn evolutivo?
El debate Kaiser Permanente
NHS
Experiencias de disease
management y case
management
Las posibilidades de las TICs
Los modelos de OSIs
Organizaciones sanitarias
integradas

Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser.
Health Services Management Centre, School of Public Policy, University of
Birmingham. http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/kaiser_paper_may06.pdf

Integracin
No es slo modelos
uni-gerenciales
Implica una
configuracin
diferente de
organizacin,
incentivos e
informacin
OSIs
Liderazgo y valores

Debate
Gerencia nica no equivale a integracin
Pero gerencia doble parece que equivale a su
contrario
Valorar experiencias en Extremadura y Aragn
ms fcil donde no hay alta especialidad?

Opciones para asegurar el desarrollo del


enfoque de APS:
Mantener referentes y cautelas tcnicas y asignativas
Otorgar capacidad asignativa en inter-consultores de
primera lnea
Iniciar el camino de la gestin clnica en primaria

10 ideas,
retos o
dilemas

(a modo de
resumen)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Poniendo la gestin clnica (GC) en la mesa de trabajo


Contexto de la GC en el hospital
GC = coordinar y motivar lo asistencial
Experiencia de otros pases europeos con sistemas integrados
GC y mejora de la asignacin de recursos
GC y mejora de la medicina
GC e integracin

8.

10 ideas, retos o dilemas

1- Circulemos sin miedo por el


sendero de la gestin clnica
Todos tenemos mucho que ganar aunque
algunos tengan un poco que perder

2- A poco que lo hagamos bien


conseguiremos cosas valiosas
para todos
Para los pacientes,
para el sistema, para la
primaria (aunque estn
reticentes), e incluso
para los especialistas y
el hospital (aunque
ellos no lo crean)
Se puede trabajar
mucho mejor (y no
necesariamente ms)

3- Despacio tambin se llega


No hace falta ir
muy deprisa ni
ser muy
ambiciosos
Mejor intentar
recorrer el camino
con la gran
mayora (aunque
algunos tiren del
pelotn)

4- Aprender de otros experimentos


naturales
Otras
experiencias
Buena
literatura de
investigacin
en servicios
sanitarios
Traducir a
contexto local

5- Algunas ideas a importar de


gestin contractual
Modelos sencillos,
dialogados, blandos
pueden ser mas
eficaces y menos
distorsionadores
Sobre todo si se
apoyan en
profesionalismo y
motivadores
trascendentes e
intrnsecos

6- Involucrar a los profesionales en


la asignacin de recursos que
depende de ellos
No sobrecargarles
como
administradores de
fincas urbanas
La decisin clnica
es la clave
No temas al mdico
general, sino a su
bolgrafo
300.000 anuales de
recetas !!!

7- Ensayar y perfeccionar las


redes a la sombra de la jerarqua
Aprender a confiar
Aprender a usar el
mando a distancia
Fomentar ms que
ordenar
Influir ms que
mandar
Motivar ms que
regaar

8- Reorientar la funcin directiva


hacia la gestin de lo esencial
Efectividad y calidad
Ser capaces de
dialogar con los
mdicos sobre la
calidad cientficotcnica
Ser directores de
produccin?

9 Fomentar el inters de los


clnicos por la eficiencia social
Hacer un hueco al
principio biotico de
la justicia (frente al
omnipresente de la
beneficencia)
Desvelar que por la
no maleficencia y la
autonoma se llega
tambin a la
eficiencia

10 Empujar el actual patrn de


gestin clnica hacia el nuevo de
integracin
Empecemos poco a
poco a crear OSIs
Organizaciones
Sanitarias
Integradas

Liderarlo desde la
atencin primaria?