Enfermedad de

Parkinson
Dr. Snchez Herrera
Carlos

Residencia de Neurologa Clinica

Hospital Luis Lagomaggiore
Residente 3ao
2014

Definicin
La Enfermedad de Parkinson (EP) es un
proceso
incapacitante

degenerativo,
y

ocasionada

altamente
por

una

deficiencia dopaminrgica asociada a la

degeneracin de la sustancia negra, que
forma parte de los ganglios basales.

Historia
James Parkinson en 1817 establece la primera

definicin detallada de la enfermedad que el llam

parlisis agitante
La describa como movimientos involuntarios

de carcter tembloroso, con disminucin de la

fuerza muscular que afectan a las partes que estn
en reposo y que incluso provocan una tendencia a
la inclinacin del cuerpo hacia delante y una
forma de caminar con pasos cortos y rpidos. Los
sentidos y el intelecto permanecen inalterados, no
hay ninguna alusin a la rigidez.

Historia
En 1864, Charcot complet la definicin de la patologa
y la bautiz como Enfermedad de Parkinson, en
reconocimiento de su trabajo. Observ a detalle a sus
pacientes y not la rigidez en los pacientes, pero a
su vez reporta que haba pacientes que no sufran de
temblores ni de parlisis.

En 1919, Tretiakof, descubre la parte del

cerebro

implicada

en

la

enfermedad,

localizndola en la sustancia negra del

mesencfalo.

Epidemiologa (prevalencia)
0.3%

Poblacin
general

1%

Mayores de
60 aos

4%

Mayores de
80 aos

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinsons Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 52535

Epidemiologa (Incidencia)
8-18
H
1-2.6

Poblacin
general

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinsons Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 52535

Epidemiologa (Incidencia)
La Asociacin Civil de la Enfermedad

de Parkinson en Argentina (ACEPAR) no

cuenta con datos oficiales pero calcula
unas 70.000 personas afectadas, es
decir 1 enfermo cada 500 personas
sanas.

www.acepar.com.ar

Epidemiologa (Factores de
Riesgo)
No Genticos:
Exposicin ocupacional:
Pesticidas y herbicidas: MPTP.
Metales pesados: manganeso, cobre, plomo.

Alcohol, caf, tabaco, estrgenos, acidos grasos.

Epidemiologa (Factores de
Riesgo)
Genticos:

Molecular pathways of degeneration in Parkinsons Disease. Science 302, 819 (2003)

Clasificacin
EP primaria o idioptica supone

ms
del
70%
parkinsonismos.
El

de

los

parkinsonismo
secundario
puede deberse a infecciones,
frmacos, toxinas, traumatismos
y enfermedades vasculares.

Fisiopatologa
Prdida neuronal en la zona ventrolateral de la

zona compacta de la Sustancia Negra.

Prdida neuronal en Locus Ceruleus y Ncleo
Motor Dorsal del Vago.
Presencia de Cuerpos de Lewy.
Deplecin de Dopamina estriatal.
Disminucin de Acetilcolina, Serotonina,
Neuropptidos.

Fisiopatologa (Que pasa??)

Infraactividad
en
Va
Directa
hacia GP int.
+
Hiperactividad en
Va
Indirecta
hacia GP ext.

Actividad excesiva
de
neuronas eferentes
inhibidoras del
GP int.

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Anatoma Patolgica

Clnica
SNTOMAS
CARDINALES

TEMBLOR
de REPOSO

BRADICINESIA

RIGIDEZ

INESTABILIDAD
POSTURAL
(tardo)

Clinica: Temblor

Clinica: Temblor
Video reposo e intensin

Clinica: Facie Hipommica

Falta de expresin

facial.
Disminucin del
parpadeo (510/minuto- N:12-20)
Ojos muy abiertos.

Clinica: Marcha
Marcha a pequeos

pasos.
Falta de balanceo de
los brazos.

Clinica: Marcha Cautalosa

Muy atentos al

caminar( no
pueden ni hablar).
No me distraigas
que me caigo

Clinica: Marcha con bloqueo

Es un tipo de ACINESIA.
Duda al iniciar la
marcha.
Se bloquea
(congelacin) con
obstculos que
contrien aferencias
visuales o
propioceptivas.
Estrs, sueo o fatiga
lo empeoran.

Clinica: Rigidez
Se exacerba si

realizamos
maniobras
distractoras.
Signo de la rueda
dentada.

Clinica: Mano Distnica

Estriatal
Flexin metacarpo-

falngica
con
interfalngica
proximal y flexin
interfalngica distal.
Mejora con L-Dopa.

Clinica: Discinesia
Bucolingual

Clinica: Otros sntomas

Cognitivo:

Cardiovasculares:

Demencia. Por lo general

aparece tarde en EP.
Gastrointestinales:
Sialorrea,
disfagia
(neumona
aspirativa),
vaciado
lento
del
estmago, estreimiento,
obstruccin
intestinal,
eructos,
reflujo
gastroesofgico

arritmias,
livedo
reticularis, hipotensin
ortosttica,
edema
vespertino.
Urinarios: Polaquiuria,
urgencia
miccional,
retensin
urinaria
(hipertona
del
detrusor),
incontinencia (rara).

Clinica: Otros sntomas

Trastornos sexuales:

Impotencia,
eyaculacin
precoz, disminucin de la
lbido,
hipersexualidad,
alucinaciones sexuales.
Msculos:
Mialgias
y
rigidez.
Piel:
Aspecto moteado,
hiperhidrosis.
Articulaciones:Artralgias,
anquilosis.

Huesos: prdida de

masa sea.

Diagnstico
1. Criterios de inclusin.
2. Criterios de exclusin.
3. Criterios positivos prospectivos.

Diagnstico
Inclusin:
Bradicinesia.
Rigidez.
Temblor en reposo.
Inestabilidad postural.

Diagnstico
Exclusin:
Enfermedad vascular
Historia de encefalitis
Crisis oculogiras
Txratamiento con neurolpticos
Ms de un familiar afectado
Remisin mantenida
Unilateral > 3 aos
Parlisis supranuclear
Datos cerebelosos
Datos autonmicos
Demencia severa
Babinski
Tumor cerebral e hidrocefalia
Sin respuesta a levodopa
MPTP

Diagnstico
Criterios de soporte:
Comienzo unilateral.
Evolucin progresiva.
Asimetra persistente.
Buena respuesta a levodopa.
Respuesta a levodopa persistente.
Descartar otras causas de
parkinsonismo o presencia de sntomas
y signos atpicos.

Diagnstico

Diagnstico
No existen an marcadores biolgicos que permitan

hacer el diagnstico con pruebas de laboratorio.

La TAC de cerebro es normal.
La RMI de Cerebro puede revelar incremento de
contenido de hierro en la Sustancia Nigra.
Principal utilidad de la RMN reside en descartar otras
patologas y no en diagnosticar EP.
SPECT cerebral con 99mTc-TRODAT puede ayudarnos
a diferenciar la EP de cuadros similares.
PET cerebral con 18Fluorodopa muestra disminucin en
la concentracin de este marcador en el estriado.

Diagnsticos Diferenciales
Enfermedad de Parkinson.

Parkinsonismo Vascular.

Parlisis

Parkinsonismo Infeccioso.

Supranuclear

Progresiva.
Atrofias Multisistmicas.
Degeneracin Estriongrica.
Atrofia
Olivopontocerebelosa.
Sindrome de Shy-Drager.
Enfermedad de Cuerpos de
Lewy.
Degeneracin Corticobasal.
Parkinsonismo-Demencia-ELA
de Guam.
Enfermedades por Priones.

Parkinsonismo

inducido

por Frmacos.
Parkinsonismo Txico.
Parkinsonismo Secundario
a
Enfermedades.
Neurodegenerativas.
Enfermedad
de
Huntington.
Enfermedad de Wilson.
Enfermedad
de
Hallervorden-Spatz.

Escalas: UPDRS

Escalas

Escalas

Escalas

Tratamiento

Es sintomtico y se basa en
frmacos, terapia fsica y
apoyo psicolgico

Tratamiento
L-dopa
Agonistas dopaminrgicos.
Inhibidores de la COMT.
Inhibidores de la MAO-B.
Amantadina.
Anticolinrgicos.
Antagonistas Glutamatrgicos.

Tratamiento: L-Dopa

L-dopa es el precursor de la dopamina.

Siendo el dficit neuroqumico principal la disminucin en la

concentracin de dopamina estriatal, parece razonable

aumentar la misma.
En la periferia su transformacin a dopamina es bloqueada por
los inhibidores de la dopa-decarboxilasa (Benserazida o
Carbidopa).
Desde su introduccin, redujo la mortalidad por la enfermedad
Es el frmaco ms eficaz para el tratamiento sintomtico de la
enfermedad.
Contina siendo la base del tratamiento.
No obstante, luego de cinco aos de enfermedad al menos el
50% de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y
discinesias.

Tratamiento: L-Dopa
Utilidad:
Contina

siendo el patrn oro en el

tratamiento de la enfermedad dado que es la
terapia ms efectiva.
No obstante, debido a las complicaciones
asociadas a su uso se recomienda diferir el
tratamiento con levodopa hasta cuando los
sntomas no puedan ser controlados con otras
terapias.

Tratamiento: L-Dopa

Inconvenientes:

Biodisponibilidad deficiente.
Absorcin intestinal irregular.
Vida media corta (<2 horas).
Niveles plasmticos fluctuantes.
Metabolismo perifrico.
Su

metabolismo genera radicales libres, los que

podran acentuar el avance de la enfermedad.
La Levodopa provee una estimulacin dopaminrgica
intermitente y pulstil a nivel estriatal, lo cual influye
en el desarrollo de las fluctuaciones motoras por
producir cambios en el estriado y estructuras conexas.

Tratamiento: L-Dopa
Deterioro de fin de dosis (wearing-off)
Fenmeno on-off
Distona en off
Falta de respuesta a dosis de levodopa
Deterioro de comienzo de dosis
Distona matinal
Discinesia en on
Discinesia bifsica
Mioclonas

Tratamiento: L-Dopa
Son debidas a:
1) Avance de la enfermedad: prdida progresiva de
neuronas DA, lo cual hace que los niveles
dopaminrgicos estriatales se vuelvan similares a los
plasmticos. Por lo tanto niveles estriatales fluctuantes
de dopamina y estimulacin pulstil de receptores DA.
2) Cambios post-sinpticos:
Hipersensibilidad de receptores DA
Transmisin encefalinrgica hiperactiva
Sobreregulacin de receptores NMDA
Disminucin de actividad eferente de
Basales

Ganglios

Tratamiento: Agonistas
Dopaminrgicos
Estimulan directamente al receptor DA estriatal.
No requieren de incorporacin a neuronas para

ejercer su efecto.
No dependen de enzimas para conversin a
droga activa.
Mejor absorcin intestinal que la levodopa.
Vida media plasmtica ms prolongada.
No generan sustancias txicas al metabolizarse.
Efecto neuroprotector in vitro.
UTILIDAD: inicio del tratamiento o enfermedad
avanzada.

Tratamiento: Inhibidores de la
COMT

Inhiben la degradacin perifrica de L-Dopa mediada

por la COMT.
Incrementan el Area bajo la Curva (AUC) de la
Levodopa plasmtica.
Disminuyen los niveles perifricos de 3-O-Metildopa.
En pacientes con deterioro de fin de dosis

(wearing off).
Forma rpida de extender la duracin del
periodo ON.
Pueden traer como resultado un ahorro en la
dosis de L-Dopa.
Compatibles
con
otros
frmacos
antiparkinsonianos.

Tratamiento: Inhibidores de la
COMT

Entacapone:
Dosis: 200 mg junto con cada dosis de levodopa
(mximo 2000 mg/da).
Existe
triple
combinacin
de
levodopa/carbidopa/entacapone, con 50, 100 y 150
mg de levodopa.
Tolcapone:
Dosis fija, 100 mg tres veces al da.
Requiere de control con hepatograma cada 20 das
durante el primer ao de tratamiento.
No utilizar en pacientes con historia de enfermedad
heptica.

Tratamiento: Inhibidores de la
MAO-B

Deprenil:
Leve efecto sintomtico.
Posible efecto neuroprotector.
Efecto neuroprotector confirmado en modelos
animales (MPTP). Antiapopttico.
Dosis: 10 mg diarios
Rasagilina:
Efecto
sintomtico
neuroprotector.
Dosis: 1 mg diario.

Posible

efecto

Tratamiento: Amantadina
Antiparkinsoniano de efecto leve a moderado.
Estimula sntesis y liberacin de DA.
Inhibe recaptacin de DA.
Antagonista NMDA.
Efectos adversos (cognitivos, dermatolgicos).
Efecto antidiscintico.
Dosis: 100-400 mg diarios.

Tratamiento: Anticolinrgicos
En desuso actualmente.
Efecto

moderado
sobre
el
temblor
parkinsoniano.
Efectos
adversos importantes (cognitivos,
gastrointestinales, urinarios, oftalmolgicos,
etc).

Tratamiento: Antiparkinsonianos
en etapa inicial
La

intervencin
farmacolgica
debe
ser
postergada hasta que el diagnstico de
Enfermedad de Parkinson sea confirmado por un
especialista en trastornos del movimiento y los
sntomas interfieran con las actividades de la
vida diaria.
El tratamiento con levodopa debe ser postergado
por el mayor tiempo posible en tanto frmacos
alternativos, como los agonistas dopaminrgicos,
mantengan control adecuado de los sntomas
Bhatia K y col. Hosp Med
1998;59:469-480

Tratamiento: Quirrgico
Lesiones Ablativas:

Estimulacin Profunda:

Talamotoma

Unilateral. Estimulacin del VIM

Talamotoma

Bilateral.

Palidotoma

Unilateral.

Palidotoma

Bilateral.

Subtalamotoma

Unilateral.
Subtalamotoma

Bilateral.

unilateral.

Estimulacin

del VIM bilateral.

Estimulacin

Palidal unilateral.

Estimulacin

Palidal bilateral.

Estimulacin

Subtalmica

unilateral
Estimulacin

bilateral.

Subatalmica

Tratamiento: Quirrgico
Indicaciones:
Talamotoma
Estimulacin talmica
Palidotoma

Temblor
Temblor
Discinesias, Temblor, Rigidez,

bradicinesia

Estimulacin Palidal

Discinesias, Temblor, Rigidez,

bradicinesia

Estimulacin Subtalmica

discinesias

Temblor, Rigidez, bradicinesia,

Tratamiento: Quirrgico

Tratamiento: Aspectos no
motores
Depresin

Hipotensin Ortost.

Amitriptilina
Clozapina, Quetiapina
Rivastigmina, Donepezilo
Domperidona, Midodrine,

Fludrocortisona
Vejiga hiperactiva
Impotencia
Hipofona
Disfagia
Sialorrea

Oxibutinina
Sildenafil
Fonoterapia.
Sonda NG, gastrostoma
Toxina Botulnica

Psicosis
Demencia

Gracias