Leptospirose

SESA PR / SVS / DEVA

2012

Doena sistmica, infecciosa, febril aguda de incio abrupto.

Agente: Bactria do gnero Leptospira, aerbica
-16 espcies
-8 patognicas

O gnero Leptospira, antes de outubro de 1987, possua trs espcies:

a) Leptospira interrogans com cepas patognicas para os animais e o
homem (incluindo o sorotipo Icterohaemorrhagiae);
b) Leptospira biflexa era agrupadas por cepas no patognicas isoladas
da gua, da lama e, s vezes, do animal e do homem.
c) Leptospira parva inclua espcies no patognicas isoladas da gua,
de uma amostra de albumina bovina e do tero de uma porca.
Em outubro de 1987, os estudos de hibridao ADN-ADN modificaram de
maneira radical a taxonomia das Leptospira.

Atualmente (2011), na List of Prokaryotic names with Standing in

Nomenclature do pesquisador JP Euzeby h citao de 16 espcies.
1-Leptospira alexanderi (Brenner et al. 1999).
2-Leptospira biflexa (Wolbach and Binger 1914) Noguchi 1918,
3-Leptospira borgpetersenii (Yasuda et al. 1987).
4-Leptospira broomii (Levett et al. 2006).
5-Leptospira fainei (Perolat et al. 1998).
6-Leptospira inadai (Yasuda et al. 1987).
7-Leptospira interrogans (Stimson 1907) Wenyon 1926, (espcie Tipo do gnero).
8-Leptospira kirschneri (Ramadass et al. 1992).
9- Leptospira kmetyi (Slack et al. 2009).
10- Leptospira licerasiae (Matthias et al. 2009).
11-Leptospira meyeri (Yasuda et al. 1987).
12-Leptospira noguchii (Yasuda et al. 1987).
13-Leptospira santarosai (Yasuda et al. 1987).
14-Leptospira weilii (Yasuda et al. 1987).
15-Leptospira wolbachii (Yasuda et al. 1987).
16-Leptospira wolffii (Slack et al. 2008).

Espectro clnico:
Desde formas oligossintomticas, anictricas, leves e de
evoluo benigna at formas graves.
- A Sndrome de Weil (ictercia, insuficincia renal e
hemorragias) a manifestao clssica de leptospirose grave.
- A Sndrome de Hemorragia Pulmonar vem sendo
reconhecida como uma forma grave e emergente da doena.

Letalidade:
Formas graves de leptospirose prximo de 10%,
na Snd. de Hemorragia Pulmonar prximo de 50 %

Reservatrios.
Principais: roedores (especialmente o rato de esgoto); por colonizao dos
tbulos renais proximais.
Outros reservatrios so os sunos, bovinos, equinos, ovinos e ces.
A leptospirose provoca perdas econmicas significativas na suinocultura, mas
tambm tem sido uma importante fonte de transmisso para o homem.
A fonte de infeco o animal infectado que contamina com urina a gua,
lama, o pasto, matria orgnica em decomposio e solo mido.
Homem: hospedeiro terminal e acidental da doena.
O microrganismo penetra atravs da pele com leses, pele ntegra quando
imersa em gua por longo tempo ou mucosas.

O hospedeiro do agente varivel, segundo os sorotipos:

L. Icterohaemorrhagiae para os ratos (Rattus norvegicus);
L. Grippotyphosa para ratazanas;
L. Canicola para os caninos;
L. Hardjo para bovinos e ovinos;
L. Pomona para porcos, javalis, bem como bovinos (Amrica do Norte).
L. Bratislava para eqinos e sunos.
Esta especificidade do hospedeiro no sorotipo exclusiva e muitos
animais podem ser hospedeiros de vrios sorotipos.
A maioria das infeces possui curso assintomtico.
As infeces clnicas esto presentes em caninos, bovinos e em sunos.
Menos freqentes em eqinos, caprinos e raramente nos gatos.

Principais espcies e seus sorovares nas leptospiroses animais.

Ambiente.
Aglomeraes urbanas sem a adequada infra-estrutura sanitria e com altas
infestaes de roedores.
As estaes chuvosas e as inundaes predispe o contato do homem com
guas contaminadas e facilitam a ocorrncia de surtos. A Leptospira pode
sobreviver na gua por at 15 dias.

1. Doena de distribuio endmica no pas, com ocorrncia durante todos

os meses do ano.
2. Epidemias urbanas anuais principalmente em comunidades carentes,
ps-enchentes e inundaes (72 % ocorrem em reas urbanas).
3. Surtos em reas rurais, ainda pouco detectados pelos sistemas de
vigilncia, principalmente em locais de cultura de subsistncia (28 %
ocorrem em reas rurais).
4. Surtos relacionados ocorrncia de desastres naturais de grande
magnitude, como inundaes ocorridas no Acre em 2006 (470 casos) e em
Santa Catarina em 2008 (496 casos; dados preliminares de abril, 2009).

Maria de Lourdes Simes Arsky

Consultora SVS / MS

Local provvel de infeco SES / SP

Boletim Epidemiolgico Paulista.
Maio, 2006

http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa29_lepto.htm

Situaes de risco SES / SP

Boletim Epidemiolgico Paulista.
Maio, 2006

http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa29_lepto.htm

Caso suspeito.
Febre, cefalia e mialgia, com
- Antecedente de nos ltimos 30 dias de:
Exposio a enchentes, alagamentos, lama ou colees hdrica
Exposio a esgoto, fossas, lixo e entulho
Atividades de risco ocupacional: coleta de lixo, catador de material
reciclvel, limpeza de crregos, trabalhar em gua ou esgoto, manejo
de animais, agricultura em reas alagadas
Vnculo epidemiolgico com caso confirmado por critrio laboratorial
Residir ou trabalhar em reas de risco para a leptospirose
- ou associado com um dos sinais e sintomas:
Sufuso conjuntival
Sinais de insuficincia renal aguda (incluindo alteraes no volume urinrio)
Ictercia e/ou aumento de bilirrubinas

Perodo de incubao: varia de 1 a 30 dias,

sendo mais frequente entre 5 a 14 dias
Fase precoce (leptospirmica):
90 % das apresentaes
Autolimitada
Regride em 3 a 7 dias sem deixar sequelas.
Frequentemente diagnosticada como
"sndrome gripal", "virose", dengue ou influenza.

10 - 15 % dos casos
Fase tardia (fase imune):
Aps 1 semana de doena
Manifestaes graves e potencialmente letais

Fase precoce:
Febre de incio sbito, pode ser bifsica, com calafrios
Cefalia,
Mialgia (principalmente lombar e panturrilhas),
Anorexia, nuseas e vmitos.
Diarria,
Artralgia,
Hiperemia ou hemorragia conjuntival (30% dos casos),
Fotofobia, dor ocular
Tosse.
Exantema em 10 - 20% dos pacientes distribudos no tronco ou regio prtibial.
Hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia so menos comuns (<20%).

Fase tardia:
Podem surgir concomitantemente ou isoladamente:
- Ictercia,
- Insuficincia renal e
- Manifestaes hemorrgicas.
Sndrome de Weil,
- Forma grave clssica caracterizada pela trade de ictercia,
insuficincia renal e hemorragias, mais comumente pulmonar.

 Ictercia:
-Tonalidade alaranjada muito intensa (ictercia rubnica),
- Aparece entre o 3 e o 7 dia da doena.
- Pode estar ausente nas formas graves com insuficincia renal e
hemorragia pulmonar.

Insuficincia renal aguda

Complicao importante, ocorre em 16 a 40% dos pacientes.

Geralmente no-oligrica e hipocalmica devido inibio de

reabsoro de sdio nos tbulos renais proximais, aumento no aporte
distal de sdio e consequente perda de potssio.

1. Inicialmente, o dbito urinrio normal ou elevado, com aumento de

ureia e creatinina e hipocalemia moderada a grave.
2. Com a perda progressiva do volume intravascular, ocorre oligria. Neste
estgio, o potssio comeam a subir para valores normais ou elevados.
3. Com a perda contnua de volume, os pacientes podem desenvolver
necrose tubular aguda sem resposta reposio intravascular de fluidos,
e insuficincia renal aguda necessitando de dilise para tratamento.

 Manifestaes hemorrgicas
- petquias,
- equimoses
- sangramento nos locais de venopuno,
- nas conjuntivas e em outras mucosas ou rgos internos,
- inclusive no sistema nervoso central

SINAIS CLNICOS DE ALERTA

1. Dispnia, tosse e taquipnia
2. Alteraes urinrias, geralmente oligria
3. Fenmenos hemorrgicos, incluindo de vias respiratrias
4. Hipotenso
5. Alteraes do nvel de conscincia
6. Vmitos frequentes
7. Arritmias
8. Ictercia
Ateno para queda de hemoglobina associada a manifestaes
de comprometimento pulmonar sem exteriorizao de
sangramento: hemorragia pulmonar em fase inicial.
Na presena de um ou mais dos sinais de alerta:
- Internao,
- Iniciar a antibioticoterapia
- Medidas de suporte (principalmente pulmes e rins).

Sndrome de hemorragia pulmonar:

-Leso pulmonar aguda e sangramento pulmonar macio.
- Manifestao importante da leptospirose na fase tardia.
- Letalidade: > 50%.
Tosse seca, dispnia, expectorao hemoptica.
Ocasionalmente, dor torcica e cianose.
Hemoptise franca com extrema gravidade. Pode ser sbita, com
insuficincia respiratria (hemorragia pulmonar aguda e SARA).
Na maioria dos pacientes a hemorragia pulmonar macia
identificada apenas no Raio X de trax ou na intubao orotraqueal.
Muitas vezes precede o quadro de ictercia e insuficincia renal.
Pode ocorrer SARA sem hemorragia pulmonar

 Outras manifestaes frequentes na forma grave da leptospirose:

- Miocardite (com ou sem choque e arritmias agravadas por distrbios
eletrolticos);
- Pancreatite;
- Anemia;
- Distrbios neurolgicos (confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao
menngea).
- Meningite assptica.
Com menor frequncia ocorrem:
- encefalite, - paralisias focais, - espasticidade, - nistagmo,
- convulses, - distrbios visuais de origem central, - neurite perifrica,
- paralisia de nervos cranianos, - radiculite, - sndrome de Guillain-Barr
- mielite.

Maria de Lourdes Simes Arsky

Consultora SVS / MS

Sintomas SES / SP

Boletim Epidemiolgico Paulista.

Maio, 2006

http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa29_lepto.htm

Juliane Oliveira
SMS Curitiba

Convalescena.
Astenia e anemia.
A eliminao de leptospiras pela urina (leptospirria) pode continuar por
uma semana ou, mais raramente, por vrios meses aps o
desaparecimento dos sintomas.
A ictercia desaparece lentamente, podendo durar dias ou semanas.
Os nveis de anticorpos diminuem progressivamente, mas em alguns
casos permanecem elevados por vrios meses.

Laboratrio.
Anemia normocrmica (queda de Hb e Hto sem exteriorizao de
sangramentos pode ser indcio precoce de sangramento pulmonar).
Leucocitose, neutrofilia e desvio esquerda.
Plaquetopenia.
Elevao das bilirrubinas totais com predomnio da frao direta,
podendo atingir nveis elevados.
Transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor
da referncia (geralmente no ultrapassam a 500 UI/dl), podendo a TGO
(AST) estar mais elevada que a TGP (ALT).
Aumento de uria e creatinina.
Creatinoquinase (CPK) elevada.

 Gasometria arterial: acidose metablica e hipoxemia.

Potssio srico normal ou diminudo, mesmo na vigncia de insuficincia
renal aguda (potssio elevado indica pior prognstico).
Fosfatase alcalina e GGT normais ou elevadas.
Atividade de protrombina (TAP) diminuda ou tempo de protrombina
aumentado ou normal.
Baixa densidade urinria, proteinria, hematria microscpica e
leucocitria so frequentes no exame de urina.
Lquor com aumento de celularidade linfomonocitria ou neutroflica
moderada (abaixo de 1.000 clulas/mm, comum na segunda semana da
doena, mesmo com ausncia clnica da evidncia de envolvimento
menngeo); pode haver predomnio de neutrfilos, gerando confuso com
meningite bacteriana inespecfica.

 Radiografia de trax: infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou

unilateral, congesto e SARA.
Eletrocardiograma: FA, BAV, ventricular e alterao da
repolarizao ventricular.

Confirmao laboratorial.

Confirmao laboratorial.
Sorolgico: Mtodo de Elisa
Teste ELISA-IgM reagente, ou
Micro-aglutinao ou Teste de Aglutinao Microscpica (MAT)
Soroconverso na MAT: primeira amostra (fase aguda) no reagente e
uma segunda amostra (14-21 dias aps; mximo at 60 dias) com ttulo
maior ou igual a 200.
Aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos da MAT, entre duas
amostras sanguneas coletadas com um intervalo de 14 a 21 dias
(mximo de 60 dias).
Quando no houver disponibilidade de duas ou mais amostras,
mas com um ttulo maior ou igual a 800.

- O resultado NEGATIVO (no reagente) de qualquer exame sorolgico

especfico para a leptospirose (Elisa-IgM, microaglutinao), com
amostra sangnea coletada antes do 7 dia do incio dos sintomas, no
descarta o caso suspeito.
- Outra amostra sangnea dever ser coletada, a partir do 7 dia do incio
dos sintomas (o pico de produo de anticorpos d-se a partir do 14 dia
do incio dos sintomas).

Diagnstico diferencial.
a. Fase precoce:
dengue, influenza (sndrome gripal), malria, riquetsioses.

b. Fase tardia:
- hepatites virais agudas, - dengue hemorrgico, - hantavirose,
- febre amarela, - malria grave, - febre tifide, - endocardite,
- riquetsioses, - pneumonias, - pielonefrite aguda, - apendicite aguda,
- sepse, - meningites, - colangite, - colecistite aguda, - oledocolitase,
- esteatose aguda da gravidez, - sndrome hepatorrenal,
- sndrome hemoltico-urmica,
- vasculites incluindo lpus eritematoso sistmico, dentre outras.

OBSERVAO:
Na hepatite viral:
incio mais insidioso
as dores musculares so menos intensas
o comprometimento renal discreto
Hemograma: leucopenia e linfocitose relativa
Transaminases: muito aumentadas

Tratamento.
A antibioticoterapia est indicada em qualquer perodo da doena, mas sua
eficcia parece ser maior na primeira semana do incio dos sintomas.
Fase precoce:
a. Amoxacilina
Adultos: 500 mg VO 8/8h por 5 a 7 dias
Crianas: 50mg/kg/dia VO, divididos por 6-8h por 5 a 7 dias
OU
b. Doxiciclina 100 mg VO 12/12h, por 5 a 7 dias

A azitromicina ou claritromicina so alternativas para pacientes com

contra-indicao para uso de amoxacilina e doxiciclina

Fase tardia:
a) Adultos
- Penicilina G Cristalina: 1.5 milhes UI, IV de 6/6 horas OU
- Ampicilina : 1g IV 6/6h OU
- Ceftriaxona: 1 a 2 g IV 24/24h ou Cefotaxima 1g IV 6/6h.
b. Crianas:
- Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia IV, em 4 ou 6 doses OU
-Ampicilina: 50-100mg/kg/dia IV dividido em 4 doses OU
-Ceftriaxona: 80 a 100mg/kg/dia em uma ou duas doses OU
-Cefotaxima: 50 a 100mg/kg/dia em duas a quatro doses.
Durao do tratamento com antibiticos intravenosos:
pelo menos 7 dias.