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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

CTEDRA DE
FARMACOLOGA
USO DE INOTROPICOS

Y VASOPRESORES EN
SHOCK SPTICO

Integrantes.

Jos Snchez
Dimitri Santillan
Valladares Patricia
Vsquez Fausto
Vsquez Jamie
Venegas Sebastian
10mo. Semestre
HEE

SHOCK
DISTRIBUTIVO

Shock Distributivo
Etiologa

SHOC
K

Trmino
habitualmente
empleado para referirse a
los sndromes asociados a
una disminucin aguda del
flujo sanguneo efectivo,
que condiciona un fallo en
el
mantenimiento
del
transporte y / o la liberacin
de los sustratos esenciales
para
el
normal
funcionamiento
de
los

SEPSI
S

Situacin clnica grave con


manifestaciones sistmicas
de una infeccin

Forma especial del shock


distributivo,
provocado
por
alteraciones
hemodinmicas causadas
por agentes infecciosos
La forma ms frecuente es
la
provocada
por
las
endotoxinas,
liberadas
durante las bacteriemias
por bacilos gramnegativos

Epidemiologa
La sepsis es la primera causa de
mortalidad en UCI.
La sepsis severa y el shock sptico son
los principales problemas de la salud
que afecta a millones de personas
cada ao matando uno de cada cuatro

Etiologa
El shock sptico se produce por:
infecciones de bacterias
hongos
Virus

La
infeccin
provoca
una
disminucin de la presin sangunea
y desencadena proceso inflamatorio

FRAGMENTOS DEL COMPLEMENTO


C3 Y C5a liberan histamina provocando
vasodilatacin e incremento de la permeabilidad.

CININAS
bradicinina y calidina inducen vasodilatacin=
edema

OXIDO NTRICO
vasodilatador e inhibidor de la agregacin
plaquetaria

CITOCINAS
interleucinas, factor de necrosis tumoral e
inteferones.

Manifestaciones clnicas
Alteracin del estado mental
Hipotenso
Rash cutneo

Debilidad
general

Taquicardia

Taquipnea
Anormalidades de la
ventilacin perfusin
Acidosis lctica.

Fiebre

Cuadro Clnico:
SHOCK SPTICO
Sepsis Severa que se acompaa de
hipotensin refractaria a la correcta
reposicin de volmenes.
Es un estado hiperdinmico con:

ndice Cardaco
Gasto altos
Abatimiento de la resistencia
(vasodilatacin y fuga capilar)
Abatimiento de la TA media.

vascular

perifrica

A lo que se agregan los siguientes criterios:

Infeccin bacteriana documentada o evidencia clnica


TA sistlica >de 90mmm/hg
Requerimiento de frmacos vasoactivos durante ms de 12 h.
Fiebre (>38C) o Hipotermia (<36C).
Oliguria
Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de < 4,000 .
Lactoacidosis.
Presencia de Dmero D.
Alteraciones mentales agudas.
Presencia de Marcadores Biolgicosde la infeccin(PCR)

S.I.R.S. Respuesta
inflamatoria Sistmica a
diversas agresiones clnicas
graves

Est caracterizada por dos o ms de los


siguientes hechos:
Temperatura > 38 C < 36 C
Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / minuto
Frecuencia Respiratoria > 20 resp/min
PaCO2< 32
Leucocitos >12.000 <4.000/mm3, ms
de 10% de cayados

Gravedad y
mortalidad

Tratamiento
Los aspectos fundamentales del tto.
de la sepsis son:

Estos aspectos se resumen en tres


tipos o pilares del tto.
Tratamiento sintomtico
Tratamiento fisiolgico
Tratamiento etiolgico

Manejo
Medidas generales
Medidas especficas

Medidas
generales
1. Abrir dos vas venosas con cattetres N 16 0
18, e iniciar infusin rpida de solucin salina
0,9%
2. Colocar sonda Foley e iniciar control horario de
diuresis
3. Administrar Oxgeno catter nasal (3L/min)
4. Control estricto de funciones vitales C/10min.

Medidas
Especficas

1. FLUIDO TERAPIA
administrar a goteo 20000cc de
0,9%, seguidos de 500cc
solucin coloidal y repetir
secuencia mientras se cumplan
siguientes condiciones.

S.S
de
laa
las

Limitar la administracin de fluidos en


los siguientes casos:

2. Antibitico

Exclusivament
e por va IV,
despus
de
haber tomado
los
cultivos
que
corresponden

3. Soporte inotrpico
Solo se debern usar despus de haber
optimizado el volumen intravascular
(PVC>10cm. FC< de 120)

Background: The optimum septic


shock vasopressor support strategy
is currently.
This study was performed to evaluate the
efficacy and safety of norepinephrine and
dopamine as the initial vasopressor in
septic shock patients who were managed
with a specific treatment protocol.

Results: The primary efficacy endpoint


was all cause 28-day mortality.
Secondary endpoints included organ
dysfunction, hospital and ICU length
of stay, and safety (primarily
occurrence of arrhythmias).

The 28-day mortality rate was 50%


(67/134) with dopamine as the initial
vasopressor compared to 43% (51/118)
for norepinephrine treatment
(p=0.282).

There was a significantly greater


incidence of sinus tachycardia with
dopamine [27.5% (33/120)] than
norepinephrine [5.3% (7/132)] and
arrhythmias noted with dopamine
treatment [23.3% (18/120)] compared
to norepinephrine treatment [5.3%
(7/132)] (p<0.0001), respectively.

Conclusion: In this protocol directed


vasopressor support strategy for septic
shock, dopamine and norepinephrine were
equally effective as initial agents as judged
by 28- day mortality rates.
However, there were significantly more cardiac
arrhythmias with dopamine treatment.
Patients receiving dopamine should be
monitored for the development of cardiac
arrhythmias.

ANTECEDENTES
Tanto la dopamina y

la norepinefrina se recomiendan como


tratamiento de primera lnea de agentes vasopresores en el
tratamiento de choque. Hay una continua controversia acerca de
si un agente es superior a la otra.

MTODOS
En este estudio multicntrico, aleatorizado, asignamos los
pacientes con shock de recibir ya sea la dopamina o la
noradrenalina como primera lnea de terapia con vasopresores
para restaurar y mantener la presin arterial. Cuando la presin
arterial no se pudo mantener con una dosis de 20 g por kilogramo
de peso corporal por minuto para la dopamina o una dosis de 0,19
mg por kilogramo por minuto de la norepinefrina, abierto,
norepinefrina, epinefrina, vasopresina o se podra aadir. El
resultado primario fue la tasa de muerte en
28 das despus de la aleatorizacin, puntos finales secundarios
incluyeron el nmero de das sin necesidad de soporte de rganos
y la aparicin de eventos adversos.

RESULTADOS
El ensayo incluy a 1.679 pacientes, de los cuales 858 fueron
asignados a la dopamina y 821 a la norepinefrina. Las
caractersticas basales de los grupos fueron similares.
No hay diferencia significativa entre grupos en la tasa de
muerte a los 28 das (52,5% en el grupo de dopamina y 48,5%
en el grupo de norepinefrina; sin embargo, haba ms eventos
arrtmicos entre los pacientes tratados con dopamina que entre
aquellos tratados con norepinefrina (207 eventos [24,1%] frente
a 102 eventos [12,4%]).
Un anlisis de subgrupos mostr que la dopamina, en
comparacin con la noradrenalina, se asoci con una mayor
tasa de mortalidad a los 28 das entre los 280 pacientes con
shock cardiognico, pero no entre los 1044 pacientes con shock
sptico o el 263 con shock hipovolmico.

CONCLUSIONES
Aunque no hubo una diferencia significativa en la tasa de muerte entre
los pacientes
con el choque que fueron tratados con dopamina como agente
vasopresor de primera lnea y aquellos que fueron tratados con
norepinefrina, el uso de dopamina se asoci
con un mayor nmero de eventos adversos.

La seguridad en el uso del suero salino


hipertnico ha sido comprobada por
estudios en el campo de la reanimacin
con pequeos volmenes para el shock
hipovolmico y en el tratamiento de la
hipertensin intracraneal.

En el mbito del shock sptico, ha sido


poco experimentado en seres humanos.

Existen efectos inmunomodulatorios


beneficiosos detectados en estudios
preclnicos.

Las interacciones con el eje hipofisarioadrenal y con la secrecin de la hormona


antidiurtica son diversas y sugerentes,
pero insuficientemente entendidas.

Por otra parte, la vasopresina ejerce


acciones cardiovasculares,
osmorreguladoras, sobre la coagulacin y
tambin sobre el eje hipotlamohipofisario-adrenal.

En el shock sptico hay un dficit relativo


de vasopresina.

Su uso en estos pacientes no parece


presentar ventajas en cuanto a la
mortalidad, pero puede ser beneficioso en
pacientes en riesgo de insuficiencia renal
aguda o en aquellos que reciben
corticoides.

La terlipresina es un anlogo de la vasopresina


que tambin se ha estudiado. La sinergia entre la
vasopresina y el suero salino hipertnico es una
hiptesis que se fundamenta, sobre todo, en
estudios preclnicos.

El uso del suero salino hipertnico en el shock


sptico sigue siendo experimental, aunque
prometedor, y debe quedar restringido al campo
de los ensayos clnicos controlados.

El lquido intravenoso ideal para


pacientes spticos debera:
a) maximizar la eficacia en la replecin de

volumen
b) no ejercer efectos intrnsecos
procoagulantes, anticoagulantes o
fibrinolticos
c) ser una solucin cido-bsica equilibrada
d) tener una mnima extravasacin y
almacenamiento en tejidos
e) fcil eliminacin sin afectacin renal.

Las acciones de la AVP estn mediadas


por 3 receptores principales
V1 (accin sobre volumen cardiovascular y

presin arterial)
V2 (accin sobre osmolaridad plasmtica y
coagulacin)
V3 (accin sobre esteroidognesis), pero
tambin acta sobre los receptores
oxitcicos y purinrgicos

Infusin continua de vasopresina


restaura el tono vascular por la
activacin de V1, cierre de los canales
K ATP, modulacin de NO y
potenciacin de adrenrgicos

1 ml de SS 0,9% expande el plasma


0,33 ml
1 ml de SS 7,5% expande el plasma
2,75 ml
Los hemates y el endotelio ceden 8%
de sus volmenes directamente al
compartimiento intra-vascular,
reduciendo la viscosidad sangunea y la
resistencia hidrulica

SSH minimiza la translocacin


bacteriana
Aumenta la expresin de receptores
tipo toll-like en pctes quemados y
spticos
Reduce las citocinas proinflamatorias
en monocitos
Disminuye la expresin de CD11b y los
niveles de IL1B e IL10

SHH tiene inconvenientes en:


Hiper Na
Hiper osm
ICC
IR grave
Convulsiones
Hipocalemia
Hemorragia intracraneal

En el mbito del shock en general, se


puede afirmar que el SSH es efectivo
para restaurar los parmetros
hemodinmicos y de transporte de
oxgeno pero sin aportar supervivencia
demostrable (Nivel de evidencia B,
recomendacin Clase IIa).

En cuanto al shock sptico, ha sido


poco experimentado en humanos pero
lo suficiente para afirmar que el SSH es
seguro y eficaz en el restablecimiento
de los parmetros hemodinmicos
(Nivel de evidencia B, recomendacin
Clase IIb).

Se han detectado efectos


inmunomoduladores beneficios en
estudios preclnicos, pero la dificultad
para trasladar estos a la clnica es
notoria por muchos motivos, entre
ellos el de la oportunidad: el uso del
SSH debe ser temprano para
desactivar la cascada inflamatoria
(Nivel de evidencia C, recomendacin
Clase II).

Hoy por hoy, el uso del SSH en el shock


sptico sigue siendo experimental, y
debe quedar restringido al campo de
los ensayos clnicos controlados que
puedan perfilar qu tipos de pacientes
spticos y en qu circunstancias
pueden beneficiarse de esta terapia.

Los derivados de la vasopresina a dosis


bajas no mejoran la supervivencia en el
shock sptico (Nivel de evidencia A),
pero son al menos tan eficaces como
las catecolaminas en revertir el shock
(Nivel de evidencia A para la AVP; Nivel
B para la TE; recomenda-cin Clase IIa
en trminos de eficacia para ambas).

La funcin renal es mejorada por la


vasopresina y la terlipresina en
comparacin con la Noradrenalina
(Nivel de evidencia B, recomendacin
Clase II).

La vasopresina puede ser beneficiosa


utilizada en los pacientes con shock
sptico menos graves (Nivel de
evidencia B, recomendacin Clase II)
con riesgo de insuficiencia renal aguda
(Nivel de evidencia B, recomendacin
Clase II)
o que reciban esteroides (Nivel de
evidencia B, recomendacin Clase II).

La terlipresina es, al menos, tan eficaz


como la arginina-vasopresina y la
noradrenalina para mejorar la presin
arterial (Nivel de evidencia B,
recomendacin Clase IIa).