CASO CLNICO
Paciente de 22 aos , casada, nacida y residente en
Quito, instruccin secundaria completa.
APP: Fiebre Reumtica hace 17 aos
APF: Madre con DM tipo II y Cardiopata no
especificada
Antecendentes Gineco-Obsttricos:
Menarquia: 15 aos
Ciclos menstruales regulares por 4d/28das
IVSA: 21 aos
CS: 1
ETS:
ninguna
MAC: preservativo
realizado
G: 1
P:0
A:0
Paptest: no se ha
Motivo de Consulta:
Ausencia de contracciones
Enfermedad Actual: salida de secrecin vaginal
sanguinolenta en poca cantidad hace tres horas, no
contracciones, disminucin de movimientos fetales
desde aproximadamente 4 horas,
motivo por el
Examen Fsico:
TA: 110/70 FC: 80 x min FR: 18 x min
FCF: 145 x min
AU: negativa
Abdomen: Gestante, FU a trmino, Feto nico, longitudinal
izquierdo, ceflico.
TV:
Crvix posterior, consistencia media, D: 2 cm B: 40%
,membranas planas, ceflico, mvil, buena proporcin cfaloplvica. Bishop: 3
Dg Embarazo 41 + SLP
Indicaciones:
1.NPO
2.CSV + AU + FCF
3.MFE, MMF
4.DX al 5% 1000cc + 20cc Electrosol D IV
c/8h
5.25ug misoprostol en FSP
6.
7.
Novedades
Examen Fsico:
D: 4cm B: 40% cx central, blando, I plano
ceflico Bishop 6
Plan: conduccin
Indicaciones:
1.Dx 5% 1000cc + 10UI Pitocin IV a 8 gotas/min
Se mantiene en conduccin por 8 horas
Nota Postparto
Bajo normas de asepsia y antisepsia y previa episiotoma
medio lateral derecho amplio, se atiende parto cfalo
vaginal, obtenindose un RN vivo, femenino, macrosmico,
con un peso de 4160 gr con APGAR 6-9.
Alumbramiento con manejo activo a 10 minutos (Pitocin 10
UI IM) con placenta y membranas completas.
Se produce hipotona uterina, se procede a realizar
masaje uterino bimanual.
Pitocin 50 UI en goteo
Misoprostol 800 g Intra rectal
Sangrado aproximado de mas o menos 1200cc
Episiorrafia por planos con catgut 2-0.
INDICACIONES:
1.NPO
2.CSV c/h
3.Dx
5%
1000cc
ms
20
gotas/minuto
4.Diclofenaco 1 amp IM c/12h
5.Hielo local
6.Aseo perineal
7.Pasar 2 paquetes globulares
8.Novedades
UI
Pitosin
infusin
16
HIPOTESIS TERAPEUTICA
son
las
prostaglandinas
(misoprostol)de
eleccin
para
tratamiento
de
la
hemorragia
postparto.
Se
debe
utilizar
uterotonicos
inyectables como droga de primera
eleccin para el manejo de la
hemorragia postparto.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Determinar la efectividad y
seguridad de las drogas a elegir.
MECANISMO DEL
ALUMBRAMIENTO
Desprendimiento placentario
mecanismo de BaudelocqueSchultz
mecanismo de Duncan
Separacin del corion y amnios
HEMORRAGIA POSTPARTO
DEFINICION
Prdida sangunea mayor a 500 ml
en las primeras 24 horas postparto.
HPP severa prdida a 1000 ml.
HPP primaria dentro 24 h.
HPP secundaria 24- 12 semanas
postparto.
DEFINICION
Clnicamente se puede definir como
la prdida de sangre en cantidad
suficiente para producir inestabilidad
hemodinmica.
Una cada en el hematocrito de la
paciente mayor a 10 puntos, y/o la
necesidad de una transfusin, han
sido usadas como definicin de
hemorragia postparto.2
Antecedentes
La OMS estima que alrededor de 500 000 mujeres
mueren cada ao en el mundo por causas
relacionadas con el parto y nacimiento.1,2
Alrededor del 99% (5 causa)de stas muertes
ocurren en los pases en vas de desarrollo como en
los desarrollados.2
Alrededor de un cuarto de muertes por
complicaciones en el tercer estadio de trabajo de
parto.
2.
1.
Royston E, Armstrong S. Preventing maternal deaths. Geneva:World Health Org; 1989:30-42.
Mousa HA, Alfirevic Z, Biblioteca Cochrane Plus, 2005tratamiento para la hemorragia postparto primaria,
Antecedentes
La hemorragia obsttrica representa
entre el 25 al 50% de todas las causas
de muerte materna.(430:100 000 nv)
La hemorragia postparto, aunque
prevenible,
es
la
hemorragia
obsttrica ms frecuente.
Es
impredecible,
a
menudo
subestimada
y
puede
aparecer
sbitamente
con
consecuencias
catastrficas.
HPP
Sin embargo puede perderse
cantidad
mayor
sin
signos
hipovolemia.
Durante el embarazo el
plasmtico aumenta un 60%.
una
de
volumen
HPP SHOCK
Leve
Moderado
Grave
500 -1000 ml
1000-2000 ml
2000-3000 ml
T/Art 80-100
70-80
50-70 mm
sudor
taquicardia
oliguria
confusin
colapso
anuria
alt-sensorio
CLASIFICACION
HEMORRAGIA EN LA MUJER
EMBARAZADA
CLASE
PERDIDA
HEMORRAGIA SANGUINEA
PORCENTAJE
PERDIDA
CLINICA
900
15
1200-1500
20-25
1800-2100
30-35
HIPOTENSION,
TAQUICARDIA
MARCADA,
DIAFORESIS,
EXTERMIDADES
FRIAS
2400
40
SHOCK PROFUNDO,
OLIGURIA, ANURIA
Atona uterina
Feto grande, gemelos hidramnios
Trabajo de parto prolongado
Trabajo de parto muy rpido
Parto inducido con oxitocina
Tejido placentario retenido
TRAUMATISMO APARATO GENITAL
DEFECTOS DE COAGULACIN
PREVENCION
USO DE OXITOCINA PARA MANEJO
ACTIVO DEL TERCER ESTADIO DE LA
LABOR PARTO REDUCE HPP > DEL
60%.
Administracin
de
uterotonicos
(oxitocina
10
UI
IM)
despus
expulsin bebe
Clampeo del cordn al dejar de latir
Parto de la placenta por traccin
controlada del cordn , maniobra de
Brandt-Andrews.
Masaje uterino c/15 min por 2 horas.
WHO GUIDELINES FOR THE
MANAGEMENT OF POSTPARTUM
HAEMORRAGHE 2009
MANEJO HPP
4 Ts:
Tono (70%)
Atona uterina
Trauma (20%)
Episiotoma, laceraciones perineales, vaginales,
desgarros cervicales, ruptura uterina, etc.
Tejido (10%)
Acretismo placentario.
Trombina (1%)
Coagulopatas.
Masaje uterino
Oxitcicos
Examine por laceraciones
Intervencin quirrgica
Si persiste atona uterina
metilergometrina 0,2 ml im 2 dosis.
Si persiste atona misoprostol 800ug IR
sino
HISTERECTOMIA.
Oxitocina
Precauciones:
NUNCA ADMINISTRAR DIRECTAMENTE EN BOLO
INTRAVENOSO. PRODUCE HIPOTENSION SEVERA.
EVIDENCIA
UTEROTONICOS
PROSTAGLANDINAS
TRATAMIENTO PARA LA
HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA
MISOPROSTOL800Ug VS OXITOCINA/ERGOMETRINA
RR:0.33IC:0,01-7,89
HISTERECTOMIA
RR:0,18 IC:0.04-0,076
HEMORRAGIA PERSISTENTE
UTEROTONICOS ADICIONALES
FAVORECE
CONTROL
FAVORECE
TRATAMIENTO
MISOPROSTOL600/1000ug VS PLACEBO
RR:0.21 IC:0,01-4,20
HISTERECTOMIA
RR:0,98 IC:0.78-1,24
RR:0,57 IC:0.34-0.96
UTERTONICOS ADICIONALES
RR:0.65 IC:0.17-2.44
TRANSFUSION SANGRE Hb 6
RR:1,15IC:0,73.-1,82.
RR:2,31IC:1,68-3.18
TEMBLOR
RR:0,62 IC:0,15-2.49
NAUSEA
RR:0,65 IC:0,27-1,60
CEFALEA
RR:6,40IC:1,71-23.96
PIREXIA
PROSTAGLANDINAS PARA LA
PREVENCION HPP
MEJOR UTEROTONICO
NO ESTIMABLE
RR:1,80 IC:1.13-2,85
RR:1,11 IC:0,87-1.43
RR:1,05 IC:0.53-2.05
TRANSFUSION SANGRE
MUERTE MATERNA
UTERTONICOS ADICIONALES
HPP + 500
HPP SEVERA + 1000 ML
RR:1,40 IC:0,31.-6,19.
CONCLUSIONES
Los uterotnicos inyectables son ms
efectivos y provocan menos efectos
secundarios que el misoprostol
FARMACO P
DROGA
EFICACIA
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
COSTO
OXITOCINA
+++
+++
+++
MISOPROSTOL
++
+++
PREVENCION DE LA HPP
Ventajas
Disminuye la duracin del tercer perodo
Disminuye el riesgo de hemorragia postparto
Desventajas
Requiere oxitcicos e insumos necesarios para inyeccin
Requiere un asistente de parto con habilidades en:
Tcnicas de observacin
Administracin de inyecciones
Traccin controlada del cordn
PROCEDIMIENTO
Oxitocina
Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el
abdomen para descartar la presencia de otro beb
Administrar oxitocina 10 IU IM
Traccin controlada del cordn (TCC)
Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos)
Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba
del pubis
Si la placenta no desciende, suspender la traccin y
esperar la siguiente contraccin
Masaje del fondo del tero
despus de salida la placenta y cada 15 minutos por
dos horas para asegurar que est contrado
Manejo
fisiolgico
OR y IC del
95%
Duracin
3er perodo
(media)
Bristol
5 minutos
15 minutos
No realizado
Hinchingbrooke
8 minutos
15 minutos
No realizado
3er perodo
> 30
minutos
Bristol
25 (2,9%)
221 (26%)
6,42 (4,9-8,41)
Hinchingbrooke
25 (3,3%)
125 (16,4%)
4,9 (3,22-7,43)
Transfusin
sangunea
Bristol
18 (2,1%)
48 (5,6%)
2,56 (1,57-4,19)
Hinchingbrooke
4 (0,5%)
20 (2,6%)
4,9 (1,68-14,25)
Oxitcicos
teraputicos
Bristol
54 (6,4%)
252 (29,7%)
4,83 (3,77-6,18)
Hinchingbrooke
24 (3,2%)
161 (21,1%)
6,25 (4,33-9,96)
La evidencia.
Comparado con el manejo expectante, el manejo activo
est asociado con una reduccin significativa de los
siguientes riesgos:
Prdida sangunea materna. (-79.33 ml, IC 95% -94.29 a
-64.37)
Hemorragia posparto (RR 0.38; IC 95% 0.32-0.46)
Duracin del tercer estado (-9.77 min; IC 95% -10.00 a -9.53).
Prendville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage
of labor (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.