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AMENORREIAS

Egydio Emiliano Camargos De Medeiros


4 PERODO
MEDICINA - UNIMONTES

INTRODUO
A amenorreia defi ne-se como a falta de menstruao em uma
poca da vida em que deveria ocorrer habitualmente. Pode ser
primria, secundria ou fi siolgica.
AM ENORREIA FISIOLGICA: acomp anha a gravidez ou a
lactao. A gravidez a causa mais comum d e amenorreia em
mulheres na id ade reprodutiva
AM ENORREIA PRIMRIA: a ausncia de menstruao at os
14 anos de idade acompanhada da ausncia de
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios (telarca);
ou ausncia de menstruao at os 16 anos, independente do
aparecimento d os caracteres sexuais.
AM ENORREIA SECUNDRIA: a ausncia de menstruao por 3
ciclos ou mais em mulheres que menstruavam habitualmente.

A amenorreia o sintoma pelo qual se


manifestam vrios distrbios que necessitam
de tratamento;
Para que se ocorra o fl uxo menstrual
necessria a integridade anatmica e
fi siolgica das estruturas relacionadas ao
Sistema Reprodutor Feminino: hipotlamo e
SNC, hipfi se, ovrios, vagina e tero.
Alteraes em quaisquer desses pontos pode
ser a causa da amenorreia.

AMENORREIA PRIMRIA
O diagnstico pode ser feito levando em
considerao apenas dois elementos clnicos:
o desenvolvimento das mamas e a presena
ou ausncia de tero.
As mamas so muito sensveis ao estrognio.
Dessa forma, desenvolvem-se mesmo em
baixos nveis desse hormnio. Logo, mamas
desenvolvidas indicam presena estrognica.
Atravs do exame plvico avalia-se a
presena ou ausncia de tero.

1. Sem mamas, com tero


Traduz baixas concentraes de estrognio;
Realiza-se dosagem de FSH:

Caso haja FSH elevado, necessrio realizar o


caritipo para o diagnstico da Sndrome de Turner.

Altas concentraes indicam que os ovrios no esto responsivos aos


hormnios tireotrficos, que permanecem em nveis elevados devido
ao feed-back positivo. H, portanto, HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTRFICO;
Baixas concentraes indicam distrbios ou hipofisrios, ou
hipotalmicos.

a causa de disgenesia gonadal mais frequente


Caractersticas: baixa estatura, pescoo alado, trax em escudo,
amenorreia primria e infantilismo sexual.
Caritipo 45, XO. Porm, pode haver mosaicismo (46 XX/45 X0)

Com o FSH baixo, pode-se tratar de puberdade


retardada ou deficincia hipotlamo-hipofisria.
A amenorreia hipotalmica caracterizada por HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRFICO. Inclui a Sndrome de Kallman quando for
associado a anosmia.
* As clulas produtoras de GnRH originam-se embriologicamente
da rea olfatria.

2. Com mamas, tero varivel


A. tero rudimentar e ausncia de vagina
Anomalia no desenvolvimento dos ductos de Mller (Agenesia
Mlleriana)
H bom desenvolvimento das mamas e ovulaes
Nveis de estrognios, testosterona, LH e FSH so normais

B. Sem tero

Sndrome de insensibilidade andrognica (feminizao testicular)


considerado um pseudo-hermafroditismo masculino, pois o
caritipo 46 XY.
H testiculos, mas o fentipo feminino devido ausncia de
virilizao (ausncia de receptores intracelulares de andrognios)
Concentraes plasmticas de testosterona esto elevadas

C. Com tero normal

H nveis adequados de estrognio e o endomtrio responsivo


aos hormnios, portanto, h menstruao que no se exterioriza
Importante descartar hmen imperfurado e septos vaginais
transversos
Descartados, conclui-se por anovulao crnica.

3. Sem mamas, sem tero

Causas raras que incluem o agonadismo e alguns defeitos


enzimticos que impedem a formao de esteroides sexuais.
Pode haver deficincia da 17-alfa-hidroxilase ou defeito da 1720-desmolase (liase)
Em ambos, o caritipo 46 XY.
No agonadismo, no h gnodas nem teros, a genitlia
feminina e o caritipo 46 XY.

AMENORREIA SECUNDRIA
As causas podem ser locais (uterinas) ou gerais
As causas uterinas so representadas por:
Sinquias (aderncias) endocervicais: ps infl amao ou
traumatismo;
Sinquias endouterinas: infecciosas, por curetagem ou
endometrite ssea.

Causas gerais
Falncia ovariana prematura (FOP): ocorre menopausa
antes dos 40 anos. As causas so inmeras.
Sndrome dos ovrios resistentes (Sndrome de Savage): o
quadro clnico semelhantes ao da FOP, porm apresentam
ovrios cheios de folculos que no completaram o
desenvolvimento. O nveis de FSH esto normais ou
elevados, o que caracteriza distrbio nos receptores de
gonadotrofi nas

Amenorreia hipotalmica:
Defi cincia na secreo pulstil de GnRH. Gonadotrofi nas
baixas ou normais, nveis baixos de prolactina e teste de
progestgeno negativo.
Pode ser secundria a leses hipotalmicas;
Distrbios alimentares, como anorexia nervosa e bulimia,
tambm podem acompanhar amenorreia hipotalmica.
Pode ocorrer, tambm, em mulheres que praticam
exerccios fsicos exacerbados, assim como o estresse
emocional.
Estmulos externos atuam sobre o crtex cerebral e
sistema lmbico elevando a secreo de CRH, que por sua
vez estimula a secreo de ACTH e, consequentemente,
de cortisol plasmtico e opiceos endgenos. Esses
fatores contribuem para a diminuio dos pulsos de
GnRH, queda do FSH e LH, anovulia e amenorreia.

Sndrome dos ovrios policsticos (SOP): caracterizada


por ovrios com aspecto policstico, sinais de
hiperandrogenismo e irregularidades menstruais.

Hiperprolactinemia:
A secreo da prolactina (PRL) exercida pela ao inibitria da
dopamina.
Mecanismos que reduzem a secreo de dopamina causam
aumento da PRL. A prolactina, por sua vez, inibitria para a
secreo do GnRH, alterando seus pulsos e , consequentemente,
os pulsos de FSH e LH
O TRH (hormnio liberador de tireotrofi na) tambm estimula a
liberao de prolactina, o que explica a hiperprolactinemia no
hipotireoidismo primrio.
A doena renal crnica pode elevar os nveis sricos de PRL
devido sua baixa excreo, justifi cando alteraes menstruais
nestas pacientes.
Drogas que reduzem os nveis de dopamina (antidepressivos
tricclicos, opiides, benzodiazepnicos, haloperidol, metildopa,
cimetidina etc.) tambm podem causar hiperprolactinemia e
irregularidades menstruais;
Adenomas secretores de PRL e outros tumores da hipfi se anterior
tambm alteram a secreo de prolactina.

Sndrome de Sheehan: associada necrose hipofi sria


devido a choque hipovolmico grave no ps-parto.
Ocorre por anoxia, trombose, doena auto-imune ou
hemorragia.
As alteraes menstruais devido aos adenomas
hipofi srios podem ser tanto por alterao na secreo
de prolactina, como a secreo dos demais hormnios
da adenohipfi se.

DIAGNSTICO
FA S E 1 :
Excluir gravidez

FA S E 2 :
Excluir hipotireoidismo e hiperprolactinemia. Solicitao de exames laboratoriais: TSH,
TRH e prolactina.
Pacientes amenorreicas com galactorreia devem ser submetidas a exames de imagem da
hipfi se.

FA S E 3 :
Avaliao do nvel estrognico atravs do teste da progesterona. Utiliza-se 10mg de AMP
por 5 dias e verifi ca-se se h presena de fl uxo de 2 a 7 dias aps o uso do medicamento.
Se houver sangramento, o teste positivo e a causa est na defi cincia de progesterona,
sendo, portanto, hipotalmica ou hipofi sria.
No ocorrendo sangramento, o teste negativo e signifi ca que ou o trato de fl uxo
incompetente, ou o endomtrio no est responsivo ao estrognio, ou o estmulo
estrognico inadequado.
Pode-se avaliar o trato de fl uxo atravs de exames de imagem ou utilizando 1,25mg de
ECE durante 2 1 dias associado a 10mg de AMP nos ltimos 5 dias. Caso haja fl uxo, a
causa na secreo de estrognios, pois o endomtrio est responsivo e o fl uxo
desobstrudo.

FA S E 4 :
Avalia-se as pacientes com amenorreia hipoestrognica.
Dosagem de FSH e LH. Caso aumentados, defeito ovariano. Caso normais ou diminudos,
defeito hipofi srio ou supra-hipofi srio.

AMENORREIA
GRAVIDE
Z

Teste do
progestagnio (10
mg AMP por 7 dias)

Positiv
o
Anovovulao
com
Normoestrogenis
mo
Hiperandrogenism
o,
Hiperprolactinemi
a, Hipo ou
Hipertireoidismo

Negativ
o
Anovulao com
Hipoestrogenism
o

Excluir
alterao
anatmica

FSH e
LH
AUMENTAD
OS
Defeito
ovariano

DIMINUIDOS
OU NORMAIS
Defeito
central
Responde
Teste do
GnRH

Defeito
suprahipofisrio

No
Responde
Defeito
hipofisrio

TRATAMENTO
1.

Amenorreia hipotalmica funcional, menopausa precoce:


Valerato de estradiol 2mg ------------------------------------ comp. VO
Norgestrel 0,25mg ----------------------------------------------- comp. VO
Tomar o valerato de estradiol por 21 dias e associar o norgestrel nos
ltimos 10 dias.

2. Amenorreia psicognica ou hipotalmica funcional com


desejo de engravidar
Citrato de clomifeno 50 a 100mg ---------------------------------comp. VO
Tomar 1 a 2 cp por dia durante 5 dias por ms