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HEMORRAGIAS DE

LA SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO
DRA. HILDA RAFFO
ANGULO

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
GENERALIDADES

Hemorragias de la segunda mitad se presenta


con una frecuencia del 2 5 %.

Son causa importante de morbilidad materno


fetal

En centro especializados los neonatos tienen


mejor pronstico. EG de 26 semanas tienen 75%
de posibilidad de sobrevida

Se ha logrado mejorar el pronstico de morbilidad


materna, pero la morbimortalidad perinatal sigue
alta

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

Plipos cervicales, cervicitis

Ruptura de vrices vulvares y vaginales

Placenta previa

Desprendimiento de placenta normoinserta

Rotura uterina

PLACENTA PREVIA
DEFINICION
Implantacin

total o parcial de la
placenta en el segmento inferior del
tero.

Incidencia

vara entre 1 x200 embarazos


y 1 x 300 embarazos

PLACENTA PREVIA
Placenta

previa total: 23 31.3 %

Placenta

previa parcial: 20.6 33%

Placenta

previa marginal

Placenta

previa insercin baja

PLACENTA PREVIA
ETIOLOGIA
No

hay etiologa especfica

Causas

probables

Aparicin

tarda de la capacidad de
fijacin del trofoblasto.

Capacidad

disminuida

de fijacin del endometrio

PLACENTA PREVIA
FACTORES ASOCIADOS
Edad

> 35

Gran

multiparidad

Periodo

intergensico corto

Antecedente

de legrado uterino

Antecedente

de endometritis cesrea
miomectoma

Antecedente

de placenta previa

PLACENTA PREVIA
ANATOMIA PATOLOGICA
Placenta
Es

formas irregulares

de mayor extensin y menor espesor

Presencia

de cotiledones aberrantes

Vascularizacin

en segmento inferior

incrementada
El

corin invade miometrio (acretismo)

PLACENTA PREVIA
CUADRO CLINICO

Hemorragia vaginal rojo rutilante INDOLORA

Con frecuencia: situacin o presentacin fetal


anmala

LCF: normales o varan si hay hipovolemia

No hay alteracin del tono uterino

No hay hipercontractilidad

NO REALIZAR TV

Realizar especuloscopa

PLACENTA
PREVIA
DIAGNOSTICO

Historia clnica

Ecografa: sensibilidad > 98%. Permite


diagnosticar:
Ubicacin
Tipo

de la placenta

de placenta previa

Reconocer

malformaciones fetales (4 veces

mayor)
MIGRACION

placentaria

PLACENTA PREVIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DPPN

Rotura uterina

Lesiones vaginales o cervicales

Rotura de vasa previa

PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO

Busca reducir la mortalidad materna y


mortalidad perinatal

Esta dirigido a evitar shock hipovolmico y el


parto de feto inmaduro

Se debe evaluar rpidamente 3 aspectos:


Estado

de la madre: intensidad de la
hemorragia

Estado

del feto: edad gestacional

Capacidad

de manejo de la unidad de
neonatologa de neonatos pretrminos

PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
1.

Diagnstico solo hallazgo ecogrfico:


Reposo
No

relativo

relaciones sexuales

Evitar

estreimiento

Evitar

tactos vaginales

Seguimiento
Acudir

ecogrfico

de inmediato si hay sangrado

PLACENTA PREVIA
TRATAMIENTO
2.

Si hay sangrado:

Hospitalizacin

Estabilizar hemodinmicamente: permeabilizar va EV


con catter 18, solucin salina 9 0/00 60 gts

Monitorizacin materna, control FV, diuresis

Control de bienestar fetal

Solicitar exmenes: Hb. Hto, Grupo y factor, perfil


coagulacin, urea y creatinina

Solicitar depsito de sangra y pruebas de compatibilidad

Maduracin pulmonar en gestaciones menor igual a 34


semanas con betametasona 12 mg IM 2 V/D

PLACENTA PREVIA
CONSIDERACIONES ESPECIALES

Si el establecimiento no tiene capacidad


resolutiva referir al establecimiento pertinente
previa estabilizacin hemodinmica

Si la hemorragia compromete el estado


hemodinmico materno y/o fetal: culminar la
gestacin, independientemente de la edad
gestacional

Anestesia general con intubacin endotraqueal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
DEFINCION

Es la separacin total o parcial de la placenta


normalmente insertada despus de las 22
semanas de gestacin y antes del alumbramiento.

FRECUENCIA:

Alrededor de 1 en 100 200 partos

Se ha reportado tasa de recurrencia del 10%


despus de 1 episodio y 25% despus de 2
episodios.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS

Desconocido

Factores asociados
Trastorno

hipertensivo del embarazo

Antecedente

de DPP

Multiparidad
Edad

materna > 35 aos

Tabaquismo

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
Factores asociados
Uso

de drogas: cocaina

Miomatosis

y anomalas uterinas

Tromboflebitis
Alteraciones

vasculares: diabetes,
coagulopatas

Deficiencia
RPM

de cido flico

prolongado

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
FACTORES PRECIPITANTES
Traumatismos
Reduccin
Traccin

brusca de volumen uterino

brusca del cordn

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
FISIOPATOLOGIA: varias mecanismos
1.

Isquemia
vasos sanguneos de decidua basal
extravasacin sangunea
formacin de
hematoma
al crecer
mayor separacin

2.

Aumento brusco de presin venosa de vasos


uterino
transmite espacio intervelloso
congestin de lecho venoso
ruptura vascular
hemorragia y separacin placentaria

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
FISIOPATOLOGIA
3.

Desencadenamiento de la cascada de la
coagulacin
casos severos ditesis
hemorrgica
edema agudo pulmonar
IR aguda

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
CUADRO CLINICO
Sangrado

vaginal oscuro

Hemorragia

oculta 20%

Hemorragia

externa

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
CUADRO CLINICO

Dolor abdominal

Hipertona uterina

Irritabilidad uterina

Hipercontractilidad uterina

Utero hipersensible

Compromiso fetal : bradicardia o ausencia de LCF

Cambios en funciones vitales

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
CLASIFICACION
GRADO 1

Sangrado vaginal leve (menos de 100ml)

Irritabilidad uterina

Signos vitales maternos normales

Fibringeno normal

Monitoreo fetal con patrn normal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
CLASIFICACION
GRADO 2

Sangrado vaginal leve a moderado (100 500


ml)

Contracciones uterinas aumentadas (tetnicas)

PA: puede ser normal hay taquicardia ortostatismo

Fibringeno disminuido

Monitoreo fetal: signos de compromiso

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
CLASIFICACION
GRADO 3

Sangrado vaginal moderado a severo (mayor


500 ml), puede ser oculto 20%

tero tetnico y marcadamente doloroso

Compromiso hemodinamicamente marcado:


shock

Feto generalmente muerto

Signos clnicos y/o laboratorio de coagulopata


de consumo

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
CRITERIOS DE COAGULOPATIA DE CONSUMO

Recuento plaquetario menor de 100 000

Tiempo de protrombina y tiempo parcial de


tromboplastina prolongados

Fibringeno < de 100 mg/dl

Incremento de productos de degradacin de


fibrina.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
EXAMENES AUXILIARES
A.

LABORATORIO
Hb

Hto

Grupo

y Rh

Tiempo

de coagulacin y sangra

Fibringeno
Recuento
Test

de plaquetas

de Weiner

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
EXAMENES AUXILIARES
A.

LABORATORIO
Glucosa
Perfil

urea creatinina

heptico

Pruebas

cruzadas

Examen

de orina

PPR

o VDRL

Prueba

ELISA o prueba rpida

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
EXAMENES AUXILIARES
B.

IMGENES
Ecografa

obsttrica

Evaluacin

bienestar fetal

Transvaginal:

para

determinar si es PP

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Placenta previa

Rotura uterina

Abdomen agudo

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Canalizar va EV catter 18, solucin salina 9


0/00

Va area permeable O2 3 lt x min

Posicin DLI

Abrigo

Monitoreo estricto de funciones vitales: P, PA, R

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES

Sonda Foley: bolsa colectora

Control sangrado

Interconsulta a neonatologa y UCIN

Sino se cuenta con capacidad resolutiva :


FONP FONB 1-1 1-4, referir a
establecimiento FONE, acompaante debe
ser potencialmente donador

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
MANEJO ESPECIFICO

Terminar el embarazo por cesrea


independientemente de la edad gestacional

Inminencia de parto: dilatacin > de 8 cms, parto


vaginal con soporte hemodinmico

Utero infiltrado (tero de Couvelaire)

reposicin de fibringeno
puntos de Lynch o histerectoma.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
COMPLICACIONES MATERNAS

Shock hipovolmico

IRA, por necrosis tubular o cortical bilateral.


oliguria anuria

Coagulopata intravascular diseminada CID. Se


dan en 10% de DPPN , casos severos 20 38%

Apopleja tero placentaria: tero de Couvelaire

Hemorragia post parto

Sndrome de Sheeham

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
PRONOSTICO

Materno mortalidad perinatal: 50%

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)
CRITERIOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA EN HEMORRAGIAS DE II
MITAD EMBARAZO

ESTABLECIMIENTO FONP
Identificar

y derivar gestantes con factores de

riesgo
Si

detecta caso con hemorragia vaginal:


canalizar 02 vas EV, con cloruro 9 0/00

Referir

a FONB

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA (DPP)

ESTABLECIMIENTO FONB
Identificar

y diagnosticar la etiologa del caso


y referir con 02 vas EV seguras

Referir

al FONE

ESTABLECIMIENTO FONE
Realizar

exmenes auxiliares para precisar


diagnstico, identificar etiologa y resolver el
caso.

ROTURA UTERINA
DEFINICION
Solucin de continuidad de la pared del tero con
mayor frecuencia en el segmento inferior con o sin
expulsin del feto durante el embarazo o trabajo
de parto
FRECUENCIA

0.02 0.08% de todos los partos

Cesareada anterior 0.2 1.5 %

ROTURA UTERINA
ETIOLOGIA

Apertura de cicatriz de cesrea previa

Parto traumtico

Hiperdinamia uterina

Accidente de trnsito

ROTURA UTERINA
FACTORES ASOCIADOS

Ciruga uterina previa

Parto vaginal traumtico: instrumental versin y


gran extraccin maniobra de Kristeller distocia
de hombros

Hiperdinamia uterina debido a obstculos de


situacin y presentacin pelvis estrecha
tumores previos

Debido a distensin excesiva: macrosoma


polihidramnios hidrocefalia desproporcin
cefaloplvica

ROTURA UTERINA
FACTORES ASOCIADOS

Uso inadecuado de oxitocina y misoprostol

Versin ceflica externa

Multiparidad

Hipoplasia y malformaciones uterinas

Antecedentes de legrados uterinos repetidos

Acretismo placentario

Traumatismos externos

ROTURA UTERINA
CLASIFICACION

COMPLETA: afecta toda la estructura de la


pared uterina

INCOMPLETA: no est afectada todo el


espesor de la pared hay conservacin del
peritoneo vesical

ROTURA UTERINA
CUADRO CLINICO
INMINENCIA DE RUTURA

Dolor en hipogastrio durante y despus de la C.U., se


acenta por palpacin

Eleuacin del anillo de retraccin de Bandl

Aumento de C.U

Palpacin de ligamentos redondos tensos y dolorosos a los


lados del tero (signo de Frommel)

Dificultad para palpar feto

LCF: modificaciones : SF o ausencia

TV crvix edematoso, dolor a la movilizacin

Pequeo sangrado vaginal (Sd Pinard)

Taquicardia - no signos de shock no anemia aguda

ROTURA UTERINA
ROTURA COMPLETA

Compromiso del bienestar fetal: ausencia de FCF

Dolor: intenso, agudo, desgarrador luego cesa

Cese de la dinmica uterina

Partes fetales fcilmente palpables

Presentacin fetal ascendente

Compromiso hemodinmico materno


taquicardia hipotensin shock

Hemorragia vaginal rojo grosella (hemorragia


interna sg de irritacin peritoneal)

ROTURA UTERINA
EXAMENES AUXILIARES
LABORATORIO

Hb Hto grupo y factor

Glucosa urea creatinina

Perfil de coagulacin

Pruebas cruzadas

Examen de orina

VDRL ELISA

IMAGEN

Ecografa

ROTURA UTERINA
TRATAMIENTO
A.

MEDIDAS GENERALES

Permeabilizar va catter 18, solucin


salina 9 0/00 60 gts x

Si hay hipovolemia:

Sonda Foley diuresis horaria

O2 catter nasal 3 lt x

Control de funciones vitales cada 10 min

Interconsulta UCIN

ROTURA UTERINA
TRATAMIENTO
B.

MEDIDAS ESPECIFICAS
a)

Inminencia de ruptura: cesrea lo ms


rpido posible

b)

Rotura establecida:
a)

Laparatoma: histerorrafa o
histerectoma

ROTURA UTERINA
PREVENCION

Control adecuado de uso de ocitocina

Buena evaluacin de cesareada anterior para


dar prueba de parto vaginal

Evitar uso de misoprostol en cesareadas


anteriores

Evitar maniobras de Kristeller excesivas

Evitar partos y maniobras traumticas

Revisin digital de la cicatriz en las cesareadas


anteriores en el post parto inmediato va vaginal