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Sndrome Isqumico

Coronario Agudo sin


elevacin del ST (IMA
STNE)

Dra. Carolina Pimentel


Medico Asistente HNAL
2015

DEFINICION

El SICA se produce por la erosin o


rotura de una placa de ateroma,
dando lugar a la formacin de un
trombo intra coronario, provocando
as la aparicin de una angina
inestable, infarto agudo de miocardio
o muerte sbita.

ENFERMEDAD
CORONARIA

Isquemia silente
Angina Estable
Angina Inestable
Infarto de Miocardio
Insuficiencia Cardiaca
Muerte sbita

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.
European Heart Journal 2007; 28,1598-1660

SINDROME CORONARIO
AGUDO
SICA
ACS has evolved as a
useful
operational
term that refers to a
spectrum of conditions
compatible with acute
myocardial
ischemia
and/or infarction that
are usually due to an
abrupt reduction in
coronary blood flow

Aterosclerosis: Proceso progresivo


y generalizado
Angina
inestable
Infarto de
miocardio

Aterosclerosis

Angina estable
Claudicacin intermitente

Trombosis

SICA

ACV
isqumico/TIA
Isquemia critica
en piernas
Muerte
cardiovascular

Presentacin

Disconfort torcico/Angina

Trabajo Dx

Sindrome coronario

Sin Elevacin ST

ECG

Elevacin de ST

SICA STNE
Biomarcador
(-)
cardiaco
Dx Final

Angina
Inestable

(+)

(+)

IMA STE
IMASTNE
Infarto de miocardio
IMA NO Q

IMA Q

Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart
2000; 83:361-366.
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.

CAUSAS

DOLOR TORACICO
CARACTERISTICAS:

Intensidad?
Intensidad?
Duracin?
Duracin?
Localizacin?
Localizacin?
Dolor
Dolor referido?
referido?
Cambios
Cambios con
con la
la postura/movimiento?
postura/movimiento?
Influencia
Influencia de
de la
la ingesta
ingesta de
de comida
comida oo
fluidos?
fluidos?
Reaccin
Reaccin aa nitroglicerina?
nitroglicerina?

DOLOR VISCERAL

DOLOR CUTANEO

Cardiaco
Muscular

Isqumico

No isqumico

Esqueltico
Piel
Task Force on the Manegement of Chest Pain
Eur Heart Journals 2002; 23(15)

IAM
SCA

No Cardiaco

Miocarditis
Miocardiopa
ta
Pericarditis

Pulmonar
GI
Aorta
Mediastino
Psiquitrico

Caractersticas clnicas de angina


Calidad del dolor o discomfort
Tensin, presin, apretn, pesadez, quemazn, sensacin de plenitud
Lerdo, torpe y profundo (no punzante y superficial)

Localizacin
Retroesternal o ligeramente a la izquierda de la lnea media
Ocasionalmente limitado a sitios extratorcicos

Irradiacin
A cuello, mandbula, hombro izquierdo, brazo (distribucin cubital),
ocasionalmente brazo derecho, rea interescapular, epigastrio o
infraescapular

Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

Caractersticas clnicas de angor


pectoris
Modo de inicio, termino y duracin
Incremento gradual en intensidad
Usualmente dura de 2 a 15 minutos

Factores agravantes
Ejercicio fsico, Estrs emocional, Exposicin a frio, calor, clima hmedo. Comida
pesada.

Factores que Alivian


Reposo, cesacin de actividad, retiro del estrs, o despus de NTG SL u oral

Sntomas Asociados
Disnea, mareo, sincope, fatiga, aturdimiento
Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

Presentacin clnica del Infarto


Agudo de Miocardio
TIPICO
Varn de edad media o mayor
Dolor torcico severo, prolongado, tipo presin, tensin, apretn,
pesadez, quemazn, sensacin de plenitud
Localizacin: retroesternal, irradiado a cuello, epigastrio, hombro
izquierdo, borde interno de brazo izquierdo, mandbula,
epigastrio, espalda
Sntomas asociados: nauseas, vmitos, diaforesis, disnea, debilidad,
ansiedad, sensacin de muerte inminente

Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

Presentacin clnica del Infarto


Agudo de Miocardio
ATIPICO
Dolor extratorcico: hombros, espalda, mandbula, dientes, epigastrio
Sntomas gastrointestinales: nauseas, vmitos
Fatiga profunda, debilidad, ansiedad, nerviosismo
Palpitaciones, mareo, sincope
Inicio sbito de ICC, edema pulmonar o shock
Embolismo perifrico o cerebral (stroke o extremidad fra)
Estado confusional agudo, psicosis
Silente, especialmente en adultos mayores, diabticos, mujeres,
estados postoperatorios
Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

CLINICA: SICA STNE

Angina prolongada (>20 min) al


reposo
Angina severa de reciente inicio (de
novo) (Clase III de CCS)
Desestabilizacin de angina
previamente estable de Clase III
CCS (angina in crescendo)
Angina post-IMA

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute


coronary syndromes. European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660

DIAGNOSTICO-CLINICA

EXAMEN FISICO
No ayuda mucho al diagnostico, pero
es importante para el diagnostico
diferencial.
Es de vital importancia las funciones
vitales.
Estratifican el riesgo
Evidencia de complicaciones

Soplos : insuficiencia mitral aguda,


Ruptura septal

EX LABORATORIO
INICIALES

ELECTROCARDIOGRAMA
RADIOGRAFIA DE TORAX
PERFIL DE COAGULACION
BIOMARCADORES CARDIACOS (CPKT,
CPKMB TROPONINA T ) SERIADOS.
GLUCOSA UREA CREATININA
HEMOGRAMA COMPLETO

Electrocardiograma

Depresin del Segm ST: > 0.5 mm


en 2 ms derivaciones continuas.
(Lesin sub endocardica)
y/o

Inversin de Ondas T > 1 mm.)


en derivadas con ondas R
predominantes
(son hallazgos menos especficos).
(isquemia sub epicardica).

Documento de consenso de expertos. Tercera definicin universal del infarto de miocardio.


Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.e1-e15

SINDROME CORONARIO AGUDO


ST NO ELEVADO
Paciente con dolor torcico o equivalente anginoso
EKG:
Depresin de ST > 0.5mm o
Inversin prominente de onda T > 1mm
Ausencia de elevacin del segmento ST

Sin elevacin de
enzimas cardacas

ANGINA
INESTABLE

Con elevacin de
enzimas cardacas

INFARTO DE
MIOCARDIO STNE

MANEJO INICIAL:
Objetivos

Alivio del dolor


Inicio de terapia antitrombtica
Estratificacin de riesgo
Evaluacin del estado hemodinmico
del paciente y correccin de
anormalidades
Eleccin de estrategia de manejo
Invasivo: cateterismo o ciruga
Conservadora: manejo mdico y evaluacin de
isquemia residual

ESTRATIFICACION

Score de riesgo TIMI en pacientes con


SICASTNE
Variable predictora

Valor en puntos

Edad 65 aos

3 FRC

Definicin

HTA Dislipemia DM Fumador


Historia familiar de EAC

Uso de aspirina 7 das previos

Angina reciente y severa

2 eventos anginosos en 24 hs

Marcadores cardiacos elevados


Desviacin ST 0,5 mm
Estenosis coronaria previa 50%
Score de riesgo TIMI calculado
0o1
2
3
4
5
6o7

CPK MB o Troponinas
Depresin del ST 0,5 mm

1
1

Riesgo de muerte IM nuevo


o recurrente CRM en 14 das
5%
8%
13%
20%
26%
41%

Riesgo
Bajo
Intermedio
Alto

Score de Riesgo TIMI en


UA/NSTEMI: Incidencia de Eventos
isqumicos adversos
Muerte, IM o
Revascularizacion
urgente a los 14
das (%)

45

40.9

35
26.2
25

19.9
13.2

15
8.3
5
0

n = 1957 pacientes con SCA

4.7
0/1

2
3
4
5
Nmero de Factores de Riesgo

6/7

Antman EM et al. JAMA. 2000;284:835-42.

Clasificacion de Killip y Kimball de IM

No falla cardiaca

II

Taquicardia, rales basales, S3

III Taquicardia, S3, rales difusos

edema agudo de pulmn

IV Shock cardiognico
(Hipotensin,

oliguria, compromiso del sensorio)

Enfoque del Sindrome Coronario Agudo ST


no Elevado

Aspirina
Nitratos
Clopidogrel
Clopidogrel
Heparina
B bloqueadores

Diagnstico

Estratificacin de
Riesgo
Tratamiento

ALTO RIESGO:
Invasiva
temprana

BAJO RIESGO:
Conservador
temprano

TERAPIA

TTO ANTIISQUEMICO

Terapia Anti-isqumica:
(Clase I)

Reposo en cama y monitorizacin (C)

Oxgeno en cianosis y distres resp (C)

Nitratos SL y parenteral (C)

Beta bloqueadores parenteral y oral (B)

Calcioantagonistas (verapamilo o diltiazen)


en manejo de dolor recurrente (B)

IECAs en hipertensin persistente, en


disfuncin sistlica y diabticos (B)

NITRATOS

Vasodilatador perifrico y coronario


Disminuye demanda de oxgeno y
mejora flujo coronario
Nitroglicerina Sublingual: 1 tab c/5min
Mximo 3 dosis
Nitroglicerina endovenosa:
Dolor persistente con NTG SL
Hipertensin
Insuficiencia Cardiaca

NITRATOS

Nitroglicerina endovenosa:

Objetivo:

Dosis: 5-10mcg/min incrementar c/3-5min


Mximo 200mcg/min
Normotensos: No reducir PA < 110mmHg < 10% basal
HTA: No reducir > 25% de PAM basal

Contraindicacin:

PAS <90mmHg o >30mmHg por debajo de PA basal


Bradicardia o taquicardia marcada
Compromiso de VD o estenosis artica severa
Uso de inhibidores de fosfodiesterasa para manejo de
difuncin erctil las 24-72 horas previas

MORFINA (IIa)

Indicacin: Dolor que no alivia con


NTG o recurra a pesar de terapia
anti-isqumica
Dosis: 1-5 mg IV
Aumentar c/5-15 min

Efectos adversos: hipotensin,


nauseas, depresin respiratoria

Beta Bloqueadores

Se recomienda iniciarlos por VO en las


primeras 24 horas.
Contraindicaciones:
Insuficiencia Cardiaca
BAV
Inestabilidad hemodinmica
Asma, EPOC

Endovenoso (?):

Dolor torcico persistente, hipertensin,


taquicardia

Guas en el Empleo de B-Bloqueadores en IMA

Situacin clnica / Indicacin


Administracin Endovenosa
Alivio del dolor isqumico
Control de hipertensin, taquicardia sinusal
Prevencin primaria de muerte sbita cardiaca
Taquicardia ventricular sostenida
Taquiarritmias supraventriculares
Limitar tamao del infarto
Todos los pacientes sin contraindicaciones
Administracin Oral
Todos los pacientes sin contraindicaciones

Clase

Nivel

I
I
I
I
I
IIa
IIb

B
B
B
C
C
A
A

Task Force on Beta-Blockers of teh ESC. EHJ 2004 (Agosto); 25: 1341-1362

TTO ANTIPLAQUETARIO

Terapia Antiplaquetaria y
Antitrombotica
Aspirina: inmediatamente y en forma
indefinida (A)
Anticoagulacin con heparina
convencional o HBPM (B)
Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa
adicionalmente en pacientes de alto
riesgo y PCI planeada (A)

Aspirina
Mecanismo:
Inhibe COX-1 plaquetaria previene formacin de
tromboxano A2 disminuye agregacin
plaquetaria

Dosis:
Sospecha diagnstica de SICA: 162-325mg
Mantenimiento: 65-162mg/d de forma
indefinida

ASPIRINA

ASPIRINA

Clopidogrel
Mecanismo:
Antagonista de receptor de Adenosina difosfato
plaquetario.

Dosis:

Carga: 300mg - 600mg angioplasta en las sgte 24h


Mantenimiento: 75mg
Conservador y stent no medicado: por 1 mes, idealmente 1 ao.
Stent medicado: por lo menos 1 ao
Suspender 5 das antes de cirugas

CLOPIDOGREL

Antiagregantes
plaquetarios

Prasugrel: (Effient)

Profarmaco, efecto irreversible


Dosis carga: 60 mg VO
Dosis de mantenimiento:10mg VO c/24h
Considerese si: < 75 aos de edad, > 60 kg, sin
accidente cerebrovascular o accidente isqumico
transitorio previos

Ticagrelor: (Brilinta)

No es profarmaco, efecto reversible


Dosis carga: 180 mg VO
Dosis de mantenimiento: 90 mg VO c/12h

Antagonistas Receptor GP
IIb/IIIa
Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban

Indicacin:
Pcte a quienes se realizar angioplasta
Pcte en alto riesgo de eventos cardacos:

Niveles altos de Tn
Score TIMI>4
Angina persistente

Iniciada desde presentacin del cuadro


y continuada por 48-72h o hasta PCI

ANTICOAGULACION

Anticoagulantes
Heparina no fraccionada:

Mecanismo: acelera la accin de antitrombina


circulante, inactivando factor IIa, IXa, Xa.
Previene propagacin del trombo.

Desventajas

Beneficio a corto plazo reactivacin al


suspender HNF
Pobre biodisponobilidad y variabilidad de su efecto
Requiere monitoreo con TTP
Puede producir trombocitopenia

Anticoagulantes
Heparina bajo peso molecular

Mecanismo: inactivan al factor Xa


principalmente, y a la trombina

Ventajas:

Menor incidencia de trombocitopenia


Administracin mas fcil y sin monitoreo
Menor grado de activacin plaquetaria

Anticoagulacin
Inhibidores directos de la trombina

Bivalirudin
Indicado en presencia de trombocitopenia
asociada a heparina

Inhibidores directos factor X

Fondaparinux

Ambos son preferidos en lugar de HNF o HBPM en pacientes q iran


a procedimiento invasivo y con gran riesgo de sangrado

IECA - ARA
INDICACION:
Pacientes diabticos
Falla cardiaca
Fraccin de eyeccin < 40%
Hipertensin

Antagonistas de
aldosterona
Indicaciones:

Pcte recibiendo IECA


FE 40%
Falla cardiaca sintomtica
Diabetes
Clearance de creatinina >30 mL/min
Potasio srico 5.0 meq/L

Estatinas

Deben ser iniciadas luego del


diagnstico o antes del alta.

Objetivo: LDL menor a 70mg/dl

Recomendacin: atorvastatina 80
mg, basado en los ensayos PROVE
IT-TIMI 22 y MIRACL.

ESTRATEGIA INVASIVA?

Clase I (Nivel de evidencia: A)

Angina/isquemia recurrente a pesar de tratamiento


Niveles de Troponina elevados
Depresin nueva del segmento ST
Signos o sntomas de ICC, galope S3, edema pulmonar,
empeoramiento de rales, nueva regurgitacin mitral o
empeoramiento
Inestabilidad Hemodinmica
Resultados de test no invasivos con alto riesgo
Funcin del VI disminuida (FE <40%)
Taquicardia ventricular sostenida
Score con alto riesgo (TIMI, GRACE)
PCI en periodo de 6 meses
Previo CABG

Gua ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI :

CATERTERISMO CARDIACO CON


ANGIOPLASTIA

GRACIAS