SAKIT KUNING

BERARTI KADAR BILIRUBIN

TINGGI

Penyebab :
Gangguan hati
Infeksi

Infestasi parasit
Obat hepatotoksik
Cholestasis
Idiopatik

Gangguan darah : Penyakit hemolitik

Virus penyebab hepatitis akut :

1.Virus hepatotropik : (>>>)
virus hepatitis A,B,C,D,E,G
2.Virus sistemik :
Epstein Barr
Sitomegalo
Varisela
Herpes simpleks
Rubella
ASIMPTOMATIK / SIMPTOMATIK
3

Akut(A,B,C ) fulminan
Hepatitis
Kronik (B,C) sirosis

Ca hepatoseluler ( B)

GAMBARAN KLINIS HEPATITIS

AKUT

Stadium Prodromal
Gejala tidak spesifik :

Demam, malaise, anoreksi, mual, muntah,

nyeri epigastrium, serum sickness
Pem. Fisik : hati membesar
nyeri tekan
Air seni : kuning tua / kuning gelap
(13 hari sebelum tampak ikterus)
6

 Hepatitis A :

Masa tunas pendek : 15 45 hari ( 28

hari)
Hepatitis B

Masa tunas panjang 30 180 hari

Hepatitis C

Masa tunas rata-rata : 22 minggu

7

Stadium Ikterik
Gejala klinik berkurang (kecuali yang

berkembang fulminan)
Ikterus pada sklera (90%), mukosa (kadang
anikterik)
Hepatitis B : p. u anikterik, 1/3 ikterik
asimtomatik (walaupun dapat memberat)
Hepatitis C : 2/3 kasus anikterik, asimtomatik
Pem. fisik :
Nyeri kudran kanan atas (85%)
Hepatomegali (70%)
Splenomegali (20%)
8

 Stadium Pasca Ikterik (Konvalesen)

Gajala mulai menghilang
Warna urin & tinja normal
Bila infeksi akut berkembang ke kronik

gejala tidak menghilang sempurna, hilang

timbul.

Diagnosis :
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik :
KU, ikterus + / -, hepatomegali nyeri kuadran kanan atas.
Pemeriksaan penunjang
Lab :
Urine : - kuning tua / gelap
- bilirubinuaria
tinja
: - pucat
- sterkobilirubinuri
darah : a. Peningkatan enzim aminotransferase & gangg.
fx hati, bilirubin SGOT, SGPT, ALP, GT
b. Mencari penyebab : petanda serologis
10

Tata Laksana Umum Hepatitis

Akut
Terapi Suportif :
Untuk perbaiki keadaan umum
Istirahat
Diit / nutrisi : - Peroral
- Parenteral
Terapi Simtomatik :
Antipiretika
Sedatif
Antiemetik
Stop / batasi obat / agen hepatotoksik
11

HEPATITIS A
Virus Hepatitis A (VHA)
Virus ss RNA ; famili picornaviridae
Berbeda dgn virus hepatitis B,C dan D tidak memiliki
selubung lipid stabil diekskresi empedu ke usus fecal
oral
MI : 15 45 hari , lama viremia 3 minggu
Dalam tinja ditemukan 4 hari setelah infeksi
Viremia singkat sepanjang virus (+) tinja
Mengadakan replikasi di sel hati dan usus
Viremia singkat kronis ( - )
Kadar tertinggi virus : masa inkubasi
awal fase prodromal
12

Gambar 2.

13

Lanjutan Hepatitis
A
Penularan :
fecal oral : higiene santasi buruk
Endemik : pemukiman padat
kontak dengan penderita hepatitis A
Sembuh 3 minggu
Manifestasi klinis :
Gejala awal tidak spesifik
Ikterus : stlh Bi serum > 25-30 mg/L
SGPT > SGOT ; Berat : > 100 x
Abnormalitas tsb jarang > 6 bulan dan
Tidak pernah > 1 tahun.
14

 Diagnosis Hepatitis A :
VHA tinja : ( isolasi virus ) menjelang akhir inkubasi

bbrp hari seagian gejala klinik (+)

VHA tinja (+) : bukti infeksi akut jarang
Anti VHA : pada awal penyakit
Anti HAV bertahan seumur hidup, jarang digunakan
utk dx
Antibodi spesifik muncul sewaktu tanda klinik muncul,
sebagian menetap dan memberi kekebalan seumur
hidup
IgM anti-VHA : infeksi akut, menghilang 1 2 bulan
(bbrp bulan)
IgG Bukti : infeksi VHA di masa lampau, kekebalan thd
VHA
Anti VHA total (+) tdk dapat untuk membedakan
infeksi akut dan infeksi masa lalu
15

16

Pencegahan :
I. Terhadap sumber penularan
Cegah penularan fecal oral.
Peningkatan higiene & sanitasi
Cegah kontak dengan penderita
II. Immunoprofilaksi
Pasif : Globulin Serum Imun
Aktif : Vaksin

17

HEPATITIS B
Virus Hepatitis B (VHB)

42 nm, hepadna virus

ds DNA virus
Masa inkubasi : 30 180 hari
Sebagian besar anikterik, bahkan sama sekali tanpa
gejala
Hanya 1/3 Hepatitis B ikterik
90 % org muda/ dewasa sehat secara imunologis
dapat sembuh tanpa sekuele.
5 10 % menetap kronis
18

 DNA virus untaian ganda karier kronik virus

menetap (persisten) dalam darah
Hepato imunolisis (bukan Hepatositopatik) ok respon
imun terhadap VHB
Infeksi kronik (hepatitis kronik / karier) sumber
penularan 300 juta orang di seluruh dunia
Partikel VHB (mikroskop elektron)
Partikel Sferis
Partikel Tubuler
Partikel Dane

19

Partikel Dane :
Virion VHB paling lengkap & infeksius terdiri atas :
1. Pembungkus luar : HBsAg
2. Nukleokapsid : Core yang t.a :
Ensim DNA Polimerase
DNA VHB: 2 rantai ganda & tunggal
Antigen : HBc Ag
HBe Ag
Bag.inti (HBcAg) dlm darah tidak dlm bentuk
bebas, terdeteksi setelah partikel Dane dilisis.

20

Partikel Dane

21

Imunogenetik

22

23

HBsAg(+
)Akut :
Terdeteksi : beberapa hari minggu sebagian tanda

klinis (+)
Capai kadar puncak : klinik (+), aminotransferase
Pengidap asimtomatik
Menetap beberapa minggu s/d 3 bulan
Pengidap karier / persisten:
Menetap > 6 bulan
Pengidap infeksius:
HbsAg (+)
HBeAg (+)
Partikel Dane DNA(P) & DNA VHB

24

25

Genom VHB tersusun dari :

Gen S yg mengkode HBsAg( selubung protein
Gen Pre S ( Pre S1 & Pre S2) yg mengkode
reseptor hepatosit
Gen C yg mengkode HBcAg & HBeAg ( protein
nukleokapsid)
Gen P yg mengkode DNA polimerase / utk reverse
transkriptase
Gen X yg mengaktivasi virus (fungsi transaktivasi translasi)

26

Protein S, Pre-S1 & Pre-S2

HBV DNA penanda langsung replikasi virus aktif
Protein permukaan virus ada 3 :
1.S ( P24/ GP27 ) : komp. Protein utama
2.Pre-S2 ( GP33/ GP36)
3.Pre-S1 ( P39/GP42) : lebih besar > Pre-S1
Protein Pre-S : indeks aktivitas virus = penanda replikasi virus
Ag Pre-S (+) :
Hepatitis B kronis dan tidak tergantung status HBeAg
atau Anti HBe penderita
Bila menetap penyakit berlanjut
Pre-S1 tinggi : pada pengidap / kronis replikasi virus
Berkorelasi baik dgn VHB DNA
Jika replikasi berhenti ke-2nya tidak terdeteksi
Berguna pd monitoring hasil pengobatan interferon
27

Anti
HBs
Sembuh dari VHB, Anti-HBc (+)
Pasca imunisasi Hepatitis B, Anti HBc (-)
Kebal terhadap VHB
IgG timbul setelah kontak dengan HBsAg
Anti HBs(+) eliminasi virus
(+) setelah beberapa minggu HBsAg (-)
Kadang-kadang (-) sampai waktu lama

28

HBcA
gTidak dapat dideteksi dalam serum
BM : 19.000 ( P.19 )

Anti HBc (+)

Kontak dgn infeksi VHB masa sekarang / lampau
dengan penyembuhan
Anti HBc saja (+) replikasi VHB terus menerus
dengan hati
AntiHBc (+) Perbaikan
AntiHBs (+)

29

 Window period : HBsAg (-); antiHBc (+) & antiHBs

(-)
(antiHBc tular tinggi low level carrier state
infeksi VHB aktif dengan HbsAg titer rendah)
IgM anti HBc : infeksi akut (awal peny)
IgG anti HBc : infeksi kronik /pernah
IgM Anti HBc: replikasi virus aktif, stadium aktif
HBeAg
menetap > 6 bln kronik
(+)
Sangat infeksius
Menghilang > cepat ( 3 minggu)
Pada kronik persisten + kronik agresif
Muncul pada awal penyakit
30

 HBV DNA & HBeAg (+) :

Replikasi & sangat infeksius
Penyakit masih aktif
Aminotransferase
Menetap > 10 minggu kronik / pengidap
Reaktivasi dapat timbul > 1 th HBeAg
Metode pemeriksaan : PCR

31

Anti
HBe
Serokonversi
Pengurangan replikasi virus
Aktifitas penyakit
Tidak berarti penyembuhan yang terus menerus
Tidak mencegah penyakit progressif (tidak menular)
Enzym DNA Polimerase :
- Merupakan hasil langsung replikasi VHB
- Berguna melengkapi rantai pendek VHB
- Aktivitas DNA Polimerase : petanda langsung replikasi
VHB.
32

DNA VHB
- Molekul rantai ganda terdiri atas :
rantai panjang (L) yg lengkap
rantai pendek (S) yang tidak lengkap
- Indikator > baik drpd HBeAg
- Derajat DNA VHB partikel virus yg
menginfeksi, deteksinya dgn PCR

33

 Daerah endemisitas tinggi :

Asia tenggara
Cina
Timur tengah
Afrika
Resiko kronisitas infeksi VHB
Bayi lahir (neonatus )
: 90%
Anak < 5 th
: 20% ( 25 50 % )
Dewasa
: 2 -5 % (< 10 % )

34

Gambar Mekanisme terjadinya kronisitas hepatitis

B

35

Gambar 7. Epidemilogi infeksi virus hepatitis B

didunia

36

37

TRANSMISI HEPATITIS B
Darah
Semen
Saliva
Sekret Vagina
Keringat
Air mata

Penularan : parenteral
non parenteral
Cara penularan : horizontal
vertikal
38

Gambar Transmisi vertikal virus hepatitis B

39

40

Hepatitis B Karsinoma Hepatoseluler (KHS) ?

KHS jelas berhubungan dgn kondisi karier bukan adanya
infeksi VHB.
DNA -VHB rantai pendek ( tidak utuh ) mengadakan
integrasi dgn DNA-Host KHS
Sel Normal : proto onkogen & tumor suprsor gen.
Proto onkogen sel hospes sel-onkogen
Sel-onkogen akan dirangsang oleh viral
onkogen proliferasi terus
Mekanisme integrasi DNA VHB menyokong tumorigenesis
Secara langsung :
1. Aktivasi protoonkogen : sbg akibat insersi DNA VHB
2. Inaktivasi alele supresi tumor pd integrasi tsb.
41

42

43

44

45

46

Petanda Serologik :
HBsAg, HBeAg, Anti HBs, anti HBc (IgM anti
HBc, IgG anti HBc), Anti HBe, DNA VHB, DNA
Polimerase (E), Ag Pre-S

Tatalaksana Hepatitis B :
Hepatitis akut karena virus Hepatitis B :
Hepatitis akut pada umumnya.

47

PENCEGAHAN
Terhadap sumber penularan :
kontak dengan penderita / karier VHB
Imunoprofilaksis
Pasif antibodi protektif : HBIG
Aktif vaksinasi : Plasma Rekombinan (isi
HBsAg)

48

49

HEPATITIS D (VHD)
Virus yang tidak lengkap & butuh virus lain untuk
dapat hidup pada pejamu butuh VHB untuk
membentuk kapsul polisakarida yang melindungi
genom RNA VHD
Tidak dapat bertahan hidup diluar hepatosit
Pencegahan : VHB

50

51

Cara infeksi VHD :

1. Koinfeksi dengan VHB : bersama VHB (simultan) untuk
replikasinya ( butuh koinfeksi ). VHD disini sangat
patogenik dapat menyebabkan hepatitis akut / kronis.
Gjl klinik hepatitis B akut
Kronisitas hepatitis B 10-15 % hep.akut
2. Super infeksi : penderita VHB pengidap kronik
terinfeksi VHD. Pengidap VHB yg terinfeksi akut VHD
kronik. Penyakitnya > berat daripada HBV-VHD
kronis :
Kerusakan hebat / kongestif
Sirosis
Kegagalan fungsi hati
Kematian
52

53

Petanda Serologik Hepatitis D :

HDAg (mikroskop imunofluoresen)
IgM anti HD : serum penderita akut
IgG anti HD : Elisa + EIA

54

HEPATITIS C
Virus Hepatitis C (VHC)
Virus ss RNA beruntai tunggal
Famili Flaviviridae, ukuran < 60 nm
Masalah kesehatan serius dunia disamping hepatitis B
Hepatitis kronik di dunia = 100 juta
Genom virus ada 3 bagian yaitu :
2 bag. UTR (Untranslation Region) = 5 UTR & 3UTR
1 bag. ORF (Open Reading Frame)
Keterangan :
UTR : tempat baca kode genetik
ORF : tempat simpan kode genetik utk sintesa protein
antigen virus
5UTR : bagian yang dimiliki hampir semua HCV
55

Virus Hepatitis C

56

 70 -90% penyebab hepatitis pasca transfusi

(Hepatitis Non A Non B)
Gejala klinis :
Akut : - ringan, 2/3 kasus asimtomatik, anikterik
- perlu monitoring tes faal hati
- kelelahan yang onsetnya mendadak
Berkembang : kronik ( 80 90 % )
sirosis (20%)

57

58

 Penularan HCV :
VHB & VHC memiliki selubung lipid

sehingga mudah diinaktivasi oleh empedu

sehingga tidak ditularkan melalui fekal oral.
Penularan horisontal melalui darah & produk
darah, jarum suntik yg terkontaminasi &
kontak seksual
Penularan vertikal (ibu ke janin) terjadi apabila
titer HCV RNA ibu sangat tinggi atau melalui ASI
Penularan vertikal masih belum jelas

59

 Genotip HCV :
Berdasarkan urutan nukleotidanya dikenal minimal 6

genotip VHC yg penyebarannya bervariasi tiap

negara
Wp 5UTR merupakan bagian paling umum yang
terdapat pada semua genotip VHC, ternyata pada
bagian ini juga terdapat urutan nukleotida yang
bervariasi
Genotip VHC penting untuk :
1. Gambaran klinis penderita
2. Memantau perjalanan penyakit
3. Respon terapi interferon
60

Genome HCV dan ekspresi poliproteinnya

61

Diagnosis Hepatitis C :
1. Risiko penularan
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan laboratorium :
Antibodi terhadap VHC
Untuk skrining donor & Dx. penderita simtomatis
Dengan metode EIA generasi 1,2,3 ternyata
masih beri hasil positif palsu
Pd populasi yg berisiko rendah butuh
Metode konfirmasi Recombinant Immuno Blot
Assay ( RIBA)
Kdg masih meragukan perlu metode PCR
62

 Enzim Amino Transferase

Dx. Hepatitis : aminotransferase

80% VHC RNA (+) dgn SGPT ( N) kronik
60 % terinfeksi VHC SGPT ( N )
Keterbatasan SGPT Dx infeksi HCV
Pemeriksaan VHC RNA
Pemeriksaan langsung thd virusnya.
Metode biologi molekuler : PCR & branched DNA (b-DNA)
Dasar PCR : ampllifikasi target RNA atau DNA ( sejml kecil
RNA/DNA virus diperbanyak lebih dulu sebelum dideteksi)
Dasar b-DNA : amplifikasi signal yg dihasilkan. Dgn adanya
mol. penguat (b-DNA), signal yg dideteksi akan diperkuat.

63

Kepentingan Pemeriksaan VHC RNA :

1. Konfirmasi hasil RIBA yg ragu2
2. Monitoring terapi antiviral (VHC RNA kuantitatif)
3. Monitoring penularan vertikal
4. Konfirmasi infeksi VHC bila pemeriksaan antibodi
masih negatif.
5. Deteksi infeksi akut
50 70 % infeksi akut antibodi ( - ) tetapi VHC
RNA sudah ( + )

64

Monitoring Terapi :
Terapi Interferon : menghilangkan atau menurunkan
jumlah virus dan menghentikan / memperlambat
perjalanan penyakitnya.
Monitor kadar VHC RNA sebelum, selama & sesudah
terapi.
Pada umumnya perubahan kadar VHC RNA paralel
dgn SGPT . SGPT merupakan tes rutin tetapi kurang
spesifik, karena ada yang SGPT nya normal VHC
RNA masih ( + )
Hal ini yang menyebabkan SGPT sudah normal dapat
kambuh

65

Pencegahan :
Seleksi donor transfusi darah
Cegah kontak intim dengan penderita VHC
Imunoprofilaksi ()

66

HEPATITIS E
Virus Hepatitis E
virus RNA untaian tunggal
famili Calciviridae
Sebelum ditemukan penanda VHC, jika tidak ditemukan
penanda hepatitis A & B Hepatitis non A dan non B
(NANB)
Merupakan virus non A non B (NANB) yang
penularannya yg pertama melalui kontak darah ( blood
borne), yang kedua secara enterik melalui air
(waterborne) fecal oral epidemi
Angka kejadian cukup tinggi di negara berkembang &
dewasa > tinggi.

67

3 Jenis Epidemiologi Hepatitis NANB :

NANB pasca transfusi / parenteral (PT NANB)
bloodborne Hepatitis C
NANB enterik / penularan melalui air (ET NANB)
waterborne Hepatitis E
NANB sporadik atau comunity acquired

68

Gejala klinik : hepatitis lain

Masa tunas 15 -60 hari (> VHA), diikuti fase
preikterik (1 10 hari ) dengan gejala nyeri lambung,
nausea, muntah.
Fase Ikterik (12 15 hari) : ditandai Bilirubin &
Aminotransferase
Mortalitas : 1 2 % & hamil 10-20 %
Swasirna tidak pernah menjadi kronik

Respon imunitas singkat (short lived)

Serologis :
Akut : IgM Anti VHE diikuti IgG Anti VHE
Dx : ELISA anti VHE
69

HEPATITIS G
Virus hepatitis G (VHG) ditemukan tahun 1964-1995
virus RNA, untaian tunggal, famili Flaviviridae.
Semula diduga mirip VHC, tetapi banyak beda. Infeksi
VHG terdapat pada hepatitis akut (35%), hepatitis kronik ( 39
%).
Penularan : parenteral
Ada koinfeksi dgn VHC ttp tdk memperberat infeksi VHC
Perkembangan hepatitis kronik / sirosis belum jelas
Petanda serologis :
Berbeda dgn VHC yang mempunyai epitop imunoreaktif, HGV
imun responnya sangat berbeda-beda sahigga sulit.
Dengan EIA : bag. Envelope (E2) genom VHG : Bila antibodi
terhadap E2 ( + ) penyembuhan
Antibodi thd E2 ( - ) viremia menetap
Diagnosis : PCR dgn memakai bag. 5 UTR sbg primer
70

71

Daftar Pustaka :
1. Vaughan, VC. Nelson Textbook of Pediatrics. WS
Saunders
2. Walker A etc, Pediatrics Gastrointestinal Disease 2 nd
1991, Mosby
3. Wylllie R & Hyams. JS Pediatric Gastrointeroe Disease,
1st edition 1993, WB. Saunders.
4. Mowat AP, Iwer disorders in childhood, 2nd 1987,
Butterworth
5. Roy CC, Silverman A, Alagille D. Ed 1985, Mosby.
6. Suchy FY .Liver Disease in Children.1 st Ed. Mosby,1994.
72