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BAJA VISION

INTRODUCCION
En la actualidad, una de las consultas
ms demandadas son las que realizan
pacientes que, por
cualquier motivo, patologa o ciruga, ven
disminuida su agudeza visual a valores
muy bajos.
Este aumento de pacientes con agudezas
visuales muy bajas nos obliga a estar
informados
acerca de lo que es la baja visin y la
rehabilitacin visual, sus indicaciones y
tratamientos

GENERALIDADES
El trmino de baja visin se cre en 1935, cuando William
Feinbloom public un artculo titulado
Introduccin a los principios y prctica de la visin sub-normal.
Ms tarde, Eleanor E. Faye se
dio cuenta de la necesidad de conocer qu patologas eran las
que provocaban esta deficiencia
de visin. Posteriormente, Edwin B. Mehr y Allan N. Freid
normalizaron el examen clnico en
pacientes de baja visin. Pero sin duda alguna, una de las grandes
pioneras en la baja visin fue
la doctora Natalie Barraga, que ya en 1960 publica sus
investigaciones sobre actividades para
la estimulacin visual. En 1978, en el Seminario Internacional de
Upsala, se crean las bases de
la especialidad de Baja Visin, siendo en 1985 cuando la ONCE
crea el primer centro de Baja
Visin y Rehabilitacin Visual en Espaa.

CONCEPTO

Consideramos la baja visin como una disminucin de las funciones


visuales, no recuperable
por tratamiento y/o correccin refractiva. Se considera paciente de baja
visin a todo aquel cuya
agudeza visual est comprendida entre 0.05 y 0.3, en el mejor ojo y/o un
campo visual inferior a
20 en el mejor ojo. Estos pacientes mantienen una visin til, a la que se
denomina resto visual.
Este resto visual puede ser mejorado o potenciado mediante la adaptacin
de ayudas pticas y
no pticas y una posterior rehabilitacin visual, con el fin de que estos
pacientes puedan volver
a desarrollar al menos algunas de las tareas abandonadas.
El concepto de baja visin difiere del de ceguera. Las personas con baja
visin son capaces de
utilizar su resto visual para poder seguir realizando algunas actividades
diarias. Sin embargo, hay
que diferenciarlo del concepto de ceguera legal, que alude a aquellas
personas con una agudeza
visual inferior a 1/10 y/o un campo visual inferior a 10, siendo en este
caso muy difcil la
rehabilitacin visual.

Procedimientos clnicos
El examen clnico del paciente de baja
visin debe constar de una batera de
pruebas que confirmen
el estado de su resto visual, as como la
posibilidad de utilizacin de ayudas
visuales,
que permitir con el entrenamiento
adecuado, la rehabilitacin visual del
paciente. El examen
consta de:

Historia clnica:
completa y exhaustiva, en la que se tendr en
cuenta hasta el mnimo
detalle, desde el momento en el que el
paciente entra en la consulta, observando la
deambulacin,
aspecto personal y cmo se desenvuelve.
Tambin es importante escuchar sus
respuestas, valorar su capacidad intelectual y
cualquier detalle que nos pueda dar alguna
informacin. La historia clnica es como
cualquier otra en oftalmologa, pero abundando
en
aquellos puntos considerados ms importantes
en baja visin.

Determinacin de la AV,
nos permite
valorar el detalle ms pequeo que es
capaz de ver el paciente, adems de darnos
una idea del tipo y de la magnificacin
que el paciente necesita. Para ello,
se utilizan diversos modelos de optotipos,
el ms clsico es el de Feinbloom.
Este test tiene como principal ventaja
que puede ser utilizado a diferentes distancias,
ya que abarca un rango bastante
amplio de agudezas visuales. Enero Lovie
e Ian Bailey estandarizaron un nuevo
optotipo diseado para el estudio de la
retinopata diabtica, aunque actualmente tambin se utiliza para el estudio y anlisis de
la
agudeza visual en baja visin, es el llamado ETDRS1. Este test tiene la ventaja, al igual que
el
de Feinbloom, que puede ser utilizado a distancias inferiores a la estndar; lo normal es
utilizarlo
a 4, 2 1 metro2, segn las necesidades del paciente, y siempre teniendo en cuenta, a
la hora de anotar la agudeza visual, la distancia a la que se ha realizado la prueba. La
agudeza
visual viene determinada por la ltima lnea que sea capaz de ver, siendo expresada en
decimal
y en notacin M, log mar3.

Refraccin del paciente,


partiendo
siempre de la antigua graduacin; se
debe intentar mejorar su AV.
Para la refraccin objetiva se utiliza el retinoscopio,
estando el empleo del autorefractmetro
restringido a ciertos casos.
La determinacin de la AV y posterior refraccin
se realizar con gafa de prueba, ya
que sta proporciona una mayor libertad
de movimientos, evita adems la acomodacin
instrumental y permite apreciar los
movimientos oculares y la fijacin, utilizndose para
ello lentes de soporte metlico con las que
se consigue un mayor campo visual y menor escotoma.

Gafa de prueba.

Sensibilidad al contraste,
nos dar un valor cualitativo
del estado de su sistema visual. Debido a que el test
de Snellen slo mide la agudeza visual con letras de
contraste
mximo, se hace necesario el uso de un test que
pueda medir o evaluar la funcin visual para diferentes
tamaos de estmulos y de contrastes.
Este test se compone de cuatro filas formadas por ocho
crculos; cada una de las filas corresponde a una
frecuencia
espacial distinta. Hay una disminucin del nivel de
contraste
a lo largo del eje horizontal y un aumento de la
frecuencia
espacial en cada fila.

Test de sensibilidad
al contraste.

Rejilla de Amsler
con la que podemos detectar la
existencia de escotomas centrales,
as como
su localizacin. Es una prueba
diagnstica muy sencilla, pudiendo
realizarla fcilmente el paciente.

Tonometra,
la medida de la presin intraocular se realiza,
normalmente, con tonmetro
de aplanacin o tonmetro de rebote (ICare),
ya que ambos darn unos valores muy
fiables de la PIO. Diversos estudios demuestran
que las medidas de la PIO obtenidas por
cualquiera de los dos sistemas se relacionan,
incluso se ha dado un valor de 1.34 mmHg
del tonmetro de rebote sobre el tonmetro de
aplanacin. Se puede utilizar tambin el
neumotonmetro, aunque en este ltimo los
valores pueden diferir ms.

Tonmetro de Perkins.

Biomicroscopa y oftalmoscopa:
exploracin exhaustiva
de las estructuras de polo anterior y polo
posterior, en
busca de patologas que causen prdida de visin.
Queratometra y topografa,
los queratmetros nos
dan una medida de 11.5 mm, lo que se considera
el dimetro
promedio de la crnea. Con la topografa se puede
obtener un mapa completo de toda la superficie
de la
crnea y con una precisin de hasta 0.2 dioptras.

Lmpara de
Hendidura.

Queratmetro.

Visin cromtica,
entre los diversos tipos de test, los ms
empleados son el test de Fansworth y el
de Ishihara. El de
Fansworth es ms preciso ya que
detecta aquellas alteraciones
en la visin cromtica, mientras que las
tablas speudoisocromticas
de Ishihara slo informan de si hay o no
alteraciones
en el rojo-verde (alteraciones
hereditarias).

Test de
Fansworth.

Test de
Ishihara

Tomografa de Coherencia ptica (OCT),


es un mtodo no invasivo de obtencin de
imgenes de la retina y nervio ptico. Permite la
visualizacin, in vivo y no invasivamente, de
estructuras tisulares, slo vistas con anterioridad
en cortes histolgicos, con una resolucin
de alrededor de 8 m16. Con esta tcnica se
puede observar estructuras vtreas posteriores,
capas de retina e incluso cortes a nivel del
nervio ptico. Todas estas imgenes son
obtenidas
de forma bidimensional y ntidas del interior de
los tejidos17.

Angiofluresceingrafa,
es una prueba invasiva que permite la
observacin del flujo sanguneo
retiniano, informando sobre obstrucciones
(trombosis retiniana), isquemias, formacin
de neovasos, membranas neovasculares,
exudados, hemorragias, edemas, etc. Es
muy til
para el diagnstico de algunas
enfermedades oculares como puede ser
DMAE, retinopata
diabtica, maculopatas, etc.

exudados algodonosos
y maculopata.

Campo visual,
nos informa sobre el estado de la retina,
nervio y va ptica. Para ello podemos utilizar
varios tipos
de campmetros, con programas especficos de
baja visin,
con lo que se puede obtener un mapa del campo
visual del
paciente.
Es muy importante a la hora de hacer el
diagnstico conocer
dnde se encuentra la prdida de visin, porque
de ello va ha
depender la Rehabilitacin visual del paciente

Campo visual.

A nivel de la visin central, puede afectar a la visin


discriminativa y la visin de los colores.
En estos casos aparece una nueva rea de retina que adquiere
las propiedades de fvea. Esta
nueva fvea es conocida como PRL (Prefered Retinal Locus), esta
pseudo-fovea se localiza en
la zona ms cercana a fvea fuera del escotoma. Algunas
personas pueden desarrollar ms de
un PRL, uno cerca de fvea para condiciones fotpicas y otro ms
alejado para condiciones
escotpicas. La localizacin del PRL en la retina nos determinar
la capacidad de rendimiento
del paciente y el grado de dificultad que tendr para la
adaptacin de las ayudas.
A nivel de la visin perifrica, con lo que puede verse afectada
su percepcin espacial, en
cuyo caso la rehabilitacin debe ir encaminada a suplir este
dficit y ensearle a desplazarse
con ayudas especficas.

Principales patologas en baja


visin
Son un conjunto de entidades patolgicas,
congnitas o adquiridas que van a ocasionar una
serie de alteraciones oculares cuya caracterstica
comn es la disminucin de la agudeza visual
o del campo visual, ocasionando que el paciente
sea considerado de baja visin. Es importante
saber qu enfermedades ocasionan una perdida de
AV o de campo visual, ya que cada patologa
tendr un efecto sobre la funcin visual del
paciente. Para ello, podemos clasificar las
enfermedades
ms frecuentes que ocasionan que un paciente sea
considerado de baja visin,

segn las
caractersticas del campo y de la prdida visual:
Visin borrosa con prdida de campo. En este
grupo podemos incluir enfermedades tales
como queratocono, aniridia, nistagmo, albinismo,
etc.
Prdida de campo central. En este grupo
incluiremos DMAE, neuropata ptica isqumica,
edema macular diabtico, edema macular qustico,
etc.
Prdida de campo perifrico. En el que incluiremos
enfermedades tales como la retinitis pigmentaria,
glaucoma, retinopata diabtica, esclerosis mltiple,
etc.

Los sntomas visuales ms comunes


en estos pacientes, debido a las
enfermedades antes mencionadas,
pueden ser:

Visin borrosa. Las causas pueden ser:


degeneracin macular, diabetes, patologas corneales
o cataratas.
Prdida de la visin central. Las causas pueden
ser: degeneracin macular o atrofia ptica.
Prdidas mltiples del campo visual. Las causas
pueden ser: diabetes, glaucoma, desprendimiento
de retina o traumatismos.
Prdida de contraste y deslumbramiento. Las
causas pueden ser: glaucoma, cataratas,
patologas corneales, retinosis pigmentaria o
albinismo.
Visin en tnel. Las causas pueden ser: glaucoma o
retinosis pigmentaria.
Distorsin. Las causas pueden ser: degeneracin
macular, diabetes o desprendimiento de retina.