LAPORAN KASUS ANESTESI

Jessica Lawrence. 11.2013.128

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

FK UKRIDA

RSUD Tarakan

Periode 9 Juni 28 Juni 2014

IDENTITAS
Nama
: Tn.U
Umur
: 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Cleaning service
Alamat
: Jl. Delta Serdang RT/RW 003/007
Tanggal Pemeriksaan: 9 Juni 2014
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri saat berkemih sejak 1 bulan
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan nyeri saat berkemih 1 bulan
SMRS. Rasa nyeri menjalar dari pinggang hingga
perut bagian bawah. Pasien juga mengeluh adanya
BAK yang terputus dan rasa anyang-anyangan. BAK
berwarna cucian daging. BAB lancar dan tidak ada
demam. Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obatobatan tertentu. Pasien memiliki riwayat jarang
minum air putih dan sering minum minuman sachet
berpengawet.

ANAMNESIS
Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal oleh
pasien. Tidak ada riwayat keluhan yang sama
sebelumnya pada keluarga pasien.

Riwayat Operasi Sebelumnya: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Berat Badan
: 40 kg

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 92x/menit
Frekuensi nafas
: 20x/menit
Suhu
: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali, wajah simetris, tidak

ada benjolan, tidak ada oedema pada wajah.

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Hidung

: Tidak ada deviasi septum nasi

Leher : Tidak pendek, tidak teraba masa atau

pembesaran.

PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks

Inspeksi : Bentuk dada normal,

simetris pada keadaan statis dan
dinamis, tidak tampak pelebaran
sela iga.
Palpasi
: Tidak teraba retraksi
sela iga, pergerakan dinding dada
simetris pada saat keadaan statis
dan dinamis, vokal fremitus kanan
dan kiri simetris dan tidak
mengeras, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba massa pada dada.

Inspeksi : Bentuk abdomen

datar, tidak membuncit

Palpasi
: nyeri tekan
suprapubik (+), hati, limpa,
dan ginjal tidak teraba
membesar.

Perkusi
: Timpani pada
seluruh abdomen, shifting
dullnes ()

Auskultasi : Bising usus (+)

normal

Perkusi
: Sonor pada seluruh
lapang paru.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler,
whezing -/-, ronkhi -/-

Abdomen

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Otot

: Normotonus, massa normal

Sendi : Tidak kaku
Gerakan : Aktif
Kekuatan : +5/+5

Ekstremitas Bawah
Otot

: Normotonus, massa normal

Sendi : Tidak kaku
Gerakan : Aktif
Kekuatan : +5/+5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 9 Juni 2014
Darah Rutin

9,3 g/dL
Hematokrit 27,5 %
Eritrosit 3,45 Juta/uL
Lekosit 13.200 /mm3
Trombosit 395.000
/mm3
Hemoglobin

BT

2 menit
CT 12 menit

Hemostasis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Fungsi Ginjal
Asam

urat 5,2 mg/dL

Ureum 147 mg/dL
Kreatinin 3,85 mg/dL

STATUS FISIK (ASA)

Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik

ringan
atau sedang
Advis pre- operatif: Puasa 8 jam pre-operasi

DIAGNOSIS KERJA

Vesicolitiasis

Dasar Diagnosis Kerja:

Anamnesis: terdapat rasa nyeri saat berkemih,

warna urin seperti cucian daging.
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan suprapubik (+)
Pemeriksaan penunjang: tampak gambaran
batu opak di dalam kandung kemih.

RENCANA TINDAKAN BEDAH

Vesicolitotomi

RENCANA TEKNIK ANASTESI: PRE

OPERASI

Anamnesis:

Pasien tidak memiliki

riwayat alergi obat-obatan
dan makanan.

Pasien belum pernah

mendapat anestesi
sebelumnya dan tidak ada
riwayat operasi.

Pasien mulai puasa 8 jam

sebelum rencana operasi.

Nyeri saat berkemih sejak 1

bulan SMRS

Pemeriksaan Fisik:

Tidak

ada lordosis,
kifosis, skoliosis pada
vertebra pasien.
Tidak ada infeksi pada
bagian punggung pasien.

Tanda-tanda vital:
Tekanan

darah

mmHg
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu : 36,8 oC

Berat

: 110/70

: 92x/menit
: 20x/menit

badan: 40 kg

RENCANA TEKNIK ANASTESI: PRE

OPERASI

Pemeriksaan
Laboratorium
HB:

9,3 g/dL
HT: 27,5 %
E: 3,45 Juta/uL
L: 13.200/ mm3
T: 395.000/ mm3
BT: 2 menit
CT: 12 menit

Teknik Anestesi

Teknik Intubasi

: Regional Anestesia
: Anestesi spinal di L3L4.

Lama Anestesi

: 08.20-09.25

Lama Operasi

: 08.30-09.25

RENCANA TEKNIK ANASTESI: PRE

OPERASI
Alat disiapkan dan pemasangan manset, nasal kanul,
dan ekg pada pasien.
Pasien dengan posisi duduk dengan kepala menunduk,
memastikan kondisi pasien stabil dengan tanda-tanda
vital dalam batas normal, memastikan cairan infus
Ringer Fudin berjalan lancar dan sebelum masuk ruang
ok telah di infus 500 cc cairan Hest.
Tindakan sepsis antisepsis pada bagian punggung yang
akan ditusuk.
Tindakan anestesi lokal pada punggung pasien dengan
lidokain 20 mg.
Pengambilan obat bupivakain 15 mg dicampur dengan
fentanyl 25 mcg.

RENCANA TEKNIK ANASTESI: PRE

OPERASI
Penusukan jarum introducer sedalam kira-kira 2cm ke
arah sefal, kemudian memasukkan jarum spinal
beserta mandrinnya ke lubang jarum terssebut.
Setelah memastikan adanya cairan LCS yang keluar
lewat jarum spinal, pasang spuit yang berisi obat
anestesi.
Tindakan aspirasi dilakukan terlebih dahulu, setelah
itu memasukkan obat secara perlahan dengan
kecepatan stabil.
Setelah obat anestesi masuk, baringkan pasien setelah
itu operasi dapat dimulai.

INTRA OPERASI
Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah,
frekuensi pernapasan, nadi dan saturasi oksigen selama
operasi.
Obat yang masuk selama operasi adalah furosemid
1x20mg, asam traneksamat 500 mcg.
Obat ondansentron 1x8 mg, ranitidin 1x50 mg dan
tramadol 1x100 mg dimasukkan melalui intravena ketika
operasi hampir selesai.
Cairan yang masuk sepanjang operasi adalah Hest
sebanyak 500 mL dan Ringer Fundin sebanyak 2000 mL.
Pendarahan kurang lebih 100 mL
Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke ruang PACU.

POST OPERASI
Keluhan pasien: Mual (+), muntah (+), pusing (-), nyeri (-)
pada tempat operasi
GCS: 14 VAS: 6-7 Aldrete score: 9

Kesadaran : 2 (sadar penuh)

Respirasi : 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan batuk)
Sirkulasi : 2 (tekanan darah naik/ turun berkisar 20%)
Warna kulit : 2 (merah muda, cappilari refill < 3 detik)
Aktivitas : 1 (2 anggota tubuh bergerak aktif/ diperintah)

Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 89x/menit, RR

18x/menit, SpO2 100%, CRT < 2 detik, perdarahan tempat
operasi (-)

Terapi pasca bedah:

Analgetik : Injeksi Fentanyl 25 mcg.
Antiemetik : Injeksi ondansentron 8 mg.
Terapi lain sesuai dokter penanggung jawab pasien.

ANESTESI

Tindakan menghilangkan rasa sakit ketika

melakukan pembedahan dan berbagai prosedur
lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada
tubuh.
Anestesi spinal ialah pemberian pemberian obat
anestetik lokal ke dalam ruang sobaraknoid.
Anestesia spinal diperoleh dengan cara
menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang
subaraknoid.

ANESTESI SPINAL
INDIKASI
Prosedur bedah di bawah umbilicus.
Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya
dikombinasi dengan anestesi umum ringan.
KONTRAINDIKASI ABSOLUT
Pasien menolak
Infeksi pada temapt suntikan
Hipovolemia berat, syok
Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
Tekanan intrakranial meninggi
Fasilitas resusitasi minimal.

KONTRAINDIKASI RELATIF
Infeksi sistemik (sepsis, bakteremi)
Infeksi sekitar tempat suntikan
Kelaianan neurologis
Kelainan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Hipovolemia ringan
Nyeri punggung kronis

PERSIAPAN ANESTESI SPINAL

Informed consent
Kita tidak boleh memaksa pasien untuk
menyetujui anestesia spinal.
Pemeriksaan fisik
Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan
tulang punggung dan lain-lainnya.
Pemeriksaan laboratorium anjuran
Hemoglobin, hematokrit, PT (Prothrombin time),
dan PTT (partial thromboplastin time).

KOMPLIKASI TINDAKAN
Hipotensi berat
Akibat blok simpatis, terjadi venous pooling. Pada dewasa
dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau
koloid 500 ml sebelum tindakan.
Bradikardi
Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi
akibat blok sampai T2.
Hipoventilasi
Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali
napas.
Trauma pembuluh darah
Trauma saraf (jarang)
Mual-muntah
Gangguan pendengaran
Blok spinal tinggi, atau spinal total.

DERAJAT BLOK MOTORIK ANESTESI

SPINAL
Derajat Blok Motorik
1. Tidak ada blok

Kriteria Bromage
Menekuk sempurna

Presentase Skor
0

lutut dan kaki

1. Blok parsial

Hanya mampu

33

menekuk lutut,
pergerakan kaki
sempurna
1. Hampir lengkap

Tidak dapat menekuk

66

lutut fleksi parsial kaki

1. Lengkap

Tidak mampu
menggerakan tungkai
atau kaki

100

OBAT-OBAT YANG DIGUNAKAN

LIDOKAIN

Anestetik lokal kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian

topikal dan suntikan. Lidokain merupakan prototip dari anestetik lokal
golongan amida. Anestetik ini efektif bila digunakan tanpa
vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorpsi dan toksisitassnya bertambah
dan masa kerjanya lebih pendek.

Onset kerja: cepat

Dosis: 3-5 mg/kgBB

Durasi kerja: pendek 60-180 menit tergantung penggunaan

Efek samping: mengantuk, pusing, parestesia, kedutan otot, gangguan

mental, koma, bangkitan.

Metabolisme: di hati (n-dealkylation yang diikuti dengan hidrolisis

untuk menghasilkan metabolit yang diekskresi di urin).

BUPIVAKAIN

Merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang

panjang, dengan efek blokade terhadap sensorik lebih besar
daripada motorik.
Onset kerja: blok nervus 40 menit, epidural 15-20 menit,
intratekal 30 detik.

Durasi kerja: blok saraf sampai 24 jam, epidural 3-4 jam,

intratekal 2-3 jam.

Dosis: 2 mg/kgBB. Maks.150 mg.

Efek samping: lebih cenderung mengakibatkan toksisitas

kardiak dibandingkan obat anestesi lokal lainnya.

Eliminasi: n-dealkylation menjadi pipecolyoxylidine dan

metabolit laiinya yang diekskresikan di urin.

FENTANYL

Opioid sintetik dari kelompok fenilpiperidin dan bekerja

sebagai agonis reseptor .

Onset kerja: 2-3 menit.

Durasi kerja: 20-30 menit

Dosis: 1-3 mcg/kgBB

Efek samping: mual, muntah, kekakuan otot, gatal,

mengurangi heart rate, menurunkan tekanan darah.

Ekskresi: di hati (n-dealkylation yang diikuti dengan

hidrolisis untuk menghasilkan metabolit yang
diekskresi di urin).

TRAMADOL

Analog kodein sintetik yang merupakan agonis reseptor

yang lemah. Tramadol sama efektif dengan morfin
atau meperidin untuk nyeri ringan hingga sedang.
Dosis: 50-100 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam
dengan dosis maksimal 400 mg per hari.

Efek samping: mual, muntah, pusing, mulut kering,

sedasi, dan sakit kepala.

Metabolisme: metabolisme di hati dan ekskresi oleh

ginjal dengan masa paruh eliminasi 6 jam untuk
tramadol dan 7,5 jam untuk metabolit aktifnya.

PASCA ANESTESIA

Karena pada anestesi spinal pasien masih sadar,

maka pasien dapat langsung dipindahkan ke
ruang pemulihan dan terus diobservasi dengan
cara menilai Aldrettes score nya, nilai 8-10 bisa
dipindahkan ke ruang perawatan, 5-8 observasi
secara ketat, kurang dari 5 pindahkan ke ICU.

ALDRETTES SCORE
Hal yang dinilai

1.

1.

1.

1.

1.

Nilai

Kesadaran:
Sadar penuh

Bangun bila dipanggil

Tidak ada respon

Respirasi:
Dapat melakukan nafas dalam, bebas, dan dapat batuk

Sesak nafas, nafas dangkal atau ada hambatan

Apnoe

Sirkulasi: perbedaan dengan tekanan preanestesi

Perbedaan +- 20

Perbedaan +- 50

Perbedaan lebih dari 50

Aktivitas: dapat menggerakkan ekstremitas atas perintah:

4 ekstremitas

2 ekstremitas

Tidak dapat

Warna kulit
Normal

Pucat, gelap, kuning atau berbintik-bintik

Cyanotic

LAMPIRAN

TERIMA
KASIH