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SNDROME CORONARIO

AGUDO Y CONSUMO DE
COCANA
Amaia Garca de la Pea, Valeriano Ruiz, Ral
Ramallal, Baltasar Linez, Sergio Vsquez, Cristina
Del Bosque, Romn Lezun
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de
Navarra

Varn de 25 aos
Antecedente de esofagitis por H.
pylori con tratamiento erradicador
eficaz
FRCV: Tabaquismo. Consumo
regular de cocana y anfetaminas.
Antecedentes familiares de
cardiopata isqumica precoz

Consulta en Urgencias por dolor


torcico de carcter opresivo
irradiado a espalda de unas 8
horas de evolucin, acompaado
de nuseas y vmitos. Reconoce
consumo de cocana en las 24
horas previas.
A la EF destaca nicamente HTA:
155/100 mmHg.
ECG interpretado inicialmente en
Urgencias como patrn de
repolarizacin precoz.
Se administra Inyesprin iv

ECG

Se realiza TAC que descarta


sndrome artico agudo.
Se realiza Eco-TT que muestra
disfuncin VI moderada (FE VI en
torno al 40%) con aquinesia
septoapical e hipoquinesia
anteroseptal.
Ante dichos hallazgos, se remite a
nuestro centro para realizacin de
cateterismo cardiaco urgente que
muestra

Gran trombo
suboclusivo en
DA proximal

Flujo distal TIMI III

Afectacin de 1
Diagonal

Flujo distal TIMI III

Trombo
suboclusivo en
DA proximal

TCI y circunfleja
respetados, sin lesiones.
CD sin lesiones.

Se inicia tratamiento
anticoagulante con Heparina sdica
a dosis de 100 uds/kg y se refuerza
el tratamiento antiagregante con
600 mg de Clopidogrel y Abciximab
intracoronario seguido de
perfusin intravenosa.
Progresivamente el dolor torcico
va cediendo hasta quedar
asintomtico y de las alteraciones
de la repolarizacin.

En sucesivos controles
angiogrficos a lo largo de los
siguientes 30 minutos se
observa disminucin de la
cantidad de material trombtico,
as como mejora del flujo
coronario distal en DA y diagonal.

ANTES del tratamiento


antitrombtico

DESPUS del
tratamiento
antitrombtico

Disminucin del
trombo

Flujo TIMI I-II

Flujo TIMI III

ANTES del tratamiento


antitrombtico

DESPUS del
tratamiento
antitrombtico

Mejora del flujo


distal

Disminucin del
trombo

ANTES del tratamiento


antitrombtico

DESPUS del
tratamiento
antitrombtico

Disminuci
n del
trombo

Flujo TIMI I-II

Flujo TIMI III

Ante la buena respuesta al


tratamiento antitrombtico
intensivo inicial y dado el elevado
riesgo emblico en caso de
intento de tratamiento mecnico,
se decide continuar con
tratamiento farmacolgico y
nueva coronariografa de control
en 48-72 h.

El paciente permanece ingresado en


Unidad Coronaria asintomtico para
angina y hemodinmicamente estable.
Destaca nicamente desarrollo de
pericarditis epistenocrdica no
complicada, controlada con AAS.
Presenta elevacin de biomarcadores de
necrosis miocrdica con CPK>5700
(normal < 170) y troponina I>71 (n<0.5).
ECG con desarrollo de Q aislada en I y
aVL, R anterior preservada.

A las 72 horas se realiza nuevo


cateterismo:

Persiste trombo,
aunque de menor
tamao.

Retencin de contraste en
pared sugestiva de diseccinhematoma

Ante la sospecha de hematomadiseccin de la DA proximal se decide


implantar stent directo farmacoactivo
de 3,5x24 mm, con buen resultado:

Tratamiento al alta:
AAS 100 mg/d
Clopidogrel 75 mg/d (durante al menos
12 meses)
Bisoprolol 2.5 mg/d
Enalapril 15 mg/d
Atorvastatina 40 mg/d
Pantoprazol 20mg/d

Se insiste en medidas higinicodietticas y deshabituacin del


consumo de txicos con ayuda
especializada

Sndrome coronario agudo


y consumo de cocana

Epidemiologa

La cocana es la segunda droga ilegal


consumida con ms frecuencia en el
mundo
1,4% de la poblacin europea 15-64 aos
3% espaoles 15-64 aos

Se estima que entre el 5 y el 17% de los


pacientes que consultan por dolor torcico
en Urgencias han consumido cocana
De ellos, hasta el 17% desarrollarn un
infarto agudo de miocardio (IAM)
Hasta 3% de muertes sbitas en nuestro
medio son atribuibles a cocana

Fisiopatologa

Mltiples mecanismos:
Aumento demanda miocrdica de oxgeno
Vasoconstriccin y espasmo coronario
Formacin de trombos mediada por
activacin y agregacin plaquetar

Generalmente en segmentos proximales


Pueden ser multivaso

Aterosclerosis acelerada

Otros efectos cardiovasculares:

Miocarditis, miocardiopata dilatada


Arritmias supraventriculares y ventriculares
Diseccin artica
Ictus

Tratamiento

Tratamiento mdico:

AAS
Nitroglicerina, calcioantagonistas
Benzodiazepinas
Contraindicados betabloqueantes en
la fase aguda por riesgo de
vasoconstriccin coronaria por efecto
alfaadrenrgico no antagonizado.
S se recomienda su inicio en la fase
previa al alta.

Terapia de reperfusin similar a


resto de SCA, salvo por algunos
matices:
Desaconsejada fibrinolisis por:
Menor especificidad de elevacin de ST
en poblacin joven: mayor riesgo de
tratamientos inadecuados.
Mayor riesgo de sangrado intracraneal
que en otras poblaciones.

Mayor importancia de tratamiento


antiagregante intensivo (uso de anti
IIb/IIIa, tienopiridinas...)

Con frecuencia ausencia de lesiones


significativas tras lisis o extraccin de
trombo, por lo que no siempre es
necesaria la angioplastia e
implantacin de un stent.
En general si el segmento afectado y el
tipo de lesin lo permiten se
recomienda implantacin de stent no
recubiertos de frmaco por mayores
tasas de trombosis
Peor cumplimentacin teraputica
Estado protrombtico si se reinicia
consumo

Discusin

Este caso ilustra la importancia de


establecer la sospecha de un sndrome
coronario agudo en un paciente joven
consumidor de cocana que consulte por
dolor torcico, ya que una alta
proporcin de ellos presentar un IAM.

Del mismo modo, es importante


preguntar acerca del consumo de txicos
sobre todo en pacientes jvenes, pues la
actitud teraputica puede ser diferente.

Por otro lado, tambin queda


documentada la importancia de la
instauracin precoz del tratamiento
antitrombtico en estos pacientes, en
general con escasa enfermedad
coronaria subyacente, y la valoracin
del beneficio-riesgo de la reperfusin
mecnica en la fase aguda del
sndrome coronario agudo.

Referencias
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