Anda di halaman 1dari 84

Ikterus Obstruksi

Anatomi

Fisiologi

Peran empedu:

Membantu pencernaan
Absorpsi lemak,
Ekskresi metabolit hati dan produk sisa seperti kolesterol,
bilirubin dan logam berat.

Hepatosit

Glisin,

Ya

ileum

taurin,
sulfat

Tidak

Hormone kolesistokinin (CCK)


stimulus fisiologis (asam amino rantai panjang dan karbohidrat) yang paling
potensial bagi kontraksi kandung empedu..
Hormone sekretin : meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit oleh epitelium
biliaris

Etiologi ikterus obstruktif

Ikterus obstruktif intrahepatik


Penyebab tersering ikterus obstruktif
intrahepatik adalah penyakit
hepatoseluler dengan kerusakan sel
parenkim hati akibat hepatitis virus
atau berbagai jenis sirosis.

Ikterus obstruktif ekstrahepatik


Penyebab tersering ikterus obstruktif
ekstrahepatik adalah sumbatan batu
empedu, biasanya pada ujung bawah
duktus koledokus, karsinoma kaput
pankreas manyebabkan tekanan
pada duktus koledokus dari luar,
demikian juga dengan karsinoma
ampula vateri

PATOFISIOLOGI

Eritrosit
Hemoglobin
Fe

Heme

Globin

Bilirubin Indirek
Bilirubin + Albumin

Plasma

Melalui hepar
Hepar
Bilirubin + glukoronat
Bilirubin direk
Duktus biliaris
Eksresi ke kandung empedu
Kandung empedu ke duodenum

Ekskresi melalui urin dan f

Diagnosis

Kolelitiasis dapat dibagi menjadi


beberapa stadium yaitu:
asimptomatik (adanya batu empedu
tanpa gejala), simptomatik (kolik
bilier), dan kompleks
Sekitar 60-80 % kolelitiasis adalah
asimptomatik.

ASIMTOMATIK
Tanpa gejala
Kadang hanya di tandai dengan
dispepsia disertai intolerant terhadap
makanan berlemak
USG dan BOF serta pemeriksaan
radiologi lainya menunjukan adanya
batu

simptomatik
Keluhan utama nyeri epigastrium/nyeri
di abdomen kuadran kanan atas
Nyeri biasanya kolik (hilang timbul)
Biasnya menybar ke skapula belakang.
Kadang disertai mual muntah
Terkadang bisa menyebabkan infeksi
ditandai dngan demam sampai mngigil
Pada radiologi didapatkan gambaran
batu yang berada pada ductus
koleducus atas di ductus sistikus

Pemerikasaan fisik
Pemeriksaan fisik umum
k/L : anemis + icterus +
Thoraks : dbn
Abdomn = nyeri tekan epigastrium
pemeriksaan khusus = murphy sign
positif

Pemeriksaan laboratorium
Asimtomatif : tidak ditemukan
kelainan apa apa kadang hanya ada
peningkatan kadar bilirubin
simtomatif: dapat berupa
peningkatan leukosit karena ada
infeksi (leukositosis)
Kadang disertai peningkatan bilirubin

Radiologi
Diagnosis dari kolelitisis tidak
tergantung dari temuan klinis
dikarenakan setengah dari sepertiga
kasus didapatkan asimtomatis

Pemeriksaan penunjang yang dapat


digunakan untuk mendiagnosis
kolelitiasis adalah pemeriksaan
radiologi antara lain USG, BOF,
MRCP, CT abdomen, kolesistografi,
ERCP

USG
Pada gambaran yang terlihat pada
USG, batu akan nampak hiperekoik
dengan disertai acustic shadow
dibelakangnya.

BOF
Foto polos abdomen biasanya tidak
memberikan gambaran yang khas karena
hanya sekitar 10-15% batu kandung
empedu yang bersifat radioopak
Pada peradangan akut dengan kandung
empedu yang membesar atau hidrops,
kandung empedu kadang terlihat sebagai
massa jaringan lunak di kuadran kanan
atas yang menekan gambaran udara
dalam usus besar, di fleksura hepatica.

MRCP
Magnetic resonance cholangiopancreatography atau MRCP adalah
modifikasi dari Magnetic Resonance
Imaging (MRI), yang memungkinkan
untuk mengamati duktus biliaris dan
duktus pankreatikus

CT scan
Pemeriksaan CT Scan mengenai
tractus biliaris banyak dilakukan
untuk melengkapi data suatu
pemeriksaan sonografi yang telah
dilakukan sebelumnya. Secara
khusus CT Scan dilakukan guna
menegaskan tingkat atau penyebab
yang tepat adanya obstruksi/kelainan
pada saluran emkpedu.

Kolesistografi untuk penderita tertentu,


kolesistografi dengan kontras cukup baik
karena relatif murah, sederhana, dan cukup
akurat untuk melihat batu radiolusen
sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran
batu. Kolesistografi oral akan gagal pada
keadaan ileus paralitik, muntah, kadar
bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi
pilorus, dan hepatitis karena pada keadaankeadaan tersebut kontras tidak dapat
mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi
oral lebih bermakna pada penilaian fungsi
kandung empedu.

ERCP merupkan tindakan yang


langsung dan invasif untuk
mempelajari traktus biliaris dan
sistem duktus pankreatikus.
Ditangan yang berpengalaman ERCP
mempunyai keberhasilan yang cukup
tinggi dan tingkat keakuratan atau
ketepatan kurang lebih 90%.

Diagnosa Banding
Sirosis hepatis
Karsinoma saluran empedu
(cholangiocarcinoma)
Karsinoma pankreas

Radiologi
Sirosis hepatis
Pada USG tampak gambaran
permukaan nodular, ehopattern
meningkat, heterogin, V.porta
berkelok

Gambaran Dark Liver pada hepatitis


akut

Pada CT Scan menunjukkan


pembesaran pada lobus kiri, berekor,
perluasan dari fibrosis fokal disertai
atrophi lobus kanan posterior dan
tampak deformasi kontur

Karsinoma saluran empedu


Cholangiocarcinoma Hilus
memberikan gambaran dilatasi
duktus biliaris intrahepatik dan
kandung empedu yang kolaps
ataupun normal.

Gambaran ct scan
cholangiocarcinoma

Gambar ERCP cholangiocarcinoma


menunjukkan striktur dari saluran
empedu dan dilatasi dari saluran
empedu proximal

Karsinoma pankreas
USG menunjukkan massa hipoechoic
homogen atau inhomogen pada
pankreas atau fossa pancreas

Gambaran double duct pada MRI


menunjukkan kepala karsinoma
pancreas

Pada CT-Scan menggambarkan


terlihat massa pada pancreas

PENATALAKSANAAN

Non-surgery
Lisis
Disolusi dengan sediaan
koleolitolitik
Lisis kontak dengan kateter
perkutan
Litotripsi dengan ESWL
Endoskopik
Sfingterotomi
Ekstraksi dengan kateter fogarty

Surgery

kolesistektomi elektif
konvensional
Laparoskopik
Endoskopik retrograde
cholangiopancreatogra
phy (ERCP)

Lisis
Disolusi dengan sediaan koleolitolitik
Lisis kontak dengan kateter perkutan
Litotripsi dengan ESWL

Endoskopik
Sfingterotomi
Ekstraksi dengan kateter fogarty

chenodeoxycholic acid
non-obesitas dosis 12-15 mg/kg per hari.
Obesitas dosis 18-20mg/kg per hari.
Efek samping utama yang ditimbukan adalah
diare kadar aspartat transaminase serum
yang meningkat sesuai dengan peningkatan
dosis, namun biasanya segera normal.
Hasil harus dipantau setiap bulan selama 3
bulan, kemudian pada bulan ke 6, 12, 18 dan
24.

ursodeoxycholic acid.
Dosis 8-10 mg/kg per hari terutama pada
pasien dengan obesitas.
melarutkan 20-305 batu empedu
radiolusen dan lebih cepat dibandingkan
chenodeoxycholic acid.
Efek samping juga tidak didapatkan
Selama terapi permukaan batu dapat
mengalami kalsifikasi, namun tidak
berbahaya.

Terapi Supportif
Diet rendah lemak
Analgesik
Antibiotik selama serangan akut
infeksi

Laporan kasus
Identitas Penderita
Nama
: Ny. Siti Winarsih

Umur
: 46 tahun

Jenis Kelamin
: Perempuan

Pekerjaan
: Guru

Status Perkawinan
: Kawin

Alamat
: Gembong 2 No.92A

Agama/Suku
: Islam/Jawa

Tanggal MRS
: 22-05-2015

Ruang
: Shofa 4/E1

DRM
: 621410

Anamnesis
Keluhan Utama
Demam mengigil
Riwayat Penyakit Sekarang
Demam mengigil sejak hari jumat, demam
naik turun, memberat pada malam hari,
pusing (+), nyeri ulu hati (-), nyeri perut
kanan (-), mual (-), muntah (-), nyeri telinga
(-), nyeri telan (-), batuk (-). Diminumi obat
penurun panas turun sebentar lalu naik lagi.
BAB konsistensi normal, warna kuning. BAK
warna kuning, seperti teh (-).

Riwayat Obstetri
Menstruasi terganggu setalah penggunaan KB suntik 3
bulan dihentikan, sejak kemarin ngeflek, nyeri (-).

Pasien mempunyai dua anak.


Riwayat Penyakit Dahulu

DM sejak 3 tahun yll, OAD teratur

HT (-)

Varises gaster sudah ligase sejak 1 tahun yll

Penyumbatan empedu sejak 6 bulan

Riwayat Penyakit Keluarga

DM (-)

HT (-)
Riwayat Sosial
Senang makan gorengan.

Pemeriksaan Fisik
26/05/2015
KU
: Lemah
Kesadaran
: CM 4-5-6
VS
: TD 120/80 mmHg HR 84x/m RR 20x/m t : 37,3C
BB 39 kg TB 155 cm
K/L
: a+/i+/c-/dPembesaran KGB leher (-)
Thorax
:
Cor I : IC tampak
P : IC teraba, tak kuat angkat
P : batas jantung (dbn)
A : S1 S2 tunggal, m (-), g (-)
Ekxtremitas HKM, CRT <2, edem (-)
Tes Profokasi
Murphy sign (-)

Pemeriksaan Laboratorium

22/05/2015

Darah Lengkap

Hb
9.0

Leukosit 21.850

Trombosit 183.000

Hematokrit 27.4

Kimia Klinik

GDA Stik 239

BUN 12

Creatinin Serum 0.4

Bilirubin Direct

3.83

Bilirubin Total 4.35


SGOT 47
SGPT 33
Albumin
2.4
K/Na/Cl
Kalium 3.5
Natrium
141
Chlorida
103
Imuno-serologi
S. Typhi O
Negatif
S. Typhi H
Negatif
S. Paratyphi A-H
Negatif
S. Paratyphi B-H
Negatif
24/05/2015

Urin Lengkap
Bj
pH
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilin
Bilirubin
Sedimen Ery
Leko
Cylind
Epithel
Bact
Cryst
Lain-lain Negatif

1.010
7.0
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
1mg/dL (1+)
1mg/dL (1+)
0-1
0-1
Negatif
1-2
Negatif
Negatif

Kimia Klinik

Total Protein

Albumin

Globulin

6.3
2.7
3.6

Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax

Foto thorax AP :
Cor : kesan normal
Pulmo : perselubungan puncak kiri,
kedua sinis phrenicus costalis tajam.

Kesimpulan : proses radang


puncak paru kiri.

USG Abdomen

USG Abdomen Atas Bawah :


Hepar : Besar normal, intensitas echoparencym normal
homogeny, sudut tajam, tepi regular, vena porta normal &
hepatica normal, pelebaran IHBD/EHBD, cyst (-), nodul (-)
GB : Contracted dinding menebal batu berdiameter 1,2 cm. CBD
melebar sampai setinggi batu di CBD distal diameter 2,1 cm.
Lien : Membesar, parenchym normal homogen, nodul (-)
Ren Dex/sin : kedua ginjal normal, echocortex normal, batas
sinus cortex jelas, PCS normal, batu (-), massa (-)
Buli-buli : Normal, batu (-), massa (-)
Uterus : Normal
Adnexa : masa solid batas tidak tegas tepi tidak rata ukuran
5,7x7,2 cm

Kesimpulan :
Icterus obstruksi karena batu di CBD
distal diameter 2,1 cm
Cholelithiasis diameter 1,2 +
cholecystitis kronis
Massa solid di parametrium kanan
ukuran 5,7 x 7,2 cm

Assesment
Cholelithiasis
Cholesistitis
Tumor parametrium dextra
DM Tipe 2
Planning
Diagnosis
MRCP
Tumor marker
Kultur darah & urin
Terapi
Diet DM 1900 kkal
Infus RL 21 tpm
Ceftriaxon 2 x 1 gram i.v
Paracetamol drip 3x1 gram i.v
Ranitidin 2x50 mg i.v
Insulin

PEMBAHASAN
Pada pasien ini, penulis
mendiagnosis penderita colelithiasis
dengan cholesistitis berdasarkan :

Anamnesis
Pasien mengalami demam naik-turun sejak hari Jumat disertai
dengan menggigil, nyeri epigastrium (-),pusing (+), nyeri perut (-),
mual (-), muntah (-), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), batuk (-),
diare (-), kemungkinan febris yang terjadi kurang dari 1 minggu
dan disertai menggigil salah satunya adalah kolesistitis.
Pasien tidak mengalami nyeri kolik perut kanan yang merupakan
tanda dari cholelitiasis karena kemungkinan yang terjadi
cholelithiasis asimptomatik
Pada pasien juga didapatkan faktor resiko terjadinya batu
empedu, yaitu jenis kelamin pasien (female), usia pasien 46 tahun
(fourty), pasien masih menstruasi dan mempunyai anak (fertile),
kegemaran pasien memakan makanan yang digoreng (fatty), dan
pekerjaan sebagai guru SMP serta ibu rumah tangga (force).

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan kepala didapatkan anemis dan icterus.
Anemia yang terjadi kemungkinan dikarena penyakit kronik
(DM, varises gaster), untuk ikterus kemungkinan jenis
obstruksi yang diakibatkan adanya batu pada empedu yang
menyumbat duktus koledokus sehingga getah empedu
tidak dapat masuk ke duodenum yang menyebabkan
bilirubin diserap ke dalam darah sehingga terjadi ikterus.
Murphy sign yang merupakan tanda patognomonis dari
kolesistitis tidak ditemukan pada pasien. Hal ini bisa
diakibatkan karena adanya riwayat DM selama 3 tahun
yang bisa menimbulkan neuropati diabetikum sehingga
nyeri yang terjadi akibat inflamasi serta iritasi serabut
syaraf tidak terasa.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis
yang menandakan adanya proses infeksi. Untuk lokasi
infeksi dari hasil anamnesis setelah berbagai organ lain
tidak ditemukan gejala yang mendukung infeksi,
kemungkinan berasal dari baru empedu (cholelithiasis)
yang mengiritasi kandung empedu sehingga menimbulkan
kolesistitis.
Pada pemeriksaan gula darah stick didapatkan hiperglikemi,
hal ini mendukung riwayat DM yang dimiliki pasien.
Pada pasien didapatkan kadar bilirubin direk dan total yang
meningkat, hal ini dikarenakan adanya penekanan duktus
koledokus oleh batu.

Radiologi
Pada USG abdomen didapatkan batu di CBD distal
diameter 2,1 cm yang menyebabkan icterus
obstruksi. Selain itu juga didapatkan batu pada
kandung empedu (Cholelithiasis) diameter 1,2 cm
dengan cholecystitis kronis. Hasil dari USG
mendukung penegakan diagnosis cholelithiasis
dan cholecystitis.
Pada USG abdomen bagian bawah didapatkan
massa solid di parametrium kanan ukuran 5,7 x
7,2 cm.

Rencana
Diagnosis
Pada pasien akan dilakukan MRCP (magnetic
resonance cholangiopancreatography), pemeriksaan
ini untuk melihat lokasi pasti obstruksi duktus bilier
yang terjadi, pemeriksaan ini juga digunakan untuk
persiapan apabila akan dilakukan tindakan operasi.
Karena pada USG abdomen ditemukan massa solid
parametrium kanan, makan diperlukan pemeriksaan
tumor marker untuk menentukan jenis massa
tersebut.

Terapi

Setelah dilakukan pemeriksaan MRCP dan


diketahui lokasi penyumbatan bisa
dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan
(cholesistektomi). Meskipun cholelithiasis yang
dialami pasien asimptomatik namun karena
terdapat DM, maka menjadi indikasi untuk
dilakukannya pembedahan.

kesimpulan
Pasien didagnosis kolilitiasis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis 5
hari yang lalu pasien datang dengan
keadaan demam mengigil tanpa disertai
nyeri perut kanan atas, dari gejala tersebut
menunjukan adanya proses infeksi, pasien
juga tidak mengeluh adanya nyeri yang
kolik serta berulang yang menjalar sampai
ke bahu belakang, hal tidak menutup
kemungkinan adanya batu pada kandung
empedu, pada pasien bisa terjadi
kolelithiasis asimptomatik.

Setelah digali lebih lanjut tidak


didapatkan mual (-), muntah (-),
nyeri telinga (-), nyeri telan (-), batuk
(-) maka bisa disingkirkan infeksiinfeksi lain, dan dengan didukung
adanya riwayat penyumbatan
empedu maka mengarah ke
cholisistitis.

Saat ini pasien mengeluh BAK seperti teh


kekuningan hal ini disebabkan karena
eksresi pigmen empedu oleh ginjal akan
membuat urin berwarna gelap, kadang
pasien merasa gatal gatal seluruh tubuh
dan mata menjadi kuning dari gejala
tersebut menunjukan bahwa terjadi
gangguan sistem hepatobilier dan dalam
tubuh terjadi penumpukan bilirubin

Pada pemeriksaan fisik didapatkan icterik


yang menunjukan adanya gangguan
sistem hepatobilier kemungkinan bisa
icterus obstruktif akibat dari batu empedu
yang diderita, obstruksi pengaliran getah
empedu ke dalam duodenum akan
menimbulkan gejala yang khas, yaitu
getah empedu yang tidak lagi dibawa ke
dalam duodenum akan diserap oleh darah
dan penyerapan empedu ini membuat kulit
dan membran mukosa berwarna kuning.

Dari pemeriksaan radiologis USG


didapatkan kolelitiasis dengan ukuran batu
1,2 cm dan didapatkan juga penebalan
dinding kandung empedu. Pada USG juga
ditmukan pelebaran CBD distal 2.1 cm hal
ini menunjukan adanya obstruksi dari CBD.
Untuk memastikan lokasi dari
penyumbatan saluran empedu perlu
dilakukan pemeriksaan MRCP (Magnetic
resonance cholangiopancreatography).

Penatalaksanaan pada pasien


kolelitiasis pada pasien ini dapat
dilakukan dengan 2 cara, yaitu
konservatif (non bedah) yaitu diet
rendah lemak, obat-obat
antikolinergik-antispasmodik,
analgesik. antibiotik, tindakan
selanjunya adalah pembedahan
kolesistektomi

DAFTAR PUSTAKA

Kowalak & Jennifer P, 2011, Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta:EGC

Lasman, L.A, 2009 Penyakit Batu Empedu di dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Internal publishing, Jakarta Pusat.

Moore, K.L & A. F dalley, 2006, Clinically Oriented Anatomy, 5 Th Ed, Lippincott, Williams &
Wilkins Baltimore

Netter, F.H, 2003, Atlas of Human Anatomy, 3 rd Ed. Icon Learning Systems, Teterboro

Patel, RP, 2007, Lecture Notes Radiologi, Jakarta : Penerbit Erlangga.

Silbernagl, Stefan., & Florian, 2006, Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi, Jakarta:EGC.

Sjamsuhidajat, R., 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidahat-De Jong, Ed. 3. Jakarta:EGC.

Sylvia, A.P. Lorraine, M.W. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Edisi 6
volume 2. EGC. Jakarta