Sepsis severa y Shock sptico

en el Departamento de
Emergencias
Dr Edgardo Menndez
Presidente de la Sociedad Argentina de
Emergencias
emenendez@argentina.com
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Sepsis severa
Mortalidad

20-50 %
458.000 casos/ao en USA,(61% en el DE)
Incremento anual del 1,5%
Identificacin, evaluacin y tratamiento
inicial en el DE

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Sepsis
Definicin

por American College Chest

Physicians y SCCM .1992 :
Infeccin documentada o sospecha de
infeccin acompaada de evidencia de
SIRS, con uno o ms de los siguientes:

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 Fiebre

(mayor de 38,3C)
Hipotermia (<36C)
FC >90/min
Taquipnea (FR>20/min o PaCO2<32).
Bcos >1200/mn o < 4000/mn
ms del 10% de formas inmaduras.

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Sepsis severa
Sepsis
Injuria

con uno ms disfuncin de rganos:

Pulmonar aguda

IRA
Alteraciones

en la coagulacin
Trombocitopenia.
Estado mental alterado
Falla heptica
Falla cardaca
Hipoperfusun con ac. Lctica.
Hipotensin
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Shock Sptico
Presencia

de sepsis con hipotensin

que no responde a la terapia con fluidos
(20-40ml/kg de cristaloides), requiriendo
inotrpicos .

TAS<90mmHg,MAP<65mmHg 40 mmHg de TAS habitual

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Caso Clnico
Paciente

de 72 aos de edad ingresa al DE ,

con Fiebre de 38,5C de 72 hs de evolucin,
con FC: 110/min, TA: 80-60 mmHg,
FR : 28/min, sat : 90%
lab : Bcos :18000/mm. con Neutrofila,
Lctico: 4 mmol/l.
Rx de Torax : infiltrado basal derecho
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Surviving Sepsis Campaign

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Surviving Sepsis Campaign phases

Barcelona Declaration (September, 2002)
Phase I
Guidelines for the tratment of severe sepsis and
septic shock (2004)
Phase II
Implementation of the guidelines into clinical
practice: sepsis bundles (2005)
Phase III
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System for grading the quality of evidence and strength of recommendations

for the Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines revision:
proposal based on GRADE approach
Quality

Definition

High (A)

Further research is very unlikely to change our confidence in the

estimate of effect.

Moderate (B)

Further research is likely to have an important impact on our

confidence in the estimate of effect and may change the estimate.

Low (C)

Further research is very likely to have an important impact on our

confidence in the estimate of effect and is likely to change the
estimate.

Very low (D)

Any estimate of effect is very uncertain.

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STRONG: : the recommendation applies to most of patients

under most of circumstances (we recommend)
WEAK: the need to consider more carefully individual patients
circumstances, preferences, and values (we suggest )

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Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)

Se

recomienda iniciar inmediatamente

la resucitacin en pacientes con hipotensin
lctico en sangre mayor igual de 4 mmol/L.
(en el DE) Grado 1C

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www.reeme.arizona
.edu Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

60
50
40

ST
EGDT

49.2

46.5
p=0.009
30.5

56.9
p=0.03
44.3

p=0.01
33.3

30
20
10
0

Hospital mortality

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28 day mortality

60 day mortality

Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)

CVP: 8-12 mmHg
MAP: 65 mmHg
SVcO2 70% ou SVO2 65%
Diuresis 0.5 ml/Kg/h
(Grado 1C)

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Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)

Se

sugiere que si no fueron alcanzados los

objetivos de resucitacin con la terapia con
fludos(ScvO2>70% SVO2 >65%),
debemos transfundir al pciente para obtener
un Hto mayor o igual a 30%, y/ iniciar
infusin con Dobutamina hasta un mximo
de 20 gamma/Kg/min .
(Grado 2C)
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Diagnstico
Se recomienda obtener cultivos
antes de iniciar el tratamiento con ATB.
Obtener 2 mas Hemocultivos
Cultivos (si estan indicados) :
Urocultvo,LCR,Heridas,secreciones
respiratorias,etc.
(Grado 1C)

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Diagnstico
Se

recomienda realizar estudios de

diagnstico por imgenes para
confirmar la fuente de infeccin.
(Grado 1C)

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Antibioticos
Se

recomineda iniciar con ATB ev lo ms

temprano posible, dentro de la primera hora
de reconocer al Shock sptico.
(Grado 1C).
Adecuados cultivos deben obtenerse previo
al iniciar el tratamiento con ATB.

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Antibioticos
Se

recomienda que la terapia emprica inicial

incluya una ms drogas efectivas contra
todos los patgenos posibles(bacterias y/o
hongos) y adems una adecuada penetracin
y concentracin en la posible fuente de la
sepsis.
Grado1C
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Antibioticos
Reevaluar

diariamente al regimen
de ATB, para optimizar su eficacia,
prevenir la resistencia, evitar la toxicidad
y disminuir los costos. Grado 1C
Duracin de terapia ATB de 7 a 10 das
Grado 1C
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Antibioticos
Considerar

combinacin de ATB en sospecha

de infeccin con pseudomonas y en
pacientes neutropnicos y
una duracin de 3-5 das. Grado 2D
Si se determina que el Sndrome clnico
no fue originado por una causa infecciosa
suspender los ATB.Grado 1D
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Identificacin y control de la fuente

Se

recomienda la identificacin y
control de la fuente de infeccin
dentro de las primeras 6 hs. Grado 1C
Control de foco luego de la resucitacin
inicial
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Terapia con fludos

Cristaloides y coloides pueden ser usados
y no hay evidencia en favor de ninguno
Grado 1B
Se recomiendan Fludos en la resucitacin
inicial con el objetivo de CVP: 8
(12 mmHg en pacientes en ARM).
Grado 1C
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Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210
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Vasopresores
Se

recomienda mantener una TAM

mayor igual de 65 mmHg Grado 1C
Noradrenalina Dopamina pueden ser
administradas como vasopresores de primera
eleccin (administrarlas por va central
cuando este disponible). Grado 1C
Se suguiere el uso de Adrenalina como
ltima alternativa ante la pobre respuesta a la
Noradrenalina y Dopamina Grado 2b
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Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan

para proteccin renal.Grado 1A
Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 1531

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Corticoides
Se

sugiere indicar Hidrocortisona ev

unicamente en los pacientes con Shock sptico
despues de haber confirmado que su TA tiene pobre
respuesta a la terapia con fludos y con vasopresores.
Grado 2C
Hidrocortisona debe ser menor de 300 mg/da
Grado 1A
No usar corticoides en pacientes septicos sin Shock.
Grado 1D
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PROWESS

24 g / Kg / h for 96h
absolute risk reduction = 6.1% and relative risk = 19.4%
NNT: 16-54 / hospital mortality: 29.4% x 34.6%

ENHANCE
open label study (n = 2.375) = PROWESS
early administration: <24h = 22.9% and >24h= 27.4%

ADDRESS
low risk of death (n = 2613) = Apache-II < 25 or < 2OD
higher rate of serious bleeding
no benefit

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CACTIVATED PROTEIN C
Considerar

rhAPC en pacientes con sepsis y disfuncin

de rganos, con alto riesgo de muerte (APACHE II
mayor o igual 25 o MOF) y
sin
contraindicaciones.
Grado 2 B
Pacientes con sepsis y bajo riesgo de muerte (APACHE
II menor o igual de 20 o con 1 falla
de rgano)
no debe recibir rhAPC.
Grado 1 A
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ARM

Plateau pressure < 30 cmH2O

Grado 1B
Volume Tidal (6ml/Kg )
Gado 1C

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II Simposio Internacional de Medicina de Emergencias

21 y 22 de MAYO de 2009
Buenos Aires, Argentina

Informes e Inscripcin
Acatena Meeting Planners
Tel: 4792-6420
Tel/Fax: 4794-4648
Email: acatena@acatena.com.ar
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