ARTERIAL
CONSIDERACIONES GENERALES
Se define hipertensin arterial (HTA) como la elevacin persistente
de la presin sangunea, sistlica y/o diastlica.
Elevaciones de la PA por encima de 115/75 mmHg se relacionan con
mayor mortalidad por enfermedad cardiaca, cerebral y otras causas
vasculares.
Clnicamente HTA debera ser definida como el nivel de PA en la
que la instauracin de terapia reduce la morbilidad y mortalidad
relacionada a PA.
Criterios recomendados para considerar HTA: Promedio de PA al
despertar de >= 135/85 mmHg y en el sueo >= 120/75 mmHg.
Estos valores aproximan una PA clnica promedio de 140/90 mmHg.
EPIDEMIOLOGA
En pases industrializados la prevalencia es alrededor del 25%.
En USA 28.7 % son hipertensos: 72% lo saben: Slo 61% reciben Tx y slo
35% estn controlados.
En Lima el 27% de la poblacin es hipertensa.
Se incrementa con la edad (65.4 % en > 60 a) y es mas frecuente en negros.
Protagoniza complicaciones renales, cardiovasculares y cerebrovasculares.
Mayor tasa mortalidad: Stroke y ECC: 50 60 %.
Incidencia de IRCT y falla cardiaca en incremento.
En >50 aos, PA sistlica es mayor predictor de complicaciones que PAD.
CLASIFICACIN
PRIMARIA O ESENCIAL: 90 - 95 %
SECUNDARIA: 5 - 10 %
- Renal: enfermedad renal crnica, enfermedad renovascular.
- Endocrina: adrenal, tiroides y paratiroides.
- Apnea del sueo.
- Coartacin de aorta.
- Aldosteronismo primario.
- Feocromocitoma.
- Drogas: Corticoides, AINES, ACO, etc.
- Embarazo.
SISTLICA:
Aumento del gasto cardiaco: regurgitacin, fstula A-V, tirotoxicosis, etc.
DIASTOLICA
Aterosclerosis con rigidez artica, hipertrofia ventricular izquierda, etc.
HTA PRIMARIA
INTRODUCCIN
Se inicia entre los 25 y 55 aos. Ocurre en 10 - 15% de adultos blancos y 20 30% de adultos negros.
CONDICIONANTES
Factores genticos: monognicos y polignicos.
Factores ambientales: Estrs, sedentarismo, hacinamiento, etc.
Factores alimentarios: Obesidad, sal, grasas.
Iones: Na, K, Ca, Mg, H, Cl.
ATPasa Na/K, SN simptico, Catecolaminas, Insulina.
Disbalance en la relacin GMPc / AMPc.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Prostaglandinas, endotelinas, sistema kalicrena kinina.
Factores indirectos:
- Actividad nerviosa autnoma, central y perifrica.
- Reserva corporal de sodio y agua: Volumen intravascular.
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
- Hormonas locales: prostaglandinas, cininas, factor natriurtico atrial, etc.
- Endotelio: regulacin de vasoconstriccin y vasodilatacin arterial.
SODIO
INGESTA
INGESTA
RENAL
SUPRARRENAL
RENAL
SUPRARRENAL
EXCRESION
RETENSION
EXCRESION
RETENSION
MODULADOR
TAN
MODULADOR
HTA
NO MODULADOR
ESTRES
EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA
TC y FC
GC
CORAZON
VASOS
HTA
TONO
RVP
3. SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Su rol en la gnesis de la HTA no est claro.
60% de hipertensos tienen niveles normales de renina, 30%
niveles bajos y slo 10% tienen niveles altos. Clasificacin:
Renina baja (volumen-dependiente)
Renina elevada (aumento de la RVP)
Renina normal (ambos factores)
El SRAA participa en la regulacin del balance H-E y RVP.
Aumento TA retroalimentacin negativa yuxtaglomerular
disminucin de la liberacin de renina y viceversa.
TA, LEC, Na
SIMPATICA
SRAA
RION
HIGADO
PULMON
RENINA
ANGIOTENSINOGENO
ECA
ANGIOTENSINA I
ANGIOTENSINA II
RECEPTORES MULTIORGANICOS
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
4. MECANISMOS VASCULARES
El radio y la distensibilidad de arterias son determinantes en
la presin arterial.
Mayor resistencia al flujo a menor radio .
Los arterioesclerticos tienen mayor presin sistlica y
amplias presiones diferenciales como consecuencia de la
disminucin de la distensibilidad de la pared.
5. INSULINA
Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia:
Hiperinsulinemia aumenta la reabsorcin de sodio
aumenta el volumen sanguneo HTA.
Hiperinsulinemia con normoglicemia aumenta actividad
del SN Simptico HTA.
Hiperinsulinemia, alterando los valores de cidos grasos
libres, modifica la actividad de sodio-potasio ATPasa
aumento del tono vascular perifrico HTA.
6. ENDOTELINAS
Endotelio, clave en la vasodilatacin
Endotelinas I, II y III.
Potentes vasoconstrictores. Agonistas endgenos de los canales
de calcio en el msculo liso vascular Aumentan la RVP.
Oxido ntrico (ON). Potente vasodilatador e involucra
virtualmente todos los tejidos. Su reduccin vasoconstriccin.
El ON activa una guanilato ciclasa citoplsmica aumento de
la concentracin intracelular de GMP activa protenas
quinasas fosforilacin de protenas relajacin muscular
vasodilatacin.
Renal
: Isquemia glomerular por hipoperfusin
glomeruloesclerosis isquemia y atrofia tubular.
HTA SECUNDARIA
CONSIDERACIONES GENERALES
Aproximadamente 5 10 % de HTA tienen causa especfica.
HTA a temprana edad: < 20 aos.
HTA aparecida encima de los 50 aos.
Los previamente controlados que luego se hacen refractarios.
HCl, examen fsico, exmenes complementarios.
S
E
A
N T
O H
I
A
C
L
A
T E
S
D
E
F AS
I
N
C
I
A N
M L
C
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas y de laboratorio se relacionan muy
bien con el compromiso de los rganos blanco:
Corazn
Cerebro
Riones
Ojos
Arterias perifricas
Dependen de la severidad de la HTA:
HTA esencial leve a moderada: suele ser asintomtica.
HTA acelerada: encefalopata hipertensiva (somnolencia,
confusin, disturbio visual, nausea y vmito).
SNTOMAS
La HTA es frecuentemente asintomtica.
Cefalalgia: frontal u occipital, matutinas.
Tinnitus, acfenos, escotomas.
Mareos, palpitaciones.
Fatiga, astenia.
Disnea de esfuerzo, angina, arritmias, ICC.
SIGNOS
PA elevada, tomada en ambos miembros y en intervalos de
tiempo diferentes.
Ojos: adelgazamiento de vasos retinianos dando apariencia de
hilos de plata o de cobre, exudados algodonosos, papiledema,
hemorragia en llama.
Corazn: Hipertrofia del VI, insuficiencia Ao, S4 presistlico
de galope por la disminucin del compliance del VI.
Pulsos: Disminucin o prdida de los pulsos perifricos por
aterosclerosis.
SEMIOLOGA
Aumento de la TA: Sistlica y/o diastlica.
Deformidades vasculares en miembros.
Pulso: Forma, amplitud y dureza.
Choque de la punta desplazado.
R2 aumentado en foco artico.
SS de eyeccin en foco artico.
Fondo de ojo: Adelgazamiento arterial, hemorragias y exudados.
CRISIS HIPERTENSIVA
URGENCIA
HIPERTENSIVA
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
Crisis hipertensiva en la que la PA debe ser disminuida dentro
de algunas horas:
- HTA severa asintomtica: >220/125 mmHg (sist. y/o diast.).
- Edema de papila.
- Complicacin progresiva de rgano blanco previamente
afectado.
- HTA severa prequirrgica.
Reduccin parcial y gradual es el objetivo.
Medicacin parenteral no es necesaria.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Crisis hipertensiva que requiere reduccin significativa de la PA
dentro de 1 hora.
Aunque la PA suele ser muy alta (PD >130mmHg), la correlacin
entre el nivel de PA y dao a rgano blanco es pobre.
Es el dao a rgano blanco la determinante de la EMG-HTA:
- Encefalopata hipertensiva: cefalea, irritabilidad, confusin.
- Nefropata hipertensiva: hematuria, proteinuria, azoemia.
- Hemorragia cerebral, diseccin Ao, preeclampsia, edema
pulmonar, angina inestable, IMA.
HIPERTENSION MALIGNA
G
A
I
D
T
S
O
IC
CUADRO CLNICO
La HTA es frecuentemente asintomtica.
Cefalalgia: frontal u occipital, matutinas.
Tinnitus, acfenos.
Mareos, palpitaciones.
Fatiga, astenia.
Disnea de esfuerzo, angina, arritmias, ICC.
EXAMEN CLNICO
Aumento de la TA: Sistlica y/o diastlica.
Deformidades vasculares en miembros.
Pulso: Forma, amplitud y dureza.
Choque de la punta desplazado.
R2 aumentado en foco artico.
SS de eyeccin en foco artico.
Fondo de ojo: Cruces A/V, hemorragias y exudados.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Epidemiologa: Frecuencia, Hbitat, ocupacin, etc.
Antecedentes: Personales
medicamentos, hbitos, etc.
familiares,
consumo
de
Normal
TA SISTOLICA
mmHg
TA DISTOLICA
mmHg
< 120
< 80
Prehipertensin
120 a 139
80 a 89
Hipertensin Estado 1
140 a 159
90 a 99
>= 160
>= 100
Hipertensin Estado 2
EXAMENES AUXILIARES
EKG: HVI, cambios en los patrones de las ondas T-ST.
Ecocardiograma:
cmaras, etc.
Esclerosis,
acinesias,
crecimiento
de
R
T
I
M
A
T
A
O
T
N
E
4. En >= 18 aos con ERC y PAS >= 140 mmHg y PAD >= 90
mmHg, iniciar Tx farmacolgico para reducir la PAS hasta
una meta de < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg. Grado E.
5. En >= 18 aos con DM y PAS >= 140 mmHg y PAD >= 90
mmHg, iniciar Tx farmacolgico para reducir la PAS hasta
una meta de < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg. Grado E.
6. En la poblacin hipertensa, excepto raza negra, incluyendo
DM, el Tx inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida, un
bloqueador de canales del calcio (BCC), un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un
bloqueador del receptor de angiotensina (BRA). Grado B.
Inicio de terapia
farmacolgica
Cifra meta de PA
Grado de
recomendacin*
>= 60 aos
PA >= 150/90
PA < 150/90
Grado A
< 60 aos
PAD >= 90
PAD < 90
Grado A (30-59 a)
Grado E (18-29 a)
< 60 aos
Grado E
PA >= 140/90
PA < 140/90
Grado E
>= 18 aos + DM
PA >= 140/90
PA < 140/90
Grado E
Droga antihipertensiva
inicial
Grado de
recomendacin*
Poblacin general,
excepto raza negra,
incluyendo diabticos
Grado B
Poblacin general de
raza negra, incluyendo
diabticos
Grado B
Grado C si tiene DM
Grado B
Descripcin
Inicie con 1 droga (tiazida, BCC, IECA, BRA); si no se alcanza la meta con
la droga inicial, aumente la dosis hasta el mximo o hasta alcanzar la meta.
Si la meta no se alcanza, agregue una 2da droga de clase distinta (tiazida,
BCC, IECA, BRA) y aumente la dosis hasta alcanzar la meta.
Si la meta no se alcanza con 2 drogas, agregue una 3ra de la lista y titule la
dosis, evitando combinar IECA con BRA.
Inicie con 1 droga y agregue una 2da antes de alcanzar la dosis mxima de
la primera; luego titule ambas dosis hasta alcanzar la meta.
Si la meta no se alcanza con 2 drogas, seleccione una 3ra distinta (tiazida,
BCC, IECA o BRA), evitando la combinacin de BRA con IECA. Titular la
dosis de la 3ra droga hasta alcanzar la meta.
Recomendacin
Rango aproximado en
reduccin de PAS
5 - 20 mmHg/10 k de
reduccin de peso.
8 - 14 mmHg
Reduccin de sodio en la
dieta.
2 - 8 mmHg
Actividad fsica
constante.
Aerbicos regulares:
Caminar 30 min/da la
mayor parte de la sem.
4 - 9 mmHg
No ms de 3 oz wisky, 10
oz vino o 24 oz cerveza.
(1 oz = 30 ml etanol).
2 - 4 mmHg
Clasificac.
HTA
TAS
(mmHg)
Normal
< 120
Pre - HTA
TAD
(mmHg)
Modific.
estilo de
vida
< 80
120-139 o 80 - 89
Drogoterapia inicial
antihipertensiva
Sin aprem.
indicacin
Con aprem.
indicacin
Alentar
Si
No indicar
drogas
Droga para
indicacin
apremiante
Id. Ant. +
drogas anti
HTA.
Idem
anterior.
HTA
Estado 1
140-159 o 90 - 99
Si
Tiazidas,
IECA, BRA,
BCC, BB.
Combinacin?
HTA
Estado 2
>= 160
Si
Combinacin
de anti HTA
o >= 100
DIURETICOS ANTIHIPERTENSIVOS
DROGA
DOSIS INICIAL
DOSIS META
DOSIS / DIA
Hidroclorotiazida
12.5 o 25 mg
25 100 mg
1-2
Furosemida
20 mg
40 320 mg
23
Torsemide
2.5 mg
5 10 mg
12.5 o 25 mg
12.5 100 mg
25 / 25 mg
25/25 50/50 mg
Espironolactona
Hidroclorotiazida
+
Espironolactona
DOSIS INICIAL
DOSIS META
DOSIS / DA
Atenolol
25 - 50 mg
100 mg
Metoprolol
50 mg
100 200 mg
12
Carvedilol
6.25 mg
12.5 100 mg
Labetalol
100 mg
200 1200 mg
Bisoprolol
5 mg
2.5 10 mg
INHIBIDORES DE LA ECA
DROGA
DOSIS INICIAL
DOSIS META
DOSIS / DA
Captopril
50 mg
150 - 200 mg
Enalapril
5 mg
20 mg
12
Lisinopril
10 mg
40 mg
Quinapril
10 mg
10 80 mg
1-2
DOSIS INICIAL
DOSIS META
DOSIS / DA
Eprosartan
400
600 - 800
1- 2
Candesartn
4 mg
12 32 mg
Irbesartn
75 mg
300 mg
Losartn
50 mg
100 mg
12
Valsartn
40 - 80 mg
160 320 mg
DOSIS INICIAL
DOSIS META
DOSIS / DA
Diltiazem retard
120 - 180 mg
360 mg
Nitrendipino
10 mg
20 mg
1-2
Amlodipino
2.5 mg
10 mg
Nifedipino retard
30 mg
120 mg
Verapamil
180 mg
180 480 mg
12
HTA 1 ( 140-159
o 90-99). Tiazidas,
IECA, ARA, BB, BCC.
No alcanza goal
Optimizar dosis e interconsultar al especialista en HTA
MUCHAS GRACIAS
B I B LI O G R AF A