CASO CLINICO

Presentado por: Albaro Flores

DATOS DE FILIACION:
O Nombre
O
O
O
O
O
O

: M.H.V.N
Edad
: 81 aos
sexo
: Femenino
Lugar de nacimiento
:Candarave
Estado Civil
: Viudo
Servicio
: Medicina
Fecha de ingreso
: 17/01/2015

HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD
O TE: +/- 4 das
O FI: Insidioso
O Curso de la Enfermedad: Progresivo
O Signos y Sintomas Principales:
O Disnea
O Tos
O Hiporexia
O Oliguria

RELATO CRONOLOGICO
O Familiar refiere que desde hace 10 aos aproximadamente

presenta episodios de tos no productiva, que al inicio

remitan espontneamente y que hace varios meses (no
refiere cantidad exacta) no ha cesado.
O No se tiene datos precisos del ltimo episodio por lo que se
obtienen datos de la historia clnica de emergencia donde se
indica que familiares del paciente refieren que inicia cuadro
actual desde hace cuatro das presentando tos exigente, con
expectoracin blanquecina, a la que se agrega disnea a
moderados esfuerzos que progresa a reposo y ortopnea.
Concomitantemente oliguria e hiporexia, se agregan al
cuadro sensacin de alza trmica no cuantificada. Por lo que
es llevado al C.S. Leoncio Prado y luego referido al Servicio
de Medicina del Hospital Hiplito Unanue de Tacna.
O A la ampliacin de historia clnica familiares refieren que
paciente vive solo desde hace 4 meses, y que en sus visitas
espordicas solo notaron disnea a medianos esfuerzos.

Antecedentes
O Osteoartrosis: Dx hace 6 meses

Tratamiento Con diclofenaco y

dexametasona.
O Niega Dm, Niega HTA, Niega Asma
O Antecedentes familiares
O Padre y Madre fallecidos hace 75 aos
en accidente.
O Hermano (1) aparentemente sano
O Hijos (8): Aparentemente sanos
O Esposa: fallecida hace 8 aos por IAM

EXAMEN FISICO DE
INGRESO:
O P.A.: 110/60 mmHg

F.C.: 104 X'

SATO2: 94% (fio2: 0.21)

F.R.: 22 X'

T: 36.6C

O
O Paciente en mal estado general, mal estado de nutricin, mal

estado de hidratacin, piel tibia al tacto, lesiones costrosas en

rostro y trax, conjuntivas palpebrales rosadas, mucosas orales
secas. Trax y pulmonares: murmullo vesicular pasa disminuido
en bases de ambos campos pulmonares y se auscultan
crepitantes bilaterales. Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos
hipofonticos taquicrdicos, no soplos. Abdomen: blando,
depresible, no doloroso, ruidos hidroareos presentes. Genitourinario: sondaje vesical permeable, diuresis de 350 cc, orina
amarilla clara. Neurolgico: despierto, alerta, conversacin
letrgica con palabras sencillas, pupilas isocricas, foto-reactivas,
sin presencia de signos de focalizacin y menngeos.

DIAGNOSTICOS EN
EMERGENCIA
O Sindrome parenquimatoso pulmonar:
O Neumonia pulmonar
O D/C NM pulmonar complicado

O Insuficiencia respiratoria oxigenatoria

complicada por 1
O HPB
O ERC III x 3
O Anemia crnica leve
O Osteoartritis
O Varices en MIs

UCI
17/01/15
O Paciente luego de 6 hrs de observacin en el

Ambiente Shock trauma de emergencia es

trasladado a la Unida de cuidados intensivos,
previa interconsulta.
Ingresa con los sgtes diagnosticos :
O Shock sptico de foco pulmonar
O Sindrome de disfuncin multiorgnica
O -injuria pulmonar Aguda Severa
O Disfuncin hematologica
O TAB: Acidosis Metablica
O Hipokalemia

UCI
17/01/15
O Paciente es Intubado y conectado a

Ventilador mecanico. (SIMV)

O Es colocado CVC sin complicaciones.
O Se incia ATB con :
O Ceftazidima
O Ciprofloxacino
O Vancomicina

21//01/15
O Paciente con los problemas

planteados conectado a VM con

infusin de norepinefrina,
clnicamente estable.
O PA: 98/60, FC: 80x, Sat 96 %
O AMEG

25/01/15
O Paciente con infeccion pulmonar,

conectados a VM (SIMV)
O Sedado MEG BEH MEN , no edemas, CV:
Ruidos cardiacos ritmicos, Pulmones:
crepitos bibasales a predoinio de HTI,
Abdomen: Blando Depresible HA Presentes
O Neurologico: bajo sedoanalgesia
O Se programa toracocentesis, que se
realiza 26/01/15, se solicita (ADA y
Citolgico)

27/02/15
O Se inicia destete de VM , se retira

sedoanalgesia.
O Paciente es mantenido 11 das con
ventilacin mecnica

31/01/15
O Paciente con las IDX
O Sepsis de foco pulmonar
O Injuria Pulmonar Aguda
O D/C NM Pulmonar
O Despierto, MEG MEN REH, sin edemas,

Neurologico Moviliza 4 Extremidades,

Ventilacin espontanea, Crepitantes
bilaterales, CV: RC regulares No Soplos
O Paciente es extubado y se solicita su pase
al servicio de medicina.

Hospitalizacin en
medicina
01/02/15

MEDICINA
01/02/15
O Paciente ingresa al servicio de

medicina a las 23:30 horas , referido

de UCI , en Camilla, Acompaado de
personal de enfermeria.
O Paciente poco colaborador al
examen e interrogatorio, no cuenta
con familiares.

Examen Fisico de Ingreso a

Medicina
O mEG , MEN, MEH, piel tibia al tacto,

lesiones cotrosas en cara y torax, CP

Rosadas, MO secas Typ: MV pasa
disminuido en bases de ACP,
crepitantes bilaterales, CV: RCR
Hipofoneticos, no soplos, ABD: B/D
no doloroso RHA (+) GU : Uso de
sonda vesical permeable, Diuresis
350 cc de orina amarillo claro.
Neurologico: despierto sin Signos
Meningeos Ni focalizacin.

Funciones Biologicas
O Apetito Aumentado
O Sed: Aumentada
O Orina: Sin Alteraciones
O Deposiciones : 1 vez al da
O Sueo : alterado por disnea

EVOLUCIONES

Evolucion: 02/02/15
O paciente actualmente dormido , presenta

episodios de tos con movilizacion de secreciones,

no dolor abdominal , no disnea, no ortopnea.
O Al examen: MEG, MEN, MEH mucosas orales
humedas, piel tibia al tacto con lesiones costrosa
puntiforme en cara, TyP: subcrepitos en ambas
bases, CV, RC ritmicos no soplos. Abdomen:
globuloso B/D no dolorabilidad RHA (+) GU PPL(-)
PRU(-). Neurologico , despierto , pupilas iscoricar,
normoreactivas, no signos de focalizacion ni
meningeos.
O Plan : TAC Torax sin y con S/C

05/02/15
O Paciente que esta realizando picos

febriles 38.8 C y 38.3 C, se

encuentra ms taquipneico, ha
recibido 6 das de antibioticoterapia
con Ceftazidima, Ciprofloxacino,
vancomicina, por lo que se indica
rotar ATB: Imipenem 500 mg c/6
horas, previa toma de hemocultivo.

07/02/15
Paciente en su 8vo dia de
hospitalizacion con los siguientes
problemas:
O Sepsis de foco pulmonar: NIH
O D/C NM Pulmonar
O Demencia Senil
O Artrosis
O ITU Intrahospitalaria

13/02/15
Paciente varn de 69 aos de edad en su 4 Dh,
con las impresiones Dx:
O Sepsis Foco pulmonar: NIH
O
Foco urinario: ITU IntraHospitalaria
O Atelectasia masiva total HTI secundario a masa
pulmonar
O D/C NM Pulomar
O D/C TBC pulmonar
O HBP IV
O Artrosis
O Demencia Senil

O Paciente en decubito dorsal activo,

realiza diuresis, no diaforesis.

O Al examen Fisico: MEG, MEH, REN,
mucosas orales humedas Ty P:
crepitos diseminados en todo HTI,
MV disminuido en 1/3 inferior de ACP
O Resto sin particularidades.

17/02/15
O Paciente presenta hipereosinofilia (3104

28% )
O D/C RAM
O D/C origen neoplsico
O Sepsis de foco pulmonar y urinario
O Paciente despierto, desorientado en
espacio y tiempo.

01/03/15
Paciente en su 29 dia de hospitalizacion en
medicina, con los sgtes problemas
Sepsis de foco pulmonar. NIH
Foco Urinario: D/C ITU Intrahospitalaria
ITU por candida
SD parenquimal Pulmonar: atelectasia VS
proceso Neoformativo
SD Hipereosinofilia en remision
Celulitis en antebrazo inquierdo
Ulcera por presin grado I

03/02/15
O Paciente hemodinamicamente

estable, niega molestas , presenta al

examen tos seca, poco colaborador
al examen realiza diruresis o realiza
deposiciones.
O Al examen: TyP: MV pasa en ACP, se
auscultan crpitos 2/3 inferiores de
HTI, MV disminuido en 1/3 inferior de
HTI.
O Se inician trmites para
transferencia a un hospital de mayor
complejidad,.

06/03/15
O Oficina de SIS da pase a paciente para su

transferencia a Hospital Honorio Delgado

de Arequipa.
O Se habla con familiares de paciente,
quienes indican despues de la informacion
sobre el estado del paciente, su evolucion
torpida y posibles complicaciones durante
el viaje no autorizan tranferencia a
mencionado Hospital, a pesar de que se les
explica la necesidad de la transferencia
para fines diagnosticos y terapeuticos.

INTERCONSULTAS

Cardiologa: 11/02/15
O Taquicardia sinusal secundaria

(neumopatia)
O Sugerencias: Observacin.

Psiquiatria
O Dx: transtorno psicorgnico
O Sugerencias,
O risperidona,
O Haloperidol, midazolam

(Condicionales a exitacion
psicomotriz)

EXAMENES AUXILIARES

Examen completo de orina

(13.02.15):
Color: amarillo
Aspecto: turbio
Densidad: 1015
pH:5 Leu: +100 x cpo
Hem: 2 3 x cpo
Cel. epiteliales: Regular cantidad
Grmenes: 1+

Examen completo de orina (02.03.15):

Color: amarillo
Aspecto: turbio
Densidad: 1015
pH:6
Leu: 10-15 x cpo
Hem: 68 x cpo
Cel. epiteliales: Regular cantidad.
Grmenes: no hay

Sedimento Urinario: (05.03.15):

Leucocitos: 8 10 x CPO
Hemates: 6 8 x CPO
Cels. Epiteliales en escasa cantidad
cilindros granulosos: 3 4 x CPO
cilindros hialinos 0 1 x CPO.

Cultivos y exmenes de secreciones

O Cultivo de Punta de tubo

endotraqueal (20.01.15): Negativo

O Cultivo de Punta de catter
vesical (28.01.15): Negativo
O Hemocultivo (09.02.15): Negativo
O Cultivo de Aspirado bronquial
(16.02.15): Staphylococcus aureus
sensible a vancominicina.

Citolgico de Aspirado bronquial (30.01.15):

Clulas epiteliales en moderada cantidad con
componente inflamatorio agudo y crnico
moderado. Negativo para clulas neoplsicas.

O Citolgico de Aspirado bronquial

(11.02.15): Clulas epiteliales en moderada

cantidad con componente inflamatorio agudo
y crnico moderado. Negativo para clulas
neoplsicas.

Citolgico de Esputo (11.02.15): Clulas

descamativas, algunas del tracto respiratorio con
metaplasia escamosa. Negativo para clulas
neoplsicas.

BRONCOSCOPA:
O Trquea:

cilndrica, centra, mucosa

congestiva, friable, leve sangrado al
mnimo roce con broncoscopio.

O Arbol bronquial: derecho con mucosa

congestiva, friable, a predominio de lbulo

superior, con secrecin mucopurulenta en
escaza cantidad. No masas. No se hace
cepillado por peligro de sangrado al estar
con la mucosa friable.

TORACOCENTESIS:
- Lquido Pleural (16.02.15): Material
proteinaceo con linfocitos y clulas
mesoteliales reactivas ocasionales.
Negativo para clulas neoplsicas.
- Adenosin deaminasa (11.02.15):
31.84 U/L
(VN: 0 35 U/L)
- Hematocrito en lquido pleural
(11.02.15): 5% 0%
VN

1-20%
>20%

CA, TEP, trauma

Hemotrax

TAC DE TRAX
(04 02 15)
O Hallazgos

que sugieren foco de

consolidacin en lbulo superior de
pulmn izquierdo, sin embargo, no se
descarta probable proceso de neoproliferacin bronquio-alveolar, por lo
que se sugiere correlacionar con
estudios previos, clnica y analtica del
paciente, y/o control evolutivo.
O Derrame pleural bilateral a predominio
derecho.

Tratamiento
antibitico
UCI

O Ceftazidima

17/01/15 30/01/15
O Ciprofloxacino 17/01/15 - 30/01/15
O Vancomicina 17/01/15 - 30/01/15

MEDICINA
O Imipenem
O Amikacina:
O Vancomicina
O Ceftazidima:

05/02/15
10/02/15
18/02/15
25/02/15

- 18/02/15
- 18/02/15
-

INDICACIONES
O Dieta lquida amplia a tolerancia.
O Dextrosa 5% 1000 ml solucin acuosa ms NaCl 20% 20 ml

ms KCl 20% 10 ml ms Vi-syneral 01 ampolla.

O Ceftazidima 1 g: 01 ampolla EV cada 08 horas
O Vancomicina 1g: 01 ampolla EV cada 24 horas
O Omeprazol 40 mg: 01 ampolla ms 100 ml de NaCl 0.9% EV
cada 24 horas
O Metoclopramida 10 mg: ampolla EV cada 08 horas
O Heparina sdica 5000 UI SC cada 12 horas.
O N-acetil cistena 300 mg: ampolla EV cada 08 horas
O Nebulizacin con Fenoterol 05 gotas + 5 ml de suero fisiolgico
cada 08 horas
O Fisioterapia respiratoria post nebulizacin
O Bromuro de ipatropio 2 puff cada 08 horas con aerocmara

O Metamizol 1g: 01 ampolla EV

Condicional a temperatura > 38.5C

O Bajar temperatura por medios fsicos
O Cambio de posicin cada 02 horas
O Posicin semisentada
O Colchn antiescaras
O Control de funciones vitales cada 06
horas
O Balance hdrico estricto.

IMGENES
RADIOGRAFICAS

O 17/01/2015

17/01/2015

28/01/2015

 27/02/2015

 05/03/2015

09/03/2015

IMPRESIN DIAGNSTICA ACTUAL:

O Sepsis

foco pulmonar: NIH

O Sindrome parenquimal pulmonar:
Absceso pulmonar vs Proceso
Neoproliferativo
O Sndrome Hiper-eosinoflico en
remisin
O Celulitis en antebrazo izquierdo en
resolucin
O lcera de presin II Grado