PANCREATITE

AGUDA
CLNICA MDICA II

Amanda Ribeiro
Andressa Mattos
Claiton Perazzoli
Danilo Pinto
Vincius Rosa

CASO CLNICO

ID: D. S. S., 41 anos, branca, do lar, natural e residente em RG,

sem filhos, solteira, evanglica.
QP: vmitos, inchao e dor abdominal h 16 dias.
HMA: Paciente refere inchao abdominal h 16 dias, 2 dias aps
iniciou com episdios de vmitos acompanhados de dor abdominal
difusa. Os vmitos ocorreram ao levantar pela manh, sendo o 1
episdio com restos alimentares, seguidos de vmito de contedo
lquido claro com presena de espuma. A dor iniciou logo aps,
com intensidade 10/10, sem irradiao, atenuada pelo decbito
ventral, sem fatores aliviantes ou desencadeantes. Nesse mesmo
dia (23/03), procurou o SPA HU-FURG, onde foi internada. Durante
a internao houve cerca de 7 episdios de febre, em dias e
horrios alternados, outros episdios de dor abdominal em menor
intensidade, sem vmitos e outras alteraes do TGI. Atualmente,
est assintomtica, em dieta leve/sem gorduras, sem medicaes.

CASO CLNICO
HPMA: No h.
AP: Nega tabagismo, no faz uso de
lcool ou outras drogas. Nega uso de
medicamentos contnuos. Nega HAS,
DM, dislipidemia, hepatites, doenas
sexualmente transmissveis.
AF: Me com histrico de litase biliar,
DM e HAS, faleceu com ca de pncreas.
Pai com esclerose mltipla; 2 irms

EXAME FSICO
BEG, LOC, MUC, ANICTRICA
PA: 120/80mmHg FC: 76 bpm FR: 18 mpm
AC: BNF, 2T, RR, sem sopros
AR: MV + e bem distribudo, sem RA
Abd: RHA +, sem dor palpao, no palpo
visceromegalias.

ETIOLOGIA, PATOGENIA
E FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA
Principais fatores etiolgicos da pancreatite aguda.

Definidos :
Colelitase
Etilismo
Hipertrigliiceridemia
Ps-CPRE
Drogas
Autoimune
Hereditria
Trauma
Infeces
Hiercalcemia
Ps-Operatrio

Controversos:
Disfuno
do esfncter
de Oddi
Pancreas
divisum

COLELITASE
a causa mais comum de pancreatite
aguda. De 3 a 7% dos pacientes com litase
biliar desenvolvem quadro de pancreatite
aguda.
Este risco pouco maior em pacientes do
sexo masculino e nos casos de clculos
pequenos, menores que 5mm.

COLELITASE
A frequncia de pancreatite aguda
inversamente proporcional ao tamanho dos
clculos biliares e tanto a persistncia de
clculos no ducto biliar ou na ampolas esto
associados doena mais grave.
Um clculo biliar impactado pode permitir o
refluxo da bile para o ducto pancretico ou
ocluir o orifcio do ducto.

LCOOL
Diversos mecanismos podem contribuir para
a ocorrncia de pancreatite alcolica:
1. O espasmo anormal do esfincter de Oddi
na presena de secreo pancretica
estimulada
2. A obstruo dos pequenos ductos por
tampes proteicos .
3. Os efeitos txicos diretos dos subprodutos
do metabolismo do lcool.
4. O lcool tambm pode alterar a
quantidades de proteases potencialmente

HIPERTRIGLICERIDEMIA
Responde por 2% dos casos. Deve ser
suspeitada quando o nvel srico encontra-se
acima de 1000mg/dl. Como ocorre rpida
queda do nvel srico ainda nos primeiros dias
de evoluo;
A dosagem de triglicerdeos deve ser
solicitada para os pacientes com quadro
clnico compatvel com pancreatite aguda que
no apresentem outra causa bvia.

PS-CPRE
A pancreatite aguda a complicao mais
comum da CPRE, ocorrendo em 10-20 % dos
pacientes submetidos ao exame. Como
frequente a elevao assintomtica da
amilase aps a CPRE, s deve ser
considerado como caso de pancreatite na
presena de dor abdominal tpica e elevao
de, pelo menos, trs vezes dos nveis sricos
de amilase ou lipase.

CPRE
Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada, ou
CPRE, uma tcnica usada para estudar os ductos da
vescula biliar, pncreas e fgado.
Utiliza simultaneamente aEndoscopia Digestivae a
imagem fluoroscpica para diagnosticar e tratar
doenas associadas ao sistema biliopancretico.

DROGAS
Reao de
Hipersensibilidade

Metablito txico

5-ASA/Sulfasalazina

cido Valproico

Azatioprina

DDI

6-mercaptopurina

Hipergliceridemia

Metronidazol

Tiazidicos

Tetraciclina

Tamoxifeno

Pentamidina

ARV
Didanosina,
pentamidina

PATOGENIA
Um fato bem estabelecido na
patognese da PA a existncia de um
deflagrador - a exposio a um fator
causal - o qual desencadeia uma srie
de eventos que culminam com a
inflamao do pncreas.

FISIOPATOLOGIA
Ativao do tripsinognio em tripsina.
Autodigesto do parnquima.
Absoro das enzimas ativadas para a
circulao sistmica e consequente
toxicidade sistmica.

QUADRO CLNICO

DOR ABDOMINAL
Desconforto leve ou, mais comumente, dor
intensa, constante e de natureza lancinante.
Localiza-se mais comumente no epigstrio,
com irradiao para a regio dorsal.
Piora em decbito dorsal, alivia em posio
de prece maometana.
Acompanha-se de nuseas, vmitos e
distenso abdominal* .

EXAME FSICO
Paciente angustiado, inquieto e ansioso.
Febre de baixo grau, taquicardia e hipertenso
(razoavelmente comuns).
Choque devido a:
1. hipovolemia pela exsudao de sangue para o
espao retroperitoneal e queimadura peritoneal;
2. Maior liberao de cininas: vasodilatao e
aumento da permeabilidade vascular;
3. Efeitos sistmicos das enzimas proteolticas e
lipolticas.

Ictercia raramente ocorre, mas quando

devido ao edema da cabea do pncreas.

EXAME FSICO
Podem ocorrer ndulos subcutneos
eritematosos.
10 a 20% achados pulmonares:
estertores nas bases, derrame pleural
(mais frequente no lado esquerdo).
Achados raros
que indicam
presena de
pancreatite
necrosante
grave.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
Qualquer dor aguda intensa no abdome ou nas
costas
O diagnstico de pancreatite aguda exige dois dos
seguintes achados:
Dor abdominal tpica
Elevao de 3x ou + de amilase e/ou lipase
Achados confirmatrios no exame de imagem em
corte transversal

DADOS
LABORATORIAIS

AMILASE E LIPASE
Elevao de 3x acima da normalidade em nveis
sricos de amilase e lipase, excluindo:
1. presena de perfurao,
2. Isquemia;
3. infarto do intestino.
OBS: No se correlaciona gravidade elevao dos
nveis de amilase e lipase.
. Depois de 3 a 7 dias, os valores totais de
amilase podem se normalizar.
. Isoamilase e lipase pancreticas (elevao por 7
a 14 dias).

 Pacientes com
acidose (pH<= 7,32)
podem apresentar
elevaes esprias da
amilase.
Em um estudo, 12
de 33 pacientes com
acidose possuam
hiperamilasemia,
porm apenas 1
apresentava lipase
aumentada.
Diferenciar da
cetoacidose diabtica.

OUTROS DADOS
LABORATORIAIS
Leucocitose (15.000 a 20.000).
Hemoconcentrao (Ht> 44%) e/ou azotemia
(U> 22 mg/dl) se correlacionam com doena
mais grave.
Hiperglicemia.
Hipocalcemia em 25% dos pacientes.
Valores sricos de AST, fosfatase alcalina e
bilirrubina esto transitoriamente elevados,
podendo apontar para doena da vescula biliar.

OUTROS DADOS
LABORATORIAIS
DHL acentuadamente elevada (>500
U/dL) sugere um prognstico sombrio.
Hipertrigliceridemia em 5 a 10% e
nesses os valores de amilase esto,
com frequncia, dissimuladamente
normais.

TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
Pode confirmar a impresso clnica de
pancreatite aguda mesmo com aumento de
menos de 3x de amilase e lipase.
til para indicar gravidade e risco de
morbimortalidade e complicaes.
A TC obtida nos primeiros dias, entretanto,
pode subestimar a extenso da leso. O que
foi avaliado inicialmente como pancreatite
intersticial, pode evoluir para necrose
pancretica visualizada 3 a 5 dias depois.

ULTRASSONOGRAFIA
Pode proporcionar informaes sobre
edema, inflamao, calcificao,
pseudocistos e leses expansivas.

til para avaliar etiologia por clculos

biliares.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Vscera perfurada, especialmente lcera pptica
Colecistite aguda e clica biliar
Obstruo intestinal aguda
Ocluso vascular mesentrica
Clica renal
Infarto do miocrdio
Aneurisma dissecante da aorta
Distrbios do tecido conectivo com vasculite
Pneumonia
Cetoacidose diabtica

AVALIAO DE
GRAVIDADE E
NDICES

AVALIAO INICIAL DE
GRAVIDADE
Utilidade: Triagem e manejo apropriado do paciente.
Mtodos:
1. ndice de Gravidade da Pancreatite Aguda Cabeceira
do Paciente (BISAP)
2. Critrios de Ranson
3. APACHE II.
4. ndice de Balthazar
.OBS: Ranson ou BISAP 3 ou Balthazar 6 ou APACHE
II 8 predizem gravidade na evoluo do quadro e
aumento da mortalidade.

NDICE DE GRAVIDADE
PELA TC (BALTHAZAR)

CASO CLNICO EVOLUO 25/03

COMPLICAES

NECROSE PANCRETICA
INFECTADA
Pancreatite aguda com mais de 30% de necrose
sofre infeco em 40% dos casos. Mortalidade de
30-50%.
Geralmente ocorre aps 10 dias do incio da
pancreatite.
Paciente pode apresentar uma piora clnica aps
um perodo de melhora: febre, leucocitose ou
sinais de sepse.
Diagnstico
1. TC apresentando gs no pncreas ou tecido
peripancretico (nem sempre presente).

Sinal da Bolha de
Sabo:
Presena de gs no
pncreas e tecido
peripancretico.

NECROSE PANCRETICA
INFECTADA
Germes mais comuns: E. coli ; Klebsiella sp. ; S.
aureus ; Candida sp e anaerbios.
Mecanismo: Translocao por quebra da integridade
da barreira intestinal.
Tratamento:
1. Desbridamento cirrgico (necrosectomia);
2. Desbridamento endoscpico nas necroses
circunscritas;
3. Drenagem com cateter radiolgico em pacientes
demasiadamente enfermos para o procedimento
cirrgico.

PSEUDOCISTOS DE
PNCREAS
So colees lquidas intra ou peripancreticas ricas
em amilase e no infectadas. envolvida por uma
cpsula fibrosa e tecido de granulao.
Em 85% dos casos encontram-se no corpo ou cauda
do pncreas.
ATENO: colees lquidas com menos de 4
semanas de durao provavelmente no so
pseudocistos e regrediro espontaneamente!
Quando Suspeitar?
1. Dor epigstrica moderada;
2. Massa palpvel em epigstrio;
3. Novo aumento de amilase ou lipase ou nveis que

PSEUDOCISTOS DE
PNCREAS
Suas Complicaes:
1. Obstruo Gastroduodenal: compresso extrnseca,
provocando vmitos recorrentes.
2. Obstruo Biliar: causando ictercia obstrutiva.
3. Rotura aguda para a cavidade peritoneal: quadro
sbito de peritonite generalizada e instabilidade
hemodinmica.
4. Fstula pancretica gerando Ascite e Derrame
Pleural esquerda: puno revela lquido com amilase
>1000U/L e albumina>3 g/dL.
5. Infeco do Pseudocisto (Abscesso): Febre
persistente em paciente com melhora do quando clnico
geral. Tratamento com ATB e puno. Sem interveno a
mortalidade de 100%.

PSEUDOCISTOS DE
PNCREAS
5. Hemorragia e Pseudo-aneurisma:
.Complicao mais temvel. Ocorre em 10% das PA.
.Na maioria das vezes a artria esplnica ou
pancreatoduodenais que so corrodas provocando um
pseudo-aneurisma.
.Ao sangrar para o interior do pseudocisto transformandoo em um pseudocisto hemorrgico pode ocasionar:
. Hemorragia Digestiva Alta;
. Ascite Hemorrgica;
. Choque Hemorrgico.

PSEUDOCISTOS DE
PNCREAS
Acompanhamento:

Caso no haja nenhuma complicao deve-se

esperar completar 6 semanas de evoluo.
Entretanto, pseudoscistos com mais de 6 semanas
mas com pacientes pouco sintomticos, sem
evidncia de uso ativo de lcool e com exame de
imagem demonstrando pseudocisto em processo de
maturao a conduta deve ser expectante.
Indicaes para interveno:
1. Expanso do pseudocisto;
2. Presena de sintomas (Ex: vmitos e dor);
3. Presena de complicaes.

PSEUDOCISTOS DE
PNCREAS
Tratamento:
Drenagem cirrgica interna por:
1. Cistogastrostomia (drenar para o estmago);
2. Cistoduodenostomia;
3. Cistojejunostomia e Y-de-Roux;
4. Pancreatectomia distal (pseudocisto de cauda
do pncreas).
.Drenagem cirrgica externa em pseudocistos
complicados e com cpsula fibrosa no maturada.
OBS: alto ndice de fstulas cutneas.
.Puno guiada por TC ou US, tratamento

TRATAMENTO
PANCREATITE AGUDA

CASO CLNICO CONDUTA

Dieta:
NPO durante 5 dias seguido de dieta lquida incopleta por 3
dias, dieta lquida completa por mais 3 dias at liberao de
dieta sem gorduras
Exames laboratoriais
TC de abdome 2 dias aps a internao e antes da alta
hospitalar para avaliar complicaes

CASO CLNICO CONDUTA

Medicaes:
Internao:

Soluo fisiolgica 0,9% EV conforme orientao mdica

dipirona EV SN (a cada 6h se dor ou febre)
tramadol EV SN (a cada 6h se dor intensa)
metoclopramida EV SN (a cada 8h se nuseas ou vmitos)
omeprazol EV 12/12h
26/03
Antibiticoterapia por 11 dias: Cefepime 1g 3x/dia
eMetronidazol 500 mg 1x/dia
Eletrlitos: glucanato de Ca e Cloreto de K EV 1x/dia
09/04
Alta com com acompanhamento para cirrgica para tratar
coleltiase.

OBJETIVOS
Reverso do quadro;
Controle da insuficincia orgnica e
resposta inflamatria sistmica;
Tratamento da causa aps resoluo do
quadro.

MAIORIA, AUTOLIMITADA ,
medidas de suporte e regresso
espontnea.

Hidratao
Parenteral

NPO
Analgesia

OUTRAS MEDIDAS
Antiemticos
Bloqueador de bomba de prton*
Controle eletroltico
Antibiticos*

Os pacientes com PA grave avaliar uso de

cateter venoso perifrico, cateter venoso
central e sonda vesical.

HIDRATAO
1. Intensa, principalmente nas primeiras 24 horas,
aps esse periodo o benefcio parece ser menor;
2. 250-500 ml por hora de soluo cristalide
isotnica deve ser fornecida a todos os
pacientes;
3. Em pacientes com severa depleo, hipotenso
e taquicardia a reposio deve ser mais rpida e
vigorosa;
4. Atentar para doena cardiovascular, renal, ou
outros fatores de comorbidade relacionados
existir;

HIDRATAO
5. Reposio volmica deve ser feita com
cristalide sendo prefervel ringer lactato ao
soro fisiolgico;
6. Necessidades hdricas devem ser reavaliados
em intervalos freqentes dentro de 6 h de
admisso e nas prximas 24-48 h;
7. O objetivo de hidratao agressiva deve ser
para diminuir o hematcrito e uria, o que
indica administrao adequada de lquido, o
aumento dbito urinrio tambm uma boa
resposta hidratao.

NUTRIO
PA no-grave ;
NPO por 3 a 7 dias, aps realimentao;

Com ausncia de dor sem analgesia parenteral,

ausncia de vmitos , apresenta sons intestinais
iniciar nutrio pela boca.
Em PA leve, incio da alimentao com uma
dieta de baixo teor de gordura slida parece to
seguro como uma dieta de lquidos claros;

Pancreatite Grave
1. NPT ou enteral terceiro ou quarto dia
2. Reposio de enzimas pancreticas*
3. IBP

Indicaes:
Curso prolongado
Hipermetabolismo(sepse e SIRS)

Suporte
PARENTERAL
X ENTERAL
nutricional
Vantagens da
Enteral:

Bem tolerada
Menos efeitos
colaterais
Reduo de
Infeces
Menor custo

A enteral no est indicada em

pacientes com "leo paraltico".
Em metanlises a sonda nasogstrica e nasojejunal
equivalentes, apesar da vantagem terica da
nasojejunal.

ANALGESIA
A dor pode ser controlada pela

administrao de analgsicos,
principalmente, meperidina, que tem menos
interferncia nas funes do esfncter de
Oddi, quando comparada morfina;
Escapolamina promove relaxamento do
esfncter de Oddi, porm agrava taquicardia;
Analgsicos como dipirona, acetamifeno e
tramadol tambm so boas opes.

ANTIBITICOS
Early Antibiotic Treatment for Severe Acute Necrotizing
Pancreatitis
A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study
Ann Surg. 2007
May; 245(5): 674683.
Conclusions:
This study demonstrated no statistically
significant difference between the
treatment groups for pancreatic or
peripancreatic infection, mortality, or
requirement for surgical intervention, and
did not support early prophylactic
antimicrobial use in patients with severe
O uso rotineiro
de antibiticos
e antifngicos
acute necrotizing
pancreatitis
.

profilticos em pacientes com Pancreatite aguda

grave no recomendado.

Antibiticos devem ser usados em um paciente aparentemente

sptico, enquanto estiver sendo investigado, se concluir a
ausncia de infeco os Atbs devem ser descontinuados;
Indicaes de Antibitico Profiltico(indicaes hipotticas):
1. Pancreatite Aguda severa de instalao precoce;
2. Pancreatite necrtica maior que 50% deve-se fazer ATB
profilaxia, segundo alguns especialistas;

. Os antibiticos de escolha incluem Imipenem, metronidazol e

ciprofloxacina.
5 a 7 dias de ATB profilaxia nesses casos Ciprofloxacina +
metronidazol
Imipenem 500 mg 6/6 hs.

INDICAO DE CPRE NA
FASE AGUDA
Pacientes com pancreatite grave com
evidncias de obstruo biliar, colangite e
elevao de bilirrubinas >5mg/dl deve ser
feita a colangiografia endoscpica retrgrada
com papilotomia e remoo do clculo do
coldoco nas primeiras 24-72 hs .

PANCREATITE
RECORRENTE
25% dos paciente sofrem recidiva;
Recorrente sem causa bvia(lcool ou clculos):
drogas, Ca pancretico, disfuno do esfincter de
Oddi, fibrose cstica, hipertriglicidemia,
microlitase;
Em um estudo com 31 pacientes com diagnstico
inicial de PA aguda idioptica, 23 deles(66%) na
verdade apresentavam microlitase;

BIBLIOGRAFIA
Harrison Medicina Interna 18 edio

American College of Gastroenterology

Guideline:Management of Acute Pancreatitis 2013
PANCREATITE AGUDA: ATUALIZAO DE
CONCEITOS E CONDUTAS Medicina, Ribeiro
Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS
DIGESTIVAS 36: 266-282, abr./dez. 2003
Early Antibiotic Treatment for Severe Acute
Necrotizing Pancreatitis A Randomized, DoubleBlind, Placebo-Controlled Study Ann Surg. 2007
May; 245(5): 674683.
Medcurso 2013 Gastroenterologia Polgrafo 4.