Laporan Morning

Report UGD
Selasa 02 Juni 2015

Pukul 19.15
Identitas

Nama : Tn. Hariyanto

Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 32 Tahun
Alamat
: Busung
Status : PC

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri di jari
Riw. Penyakit skg : Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri
di jari jempol tangan kanan karena terjepit pintu, 1 jam SMRS.
Pasien sudah berobat ke puskesmas busung & diarahkan ke
RSAL. Demam (-), Pusing (-), Pingsan (-), Mual (-), Muntah (-).
Riw. Penyakit terdahulu : Riw. Hipertensi (-), Riw. DM (-),
Riw. Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal ada keluarga yang
memiliki riw HT, dan DM.
Riw. Alergi : Disangkal

 Pem. Fisik
Status General :
KU
: Tampak sakit sedang (VAS : 4)
Kesadaran (GCS)
: E-4, V-5, M-6 : 15 (Compos Mentis)
TD
: 110/70 mmHg
Suhu
: 36,5 C
HR
: 76 x/i
RR
: 18 x/i
Status Lokalis

Regio digiti 1 Manus Dextra

Look : tampak luka terbuka diameter 3,5 x 2 x 1,5 cm,
tampak tulang, oedem (+), darah (+).
Feel : teraba hangat (+), nyeri tekan (+)
Move : Gerak terbatas (+), nyeri saat digerakan (+)

Diagnosis
Vulnus Amputatum regio digiti 1 manus dextra

 Planning
Rontgen : Foto Manus Dextra

Penatalaksanaan

IVFD RL 10 tpm
Inj Ketorolac 2x1 Amp
Inj Ranitidin 3x1 Amp
Inj Ceftriaxon 2x1 Vial
Dijadwalkan CITO sesuai advice dr. Made Ari, Sp.OT

Pukul 20.00
Identitas

Nama : Tn. Supaat

Jenis Kelamin : Laki Laki
Umur : 50 Tahun
Alamat
: Suka Berenang
Status : PC

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri di jari
Riw. Penyakit skg : Pasien datang ke UGD dengan keluhan
nyeri di jari telunjuk kaki kanan karena terinjak spull sepatu
bola, sekitar pukul 17.30, pada saat pasien bermain bola kaki.
Demam (-), Pusing (-), Pingsan (-), Mual (-), Muntah (-).
Riw. Penyakit terdahulu : Riw. Hipertensi (-), Riw. DM (-),
Riw. Penyakit Keluarga : Pasien menyangkal ada keluarga
yang memiliki riw HT, dan DM.
Riw. Alergi : Disangkal

 Pem. Fisik
Status General :
KU
: Tampak sakit sedang (VAS : 4)
Kesadaran (GCS)
: E-4, V-5, M-6 : 15 (Compos Mentis)
TD
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36 C
HR
: 68 x/i
RR
: 20 x/i
Status Lokalis

Regio digiti 2 pedis dextra

Look : tampak luka terbuka diameter 4 x 3 cm, tampak
tulang, oedem (+), darah (+).
Feel : teraba hangat (+), nyeri tekan (+)
Move : Gerak (-).

Diagnosis
Open Fraktur Regio digiti 2 pedis dextra

 Penatalaksanaan

IVFD RL 10 tpm
Inj Ketorolac 2x1 Amp
Inj Ranitidin 3x1 Amp
Inj Ceftriaxon 2x1 Vial
Rawat ruang senoa kelas III